软组织肿瘤范文
时间：2023-10-12 10:25:03
软组织肿瘤篇1
【关键词】 骨与软组织肿瘤的手术治疗
同绝大多数实体肿瘤一样，骨与软组织肿瘤的治疗也是从外科手术开始的，而且至今仍然是其最主要的治疗方法。手术治疗从其切除范围来看，经历了由小到大再由大到小的过程。最初，鉴于治疗后局部复发率较高，手术切除的范围不断扩大，但最终的效果是生存率未见明显提高。于是，近30年来，不断总结经验，手术治疗已趋于保守，也就是在取得同样疗效而又无损机体功能的前提下，实行最佳的适度手术切除，再辅以其他治疗，以保证患者的生活质量。
一 病灶内切除术
病灶内切除术或称减积手术，是不完整的切除手术，无论大体或是微观都有肿瘤细胞残留。这是针对一些无法完全切除的肿瘤而采取的手术方法，主要目的是缓解症状，提高患者的生活质量，尽可能延长生命。如腹膜后和肢体的纤维瘤病、神经纤维瘤病以及腹膜后巨大的侵袭性脂肪肉瘤，可先行此类手术，缩小病灶，继而辅助放疗，可取得一定效果。
二 边缘切除术
边缘切除术也称局部切除，是指在肿瘤和周边正常组织界限所作的切除，可以通过大体或微观检查标本有无肿瘤残余。边缘切除术适用于良性肿瘤。对于恶性肿瘤，此种方法仅能切除假包膜以内的肿瘤组织，必然遗留一些“反应区”内的卫星转移灶和跳跃转移到正常组织内的转移灶，从而成为以后局部复发的“祸根”。因此，术后必须配合辅放疗或者化疗。
三 广泛切除术
广泛切除术是指在肿瘤没有侵犯的正常组织内进行，术前mri检查、术中大体及微观检查可见该组织没有组织反应或水肿。
适用于低度恶性软组织肉瘤，切除了包含“反应区”以外的部分正常组织，深度也达到深筋膜和肌肉筋膜，在冷冻切片上已经找不到残余的肿瘤组织。
四 根治切除术
根治切除术是较广泛的切除，操作在对肿瘤浸润产生解剖屏障作用的部位进行。与皮肤已有粘连的软组织肉瘤，不论是原发还是复发，要求距肿瘤基地外3cm做切口，连同复发者过去的切口瘢痕一同切除。皮下组织要再向外潜行分离4-5cm或更广泛，以便施行肌肉问切除术，包括受累肌肉群从其起止点整块切除。主要神经受挤压移位或粘连时，应仔细用神经剪刀把神经外膜连同肿瘤一并切除，这样可以保留神经纤维组织结构和生理功能。对主要血管要尽量予以保留。如无毗邻骨骼破坏，则仅行骨膜局部切除即可，否则需行骨段切除加修复术。然后用新配制的2mg氮芥(hn2)生理盐水溶液或1：2000的洗必泰、蒸馏水等浸泡创面4-5分钟，以消灭残留的肿瘤细胞。最后根据创面大小和保留皮肤多少选用直接缝合、游离植皮、松解切口缝合或转移皮片缝合、游离肌皮瓣(带血管蒂或血管吻合)、游离肌骨皮瓣吻合(带血管蒂或血管吻合)等方法覆盖创面。
五 肿瘤段截除术
肿瘤段截除术位于肢体近端的软组织肉瘤，可采取保留肢体大部切除肿瘤的方法。此法用于临床已久。首先是tikhor-linberg肩胛带切除术，适用于肿瘤累及肩胛骨、肱骨头及骨外端的情况，手术切除肩胛骨、肱骨上端及锁骨全部或外侧部分，保留上肢的血管和神经，不影响肘腕关节的功能。以后发展到用于下肢的摹仿手术-骨盆部分切除术。适用于髋关节周围的软组织肉瘤，切除部分盆骨及股骨上段，保留下肢的血管神经，不影响膝关节和踝关节活动，惟不能负重，需借助拐杖行动。近年来，随着人工材料和同种异体骨移植的发展，单纯应用肿瘤段截除术已逐渐减少，而代之以相应的修复治疗，在很大程度上保护了受累关节的功能。
六 截肢术
截肢术包括各种长骨中段截肢术及各关节解脱术。适用于肢体的巨大肿瘤并累及重要神经、血管，伴发溃疡、感染、出血而又无法控制；或因肿瘤毒性反应，剧烈疼痛危害患者生命安全；或因肿瘤引发毗邻病理性骨折，已失去活动能力；或因过去曾行远端截肢，现又有肿瘤复发及区域淋巴结转移，已无法用根治术或其他方法挽救时，方可考虑选用截肢术。
严格地讲，所有肿瘤都是可以切除的，然而切除可能导致患者的死亡。如果肿瘤的切除必将带来患者的死亡，则不应再行手术。用切除来治疗软组织肉瘤仍然是一个复杂的需要慎重考虑的选择过程。每个个体的肿瘤都有其特异性。有些生长很快，有些生长很慢，常常要几十年，尽管活检结果可能是高度恶性肿瘤。对于低度恶性肿瘤，由于很少发生转移，主要的问题是局部复发，因此，通过严密的计划和完全彻底的外科手术切除，治愈是可能的。对于许多低度恶性肿瘤来说，广泛地切除和小心谨慎地避免肿瘤污染和种植，甚至可以不用其他的辅助治疗而达到治愈的目的。
参 考 文 献
软组织肿瘤篇2
何种情况下不用活检
临床物理检查和影像学都支持确诊为良性肿瘤者不用活检。如脂肪瘤、神经鞘瘤等。这些肿瘤相对表浅、体积较小，宜行切除，如皮下脂肪瘤患者，物理检查和核磁能基本确定诊断，则可行切除手术，术后送病理，以进一步明确诊断（见图1）。
何种情况下不能活检
比较明确不能进行活检的肿瘤就是黑色素细胞瘤，因为可能刺激后出现恶变或转移（见图2）。对于该肿瘤直接扩大切除，术后病理证实如为恶性，应进一步放疗。
何种情况下需要活检
在物理检查和影像学检查完成后不能确定性质及高度疑诊为恶性肿瘤者。
活检的分类
病理活检的方式通常分为切除活检、穿刺活检、切开活检，不同部位不同性质的肿瘤应采取不同的活检方式。
切除活检
对于不能确定性质、体积又较小的肿瘤，可以直接切除活检，切除时以扩大切除术为宜，这样既能达到诊断的目的，同时又能达到治疗的目的。术后注意病理结果及肿瘤边缘切除是否彻底，有无残留。切除活检应当掌握严格的适应证，错误的切除活检可能会导致肿瘤扩散、恶性肿瘤未能扩大切除、切除范围不够等不良后果（见图3）。
切除活检的另一种适应证是肿瘤生长于人体关键部位，如不切除会对人体重要功能构成严重损害。如椎管内肿瘤，已有明显神经根压迫症状，如双下肢感觉运动障碍及二便失禁等。此时无论肿瘤为何种性质，均应及时切除及椎管减压。术中宜尽量彻底清除病灶，并将切除组织送病理活检，以明确诊断（见图4）。
穿刺活检
穿刺活检的优点是简单、快速，感染或血肿的危险小，是临床上常用的另一病理活检方法。穿刺活检的并发症包括针道感染、血管神经束损伤、血肿及针道污染。穿刺针道应在随后的肿瘤切除手术中一并切除。
穿刺活检适用于位置较深而解剖结构较复杂的肿瘤，以明确诊断。对于骨髓源性的肿瘤（如多发性骨髓瘤），骨髓穿刺活检更具有重要价值。临床上常用穿刺活检的方式是从髂骨或胸骨穿刺获取病理组织，证实肿瘤的病理组织、细胞分化的程度，为确诊提供依据。其他骨与软组织肿瘤多用骨活检穿刺针进行活检，当肿瘤病变较小、位置较深时，可在X线或CT的引导下进行穿刺。坚硬的骨病变需要能够切割骨组织的环钻，这样形成的骨窗为圆形，以最大限度地避免骨折。而细胞成分高的肿瘤、骨髓肿瘤、转移癌等应加用病灶抽吸的方法（见图5）。
切开活检
切开活检是临床上常用的另一种病理活检方式，主要用于肿瘤位置较深、体积较大、无法完整切除、或穿刺活检不易获取有价值的病理组织时。对于深在的巨大肿瘤，行肿瘤部分切除，送病理活检对明确肿瘤的良恶性质、细胞分化程度、以决定手术的方式有重要价值。如果已有广泛转移的肿瘤，需要病理证据，也可以切开活检。
对于部分囊性肿物，穿刺活检不易穿至肿物囊壁，而囊中的坏死液化组织诊断价值较小，可选用切开活检的方式。切开活检明确诊断后就尽快手术，手术时应将活检道与肿瘤作为整体一并切除（见图6）。
软组织肿瘤篇3
【关键词】颈阔肌肌皮瓣；口腔内缺损；修复
当前临床上在对口腔恶性肿瘤术后软组织缺损进行修复治疗时，有多种多样的方法，如远位带蒂皮瓣打碘仿包、血管化游离皮瓣以及植皮等，但是在运用上述修复方法时，需要考虑诸多因素，包括患者耐受程度、缺损部位的大小、手术创伤大小以及术后功能等，并且无法获得满意疗效[1]。因此，本文对口腔恶性肿瘤术后软组织缺损运用颈阔肌肌皮瓣修复的临床效果进行了探讨，如下报道。
1 资料和方法
1.1一般资料
选择2012年1月-2014年2月期间我院收治的口腔恶性肿瘤术后软组织缺损患者25例为研究对象，15例为男性、10例为女性，年龄42-75岁，平均年龄为（58.7±11.4）岁，其中5例为牙龈癌、5例为颊黏膜癌、1例为牙龈腺癌、10例为舌癌、4例为软腭癌。
1.2方法
所有患者均行颈阔肌肌皮瓣修复术，操作如下：术前，将口腔组织缺损部位作为基本依据，对蒂在上的颈阔肌肌皮瓣进行设计，从角前切迹开始直到后下方对肌皮瓣的中心长轴线进行设计，并且使该长轴线与颈阔肌肌束方向保持一致。与该中心长轴线平行的前方和后方分别对肌皮瓣的前后缘进行设计，前缘和后缘保持平行，宽度一致，并且向下延长直到所需长度。术中从锁骨区皮瓣尖端将肌皮瓣切开，同时将其后缘和前缘切开，在颈阔肌深层肌膜深面进行翻瓣，将皮瓣翻起直到颌骨下缘，对形成的肌皮瓣进行切取。需要注意的是，切取肌皮瓣的过程中，应该间断缝合颈阔肌和皮肤，避免皮肤和肌肉出现分离。同时，将经过转移隧道部分的皮肤切除，掌握好深度，直到真皮层，以创面渗血呈现出点状为宜，避免对真皮下毛细血管网造成损伤，使创面形成，形成4.0cm-6.0cm长度的一个皮下-肌蒂。完成肌皮瓣制备后，按照常规方法对患者进行原发灶扩大切除术和颈淋巴结清扫术，尽量扩大肌皮瓣所经隧道，避免压迫蒂部，从颌下从下颌骨内侧通过直到口内缺损区，所有口内皮瓣均在蒂部后面，并且远心端超前，同时对位缝合受区分层与皮瓣，颈部供区创面向周围方向将颈阔肌深面钝性分离后直接缝合拉拢。
2 结果
所有患者均顺利完成手术，随访10个月-24个月，皮瓣全部成活23例，占92%，皮瓣部分坏死2例，占8%，经清创换药后，肉芽组织正常生长且伤口痊愈，无1例患者出现全部皮瓣坏死或者皮瘘等并发症，肿瘤无复发，并且术后患者对口腔功能和形态均满意。
3 讨论
3.1颈阔肌肌皮瓣的适应证
颈阔肌具有表浅的位置，位于颈部皮下，具有丰富的血供，既宽阔又薄，与口腔颌面部的距离较近，这一区域皮肤的弹性、厚度以及色泽均较好。颈阔肌肌皮瓣适用于口底、颊部、咽侧壁、舌、软腭以及翼颌韧带区等口腔颌面部软组织缺损治疗，并且可以获得满意的修复效果，尤其是老年患者，因为颈部皮肤软组织肌肉松弛，将皮瓣切取后，有助于直接拉拢缝合供区[2]。在本次研究中，1例患者的皮瓣尖端出现坏死，区域面积为0.5cm×3.0cm，可能是颈阔肌血供不佳太薄所致，所以在手术的过程中，应该将患者的实际情况作为基本依据，对颈部过于瘦小、年老体弱的患者，应该选择其他修复方法。术中减张是确保皮瓣成活的一个关键环节，本组的25例患者中，1例患者的软腭、咽侧壁以及翼颌韧带区缺损达到5.5cm×7.0cm，手术缝合的过程中，存在一定的张力，拆除皮瓣边缘缝线时，有一个长度为3.0cm的伤口裂开，说明术中无张力缝合尤为重要，如果具有较大的缺损面积，不应该选择颈阔肌肌皮瓣修复，所以在颈阔肌肌皮瓣修复治疗中，掌握好适应证尤为重要[3]。有研究发现[4-5]，颈阔肌肌皮瓣具有广泛的用途，操作简单，具有较高的成活率。
3.2术中注意事项
虽然颈阔肌肌皮瓣修复口腔恶性肿瘤术后软组织缺损可以获得较好的效果，但是为了减少术后并发症和确保肌皮瓣存活，在手术的过程中，有以下几点需要注意：①皮瓣转位和从软组织隧道通过时，应该要避免过多的压迫和扭转蒂部；②同时考虑皮瓣切口设计与颈淋巴清扫切口设计，颈阔肌肌纤维的走行通常朝着后下方，所以在对肌皮瓣进行设计时，应该从角前切迹开始，朝着后下方对肌皮瓣进行设计，形成一个中心长轴线，并且使这一长轴线与颈阔肌肌束方向保持一致，这样能够避免损伤肌束，确保皮瓣血供；③肌皮瓣的面积应该比口腔缺损面积大，避免出现较大的缝合张力而对血运产生影响。同时，在确定皮瓣大小时，应该将患者的颈部皮肤弹性、张力以及遗留创面作为基本依据，选择合适的颈阔肌肌皮瓣区域，确保可以拉拢缝合[6]。
综上所述，临床上运用颈阔肌皮瓣对口腔恶性肿瘤术后软组织缺损进行修复治疗，具有操作简单、成活率高、修复效果好等诸多优点，是比较理想的一种方法。
【参考文献】
[1]李建虎，孙沫逸，张圃，程晓兵，杨耀武，雷德林，刘彦普. 颈阔肌肌皮瓣修复口腔恶性肿瘤术后软组织缺损[J]. 现代肿瘤医学，2007，11（2）：185-187.
[2]程晓兵，马秦，杨耀武，田磊，李云鹏，胡晓光，雷德林. 改良式颈阔肌肌皮瓣在口腔内软组织缺损修复中的应用探讨[J]. 口腔医学研究，2010，21（2）：253-255.
[3]邓涛. 颈阔肌肌皮瓣修复口腔恶性肿瘤术后软组织缺损临床应用[J]. 医药论坛杂志，2010，13（9）：128-129.
[4]卢新华，刘海涛，叶明华，夏刚，陈羿. 颈阔肌肌（皮）瓣在修复口腔颌面部肿瘤术后组织缺损及防治并发症中的应用[J]. 实用临床医学，2012，16（3）：74-76.
[5]童永青，戴杰，陈申国，施更生. 颈阔肌肌皮瓣修复口底组织缺损的临床研究[J]. 中华肿瘤防治杂志，2013，11（3）：859-
软组织肿瘤篇4
病历资料
患者,女,36岁。主诉:右小腿肿物2年余。病史:2年前发现右小腿后侧肿物。不红、不痛、不影响走路。近半年肿物迅速增大、并有疼痛、影响活动。查体:全身检查及实验室检查无异常。局部见右小腿偏后方有手拳大小肿物,有明显搏动感,可听到血管杂音。肿物按之坚韧、表面稍有不平、随动脉有波动。皮温正常、皮肤有大片褐色素沉着、右腓骨小头处压痛明显。
腺泡样软组织肉瘤,为少见软组织恶性肿瘤。本病例原发右小腿软组织,已发生右腓骨小头转移。
第1次拍右胫腓骨正侧位片:误诊为右腓骨小头巨细胞瘤。
再行右下肢动脉造影:再次误诊为右小腿恶性血管瘤。
腺泡样软组织肉瘤,为少见软组织恶性肿瘤。本病例原发右小腿软组织,已发生右腓骨小头转移。
第1次拍右胫腓骨正侧位片:误诊为右腓骨小头巨细胞瘤。
再行右下肢动脉造影:再次误诊为右小腿恶性血管瘤。
X线所见:①右小腿正侧位:右腓骨小头内见有境界不清溶骨性破坏,骨破坏区内无结构,腓骨小头骨皮质变薄、膨胀,并有破坏断裂,右小腿后外侧软组织肿胀、境界不清。X线诊断:右腓骨小头巨细胞瘤。②股动脉造影右小腿正侧位:右小腿后方软组织肿块内,血循环十分丰富,右动脉及其分支扩张、迂曲、进入软组织肿瘤内,并可见扩张、增粗的小腿深静脉及静脉早期显影,显示有动静脉瘘形成。腓骨小头区亦见丰富血管。X线诊断:右小腿恶性血管瘤(腓骨小头及软组织)。
手术所见:肿瘤侵犯腓骨上段和比目鱼肌及大部分腓肠肌。肿瘤由胫前、胫后动脉支配,并见扩张迂曲小腿深静脉,肿瘤内血管丰富。肿瘤切除后远端血供不佳。取腓骨小头送病理冰冻切片,报告恶性肿瘤。遂行右股下、膝上截肢。
病理所见:肿瘤大小为20cm×15cm×6cm,中等硬,向肌肉内浸润,有丰富血管,切面呈灰黄色,有出血和坏死区。镜下见肿瘤细胞集合成大小不等的巢状。PAS阳性,瘤细胞呈圆形,胞浆丰富,核圆形,有少量核分裂,核仁大而清晰。
讨论
腺泡样软组织肉瘤为少见软组织恶性肿瘤,来源不明。多见年轻女性,四肢深层肌肉为好发部位,亦可见于后腹膜、肠系膜、眼眶、膀胱、乳腺、外阴及肛周等。
肿瘤常起始于肌肉深部,开始为无痛性肿块,生长较缓慢,因而一般病程较长。预后比较好,10年生存率可达47%,但本肿瘤迟早要发生肺、脑、骨转移。而局部淋巴结转移少见,发生转移后仍可生存数年。
软组织肿瘤篇5
value of mri in the diagnosis of sacrum tumors
he dong ，wang li，lu jian ping，et al
department of radiology，chang hai hospital，the second military medical univertary，shang hai 200433
[abstract] objective to study the value of mri in the diagnosis of sacrum tumors.methods mri appearances of 56 cases of sacrum tumors were retrospectively analysed,including chordoma(n-7), giant cell tumor(n-2), neurogenic tumor(n-6)，metastasis(n-25), chondrosarcoma(n-1), synovio-
sarcoma(n-1), lymphomyeloma(n-1), teratoma(n-1),haemangioma (n-2), leucocythemia(n-3),lymphoma
(n-5) and myeloma(n-2).all cases were studied with x-ray plain films and mri,partly of them with ct and ect. results characteristic mri signs in all kinds of sacrum tumors: different ranges and location，mri signal intensity， sacrum destruction, sacral canal and sacral foramen defor-
mation, soft tissue mass, calcification and remaining bone crista, bone marrow infiltration．
conclusion mri is effective in the imaging diagnosis and has important guide significance in the treatment of sacrum tumors,with new methods of mri.
[key words] sacrum；tumor；magnetic resonance imaging；diagnotic imaging
骶骨位于脊柱末端，位置深在，其肿瘤种类繁多、影像表现复杂，加上与周围盆腔结构关系密切，临床症状常无特异性，在日常工作中诊断难度较大。mri有极高的软组织分辨率，并能多断面任意成像，相比x线、ct能清晰显示骶骨破坏、骶丛神经、骶管结构及周围软组织情况，在肿瘤术前诊断及指导治疗方面均发挥巨大优势。笔者搜集我院自2004年12月致2006年7月期间经手术、活检病理或随访证实、资料完整的骶骨肿瘤56例，分析报告如下。
材料与方法
1.临床资料
本组共收集56例，男41例，女15例。年龄14-75岁，平均46岁。其中脊索瘤7例，骨巨细胞瘤2例，神经源性肿瘤6例，转移瘤25例，软骨肉瘤1例，滑膜肉瘤1例，小圆细胞瘤1例，畸胎瘤1例，血管瘤2例，白血病3例，淋巴瘤5例，骨髓瘤2例。除体检时发现5例外，患者就诊时大多有长短、轻重不一的骶尾部疼痛病史，部分向臀部及下肢放射，可合并有臀部、下肢和会阴部麻木，括约肌功能改变。腹部可探及肿块4例，肛检发现骶前包块11例。
2.成像方法
患者均摄骶骨x线平片（正、侧位）及mri平扫加增强检查，部分行ct和ect扫描。mri采用siemens impact 1.0t及symphony和avanto 1.5t超导磁共振成像仪完成，腹部线圈体表线圈或脊柱相控阵线圈。每一例均行tse序列t1和t2wi矢状及横断扫描,部分加做冠状位扫描及梯度回波序列和脂肪抑制序列。t1wi tr500-800ms，te10-15ms；t2wi tr3000-4000ms，te110-120ms。层厚5-10mm，层间距0-3mm，矩阵256x256，fov200-400mm。均行mri（gd-dtpa0.1mmol/kg）增强扫描。
结 果
1.脊索瘤（7例） x线骶骨中心膨胀性或溶骨性破坏，以骶椎下部多见（5例）。肿瘤大小不一，部分边缘不规则钙化，瘤内有较多残存骨嵴和(或)钙化，侧位像骶椎前方有破坏。mri显示骶尾部肿块呈分叶状，与周围分界不清，向前推移直肠、子宫、膀胱等盆腔器官。t1wi为低信号，t2wi为高信号，stir显示病灶高信号更为清楚，未见坏死囊变，增强后均匀强化。4例侵犯髓腔。（如图1）
2.骨巨细胞瘤（2例） x线骶骨上部偏心性膨胀性破坏，骨皮质变薄，1例如“肥皂泡”样，边界清楚无硬化，内有残存骨嵴呈分隔状。mri显示病灶均以s1-2为中心，向前形成巨大软组织包块，t1wi为等低信号，t2wi为高信号，边缘呈线样低信号环圈。（如图2）
3.神经源性肿瘤（6例） 2例神经纤维瘤，4例神经鞘瘤。x线骶骨上部嚢样透亮区，呈膨胀性生长，边缘锐利，轻度硬化。5例见单侧骶孔扩大，侵及骶管内。周围软组织巨大以骶前为主，未见钙化。mrit1wi为低信号，t2wi为略高或高信号，骶孔扩大、变形甚至破坏。（如图3）
4.转移瘤（25例） 所占比例最大约为45％，其中肺癌12例，乳癌1例，肝癌3例，前列腺癌3例，肾癌1例，结肠癌1例，子宫内膜癌1例，原发灶不明3例。x线因原发病灶、破坏程度不同，而表现不一，伴有胸腰椎及髂骨多发破坏。溶骨性转移23例占绝大多数，骶骨呈嚢样骨质缺损区或虫蚀样破坏，边界不清，融合呈片，没有骨膨胀及骨膜反应，软组织肿块较少；mri上t1wi为低信号，t2wi为高信号，增强后呈明显不均匀强化，结肠癌1例呈多个环状强化。2例成骨性破坏均为前列腺癌转移，x线呈斑片状致密影；mrit1、t2wi均为低信号。
5.软骨肉瘤（1例） 骶骨破坏程度轻，轻度膨胀，突出致骶骨轮廓外，边界模糊，形成骶前巨大软组织肿块，内有点状、环状钙化，骶孔未见扩大。mri软组织信号不均，t1wi为等信号为主，t2wi为等高混杂信号，钙化为低信号。增强后肿瘤实质部分环形、不规则形强化。（如图4）
6.滑膜肉瘤（1例） x线骶骨破坏不显著，周围软组织内密度增高，边界不清，内有斑点样钙化。mri臀部形成巨大软组织肿块，t1wi为等信号，t2wi为等高混杂信号，肿块呈不均匀强化。直肠向右前移位，臀部肌肉间隙不清。
7.小圆细胞瘤（1例） 骶2-3呈溶骨性破坏，周围见板层状骨膜反应，无钙化。mri骶骨形态尚好，软组织肿块不明显，表现为骶2-3t1wi低、t2wi高信号，增强后呈斑片状强化。
8.畸胎瘤（1例） x线平片盆腔巨大软组织肿块，内有点样钙化，骶骨破坏不明显。静脉肾盂造影见膀胱受压移位。mri直肠和骶骨之间嚢实性肿块，壁光整。t1wi等低信号、t2wi等高信号，内有多发钙化影，直肠、膀胱受推移。
9.血管瘤（2例） 2例均无阳性体征，在体检或因腰突症而发现。x线表现骶骨骨质密度略减低，mri显示骶骨上小类圆形t1wi低，t2wi为等信号影，增强后有明显强化。
10.其他（10例） 白血病、淋巴瘤等血液系统疾病中轴骨呈广泛骨质稀疏，甚至嚢样骨质破坏。mri脊柱呈t1wi弥漫低信号，信号强度低于椎间盘；t2wi为弥漫高信号，stir上呈明显高信号。1例弥漫性b细胞淋巴瘤在骶尾骨前形成软组织肿块（如图5）。骨髓瘤骶骨呈膨胀性骨质破坏，边缘清楚，形成向前方生长的软组织肿块。mri为t1wi等低信号、t2wi略高信号，增强后不均匀强化。
讨 论
1.骶骨肿瘤一般特点
1.1骶骨发生与解剖 骶椎位于中轴骨末端，属于软骨内化骨，在发育过程中，骶骨椎体及附件成分骨化中心一般于5～6个月出现，3～6岁闭合。因此在骶骨部位各种干细胞及破骨细胞生长活跃，成为骨源性肿瘤的好发部位[1]。根据解剖特点将其分为骶骨、骶孔、骶管和骶旁软组织，骶管内有马尾及终丝，骶孔内有骶神经前后支通过，骶骨两侧有耳状面与髋骨相关节，下缘和尾骨形成关节，骶前有直肠、膀胱、子宫等盆腔脏器。
1.2发病率 骶骨肿瘤发病率不高，据文献报道，发生于骶骨的良性骨肿瘤占全身良性骨肿瘤的1.10％；发生于骶骨的恶性骨肿瘤占全身恶性骨肿瘤的3.92％，其中脊索瘤占50％[2]。骶骨作为脊柱的一部分，发育过程中包绕脊索，因此是脊索瘤及神经源性肿瘤的好发部位，分别为原发性肿瘤的第一及第三位[3]。骶骨还是长骨以外巨细胞瘤的好发部位，也是骶骨原发肿瘤的常见病变，占骶骨肿瘤的第二位。其他骨肉瘤、软骨肉瘤、滑膜肉瘤、动脉瘤样骨囊肿、血管瘤等偶有发生。继发性肿瘤中以转移瘤最为多见，白血病、淋巴瘤等血液系统疾病在骶骨可有继发改变，骶骨还可有起自淋巴结外的原发淋巴瘤。
1.3肿瘤起源 起自骶骨的肿瘤：脊索瘤、巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨肉瘤、软骨肉瘤、骨母细胞瘤及转移性肿瘤等；起自骶管的肿瘤：神经源性肿瘤（神经纤维瘤、神经鞘瘤、节神经母细胞瘤）；起自骶骨骨髓的肿瘤：白血病、淋巴瘤、骨髓瘤；起自骶骨邻近结构的有滑膜肉瘤、畸胎瘤、韧带样纤维瘤、纤维脂肪血管瘤等。
1.4临床表现 根据肿瘤发现早晚，生长部位、大小、生长方式，邻近脏器、血管及神经受压、受累程度，是否合并感染而不同。早期症状可不明显，逐渐表现为慢性骶尾部或腰腿痛、臀部放射痛，会阴与下肢感觉障碍，大小便习惯、性状改变等。67%-96%病人可通过肛门指诊触及骶前肿瘤[4]，可初步判断肿瘤部位、质地、活动度、与盆腔脏器的关系。
1.5发病年龄 转移瘤、软骨肉瘤、滑膜肉瘤常发生在中老年；脊索瘤多见于45岁以上，偶见于儿童[5]；骨巨细胞瘤、神经源性肿瘤多介于20-40岁年龄组；软骨母细胞瘤、骨肉瘤、尤文肉瘤好发于20岁左右青年；畸胎瘤发病年龄较小。
2.mri对骶骨肿瘤的诊断价值
2.1骶骨肿瘤的mri表现
2.1.1骶骨受累部位及破坏特点 脊索瘤多位于s3-5节段，呈中心溶骨性破坏，边界不清，t1wi低信号、t2wi呈高信号，stir呈明显高信号，如有不规则钙化和残存骨嵴信号可不均匀，增强后呈均匀强化。巨细胞瘤好发于骶骨上部s1-3水平，呈偏心多房膨胀或溶骨性骨质破坏，常跨越骶髂关节或椎间盘生长，t1wi等低信号，合并出血可为高信号，t2wi高低不均混杂信号，增强后可轻至明显强化。病灶周围是低信号的硬化环，病灶穿破骨皮质时t2wi上表现为高信号的瘤组织，破坏区内无钙化。mri对部分巨细胞瘤特别是合并动脉瘤样骨囊肿的骨巨细胞瘤，可出现特征性的液-液平面，t1wi液体上层相对于下层可呈低、中或高信号，t2wi通常均呈高信号[6]。神经源性更多见于骶骨上部，肿瘤无钙化，可有不同程度液化、坏死、囊变。t1wi低信号、t2wi均匀中等偏高信号，增强扫描肿瘤实质部分明显强化。转移瘤骨破坏形态不规则，与周围分界不清，伴有多发连续或跳跃性椎体、髂骨及周围肌肉浸润、破坏，无钙化。滑膜肉瘤以s3-5水平骶旁好发，表现为浸润性骶骨破坏，有时有相邻髂后上、下嵴破坏，这与其他原发肿瘤不一样[7]。肿瘤信号强度常不均匀，可有囊变、钙化、出血，增强后呈不均匀强化。骨母细胞瘤多发生在脊柱附件，可有低信号的细小钙化。血液系统疾病及骨髓瘤常多发。血管瘤为类圆形的t1wi低信号、t2wi高信号，增强后明显强化。
2.1.2骶管、骶孔 神经源性肿瘤的骨破坏常围绕神经孔，使单侧或双侧骶管或骶孔扩大、变形，恶性者可有破坏，为其特征性表现。脊索瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤和转移瘤可不同程度累及骶管和骶孔。淋巴瘤病灶范围较局限，一般不累及耳状面及骶管。
2.1.3骨髓信号 mri对骨髓信号改变敏感，当白血病或淋巴瘤浸润时，红骨髓失去造血功能，黄骨髓在向红骨髓逆转换时可有明显信号变化。t1wi呈均匀弥漫低信号，矢状位t2wi及脂肪抑制t2wi成像尤为清楚，呈偏高或明显高信号。
2.1.4 骶旁软组织 脊索瘤、巨细胞瘤、神经源性肿瘤均可有较大软组织肿块。骨肉瘤软组织中可有瘤骨及瘤软骨形成，并有斑片状钙化或骨化。转移瘤软组织肿块无或较小。软骨肉瘤因瘤内出现大片斑点样或无定形钙化，而使其信号高低不均。滑膜肉瘤软组织分叶明显。继发性淋巴瘤软组织肿块常不明显，原发性骨髓淋巴瘤（多为nhl）可在骶前或硬膜外形成软组织肿块[8]。
2.1.5 与盆腔结构关系 巨细胞瘤和神经鞘瘤相邻结构仅表现为推移。脊索瘤、滑膜肉瘤除推移邻近的盆腔内结构外，肿瘤常侵犯周围盆腔脏器及后方的肌群。
2.2与骶前间隙肿瘤鉴别 畸胎瘤为较常见的原发性骶前间隙肿瘤，多为良性，邻近椎体可无破坏，瘤内除有纤维、肌肉等软组织外，还可有脂肪、囊变或钙化区，故信号多样，常不均匀。肿块较大时骶骨可受侵犯。其他有上皮样囊肿，间叶组织肿瘤，韧带样纤维瘤、淋巴管瘤及子宫附件肿瘤等。
2.3判断肿瘤良恶性 良性肿瘤症状轻、生长缓慢，mri上骨破坏区呈膨胀性或压迫性改变，边界清楚，骨皮质仍存在，软组织肿块与周围脏器分界清。恶性肿瘤病程短、生长快，骨质破坏范围广，软组织肿块界线常不清。
2.4手术术式及放疗方案确定 骶骨肿瘤因位置较深，发病时间缓慢，早期症状常不典型，就诊时一般较大，加之周围结构较复杂，使得该部位肿瘤治疗非常困难。mri的横断、矢状、冠状多层面扫描，能了解肿瘤性质、大小、侵犯范围、与周围结构关系，可为确定手术方法、评价愈后提供详尽信息，常用术式有经腹路、经腹会阴联合入路、经骶尾部入路，经阴道入路等[9-10]。mri在脊索瘤、淋巴瘤行放疗术前定位方面也起到重要作用。
2.5肿瘤术后复发与转移 复发是骶尾部肿瘤的一个重要特征，脊索瘤、巨细胞瘤、神经源性肿瘤等均可于术后一段时间内在术区再次复发。定期磁共振检查可通过比较肿块大小，有无新的浸润、破坏，注入增影剂后有无明显强化来判断肿瘤是否复发，并显示有无局部及全身淋巴结肿大。mri在血液病治疗前后骨髓信号迥然不同，白血病化疗后、淋巴瘤放疗后骨髓信号可逐渐恢复正常，或出现化、放疗后水肿、纤维化等改变。故mri在骶骨肿瘤手术效果评价及疗效随访中发挥了重要作用。
3.磁共振新技术的应用 磁共振弥散加权成像(diffusion weitghed imaging)是一种在分子水平无创性检查组织结构及其功能的磁共振影像学方法，目前主要用于鉴别脊柱的良性骨折和恶性骨折，判断肿瘤的坏死区，鉴别肿瘤术后软组织改变和复发等,表现为水肿和液化坏死区弥散增强，而肿瘤组织弥散受限[11-12]。dwi还是一种无创性监测白血病、淋巴瘤等血液系统疾病疗效的重要方法[13]。磁共振灌注成像（mr perfusion imaging）可以通过观察组织中造影剂早期分布特点，分析组织微循环状况，定量研究组织血管化程度来判断肿瘤的良恶性及疗效随访[14]。磁共振波谱（mrs）是目前对人体惟一无创伤的研究活体组织代谢和生化信息的方法， 31p mr波谱已极大的提高了良恶性骨肿瘤和软组织诊断的特异性[15]。
4.mri与x线、ct对骶骨肿瘤诊断的比较 x线平片是骶骨病变的常规检查方法，在影像学日益发展的今天仍具有不可替代的作用。x线空间分辨率高，可显示骶骨肿瘤骨质破坏全貌。但因粪便、肠气重叠及其本身结构复杂，骶骨病变常显示不清，加上骶骨肿瘤临床症状的非特异性而容易被平片漏诊[16]。ct断层扫描及其高分辨率的优势不仅可避免上述弊端，直观地显示骶骨骨质、骶管、骶孔、骶髂关节，而且经过图像三维结构重建，从不同角度显示骶骨破坏方式，骨皮质完整性，有无硬化边及骨膜反应；有无周围软组织肿块及骨嵴残余或钙化等。mri的多方位扫描可清晰显示骶部除钙化、骨化以外的所有结构，对于结构复杂的骶骨部位有更重要的意义[17-18]。在骶骨肿瘤的定性诊断中，软组织肿块存在及形态往往决定了肿瘤良恶性，mri对软组织的分辨率高，不同序列可检测软组织肿块中是否含脂肪、出血和液化坏死等成分，对于了解肿瘤起源，毗邻关系，及显示肿瘤的浸润范围较ct更为敏感。mri显示骶管、骶孔形态、骶丛神经走行清晰，对骨髓信号改变敏感性高于ct，在骶骨疾病早期诊断方面意义重大，能及时指导外科医生确定手术途径，放、化疗方案。
总之mri与x线、ct之间是取长补短、互有补充，如结合磁共振新技术使用可为肿瘤定位、定性诊断及治疗提供详尽信息。
【参考文献】
1.刘子君主编.骨关节病理学.第一版.北京:人民卫生出版社,1992：192～194
2.yuh wt，flickinger fw， barloon tj，et a1.mr imaging of unusual chordomas．j comput assist tomogr，1988，12 (1)：30～35
3.曹来宾主编.实用骨关节影像学. 第一版.山东科学技术出版社，1998:396～398
4.john a f，james l，mcgauley，et a1.sacral and presaeral tumors: problems in diagnosis and management [j].neurosurgery，1989，25(6):884～891
5. khambekar kp，nadkarni ub，menon j，et a1.sacral chordoma-a case report.j postgrad med,1997,43(4):106～108
6.江浩主编.骨与关节mri.第一版.上海科学技术出版社，1999:502～504
7.徐雷鸣，龚向阳，魏启春，等．骶骨和骶旁原发肿瘤的影像评价.临床放射学杂志.1997，16:37～39
8. daphne j.theodorou，stavroula j. theodorou,david j. sartoris,et al.delayed diagnosis of primary non-hodgkin's lymphoma of the sacrum.journal of clinical imaging，2000，24:169～173
9.冯跃，孟荣贵，于恩达，等.原发性骶前肿瘤19例.人民军医，2002,45（8）:451～453
10.郝权，田菁，章雪莲，等.原发性骶前肿瘤147例临床病理分析.肿瘤防治杂,2005,12(23):
软组织肿瘤篇6
【关键词】 脂肪肉瘤;电子计算机，体层摄影术;诊断
【摘要】 目的 探讨ct对腹部脂肪肉瘤的ct诊断价值。方法 通过回顾性分析经手术病例证实的8例脂肪肉瘤的临床及影像学资料，总结该肿瘤的临床ct特征，及不同病理类型脂肪肉瘤的ct特点。结果 脂肪瘤样脂肪肉瘤表现为均匀脂肪密度强化不明显，ct难与良性脂肪瘤区别。黏液型脂肪肉瘤平扫为略高于液体的肿块，杂有云雾状略高密度界限清楚的软组织肿块，有时肿瘤绝大部分为软组织肿块所占据，无法与其他软组织肿瘤区别，增强时软组织肿块强化明显，但内部常有不规则坏死区。结论 ct扫描对腹部巨大脂肪肉瘤的诊断及区别病例类型方面有较大价值。
【关键词】 脂肪肉瘤;电子计算机，体层摄影术;诊断
脂肪肉瘤是腹部常见肿瘤之一，ct扫描是诊断该肿瘤的主要方法。本文总结了经手术病理证实的腹部巨大脂肪肉瘤患者临床资料，回顾性分析其ct特征并结合有关文献总结不同病理类型与影像学之间的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2002年5月至2006年3月有完整临床病理资料，肿块直径>27 cm的8例患者，其中男5例，女3例;年龄46～78岁，平均年龄63岁;位于腹膜后6例，位于腹腔2例。8例中在本院检查前即有脂肪肉瘤切除史2例，属复发病例。其余6例为初次发现，其中分别于手术后3、12、23个月复发，而再次手术3例。8例中为偶然发现腹部肿块而就诊，无其他不适2例;其余6例有不同程度的腹部胀满，食欲减退，体重下降较快等。伴有恶心呕吐2例，另有1例在准备手术期间突发剧烈腹痛。查体均发现腹部巨大肿块质地硬，界限不清，其中有2例肿块自上腹一直延续至盆腔。
1.2 检查方法 采用日立pratico螺旋ct扫描仪，扫描层厚为7～10 cm，间隔7～10 cm，螺距为1，扫描前分2次口服500～800 ml对比剂，8例均做了腹部扫描，扫描范围自膈顶部开始，下界根据肿瘤大小而定。6例平扫后做增强扫描，并延时10～15 min，对肿瘤行动态观察。
2 结果
2.1 手术情况 术中发现8例中肿瘤位于腹腔内2例，位于腹膜后6例，位于腹腔内者均未见明显包膜，与周围组织分界不清，有1例肿块位于肠道之间，横结肠，小肠被包绕肿瘤之中，此例术后1年复发。另1例将肠管推向一侧，但侵及胃体后壁，与之不能分开，将肿瘤连同部分胃壁一并切除。位于腹膜后的6例均有包膜。其中起自肾周脂肪囊，包绕并向前推压肾脏2例，伴肾积水1例。此2例均将一侧肾与肿瘤一起去除。肿瘤与一侧腰大肌关系密切，肿块部分伸入到腰骨间隙内2例。
2.2 ct表现
2.2.1 肿瘤大小:肿瘤直径27～47 cm，平均直径36 cm，其中27～30 cm4例;31～40 cm 2例;41～47 cm 2例。
2.2.2 密度:呈均匀脂肪密度1例，内仅有少量纤维条索影，与相邻脂肪分界不清。略高于液体密度(ct值+3～+20 hu)4例，在此背景下肿块内有不同范围的云雾状稍高密度区。软组织肿块与脂肪组织混合存在2例，二者间有明显分界，软组织肿块内有小的低密度坏死灶。
2.2.3 增强:6例中有1例未出现强化。3例呈斑片状，不均匀强化，此3例延时扫描10 min强化逐渐明显，范围有逐渐扩大的趋势。2例病变区内含有软组织肿块者，其肿块部分有明显强化。
2.3 病理类型 本组病例中包含脂肪瘤样脂肪肉瘤2例，黏液型脂肪肉瘤3例，多形性脂肪肉瘤、硬化性脂肪肉瘤和分化型脂肪肉瘤各1例。其中1例在第1次手术为脂肪瘤样脂肪肉瘤，1年后再次手术病例报告为去分化型脂肪肉瘤。
3 讨论
3.1 临床特征 脂肪肉瘤多见于中老年人，极少见于青少年[1]，本组患者平均年龄50岁，最小者36岁。与有关报道相似，男女发病比率相似，发生部位以大腿及腹膜后多见，少数可发生腹腔及其他部位。病变发展隐惹，早期直至中期可不出现临床症状，常常以偶然发现巨大肿块而就诊。当肿瘤生长较大时压迫侵犯胃肠道造成食欲减退事恶心呕吐等表现，晚期出现体质消瘦甚至恶液质。但如果肿瘤破裂而发生出血则可能出现腹痛。
3.2 病理来源及分型 按照2002年who肿瘤的分类标准，脂肪肉瘤可分为5个病理类型：(1)分化良好型脂肪肉瘤;(2)黏液型脂肪肉瘤;(3)多形性脂肪肉瘤;(4)圆细胞型脂肪肉瘤;(5)去分化型脂肪肉瘤。其中，分化良好型脂肪肉瘤又分为脂肪瘤样脂肪肉瘤和硬化性脂肪肉瘤两个亚型[2]。不同病理类型肿瘤中所含的肿瘤组织成分有所不同，但其特征是均含有分化或异型程度不同的脂肪细胞。本组病例中包含脂肪瘤样脂肪肉瘤2例，黏液型脂肪肉瘤3例，多形性脂肪肉瘤、硬化性脂肪肉瘤和去分化型脂肪肉瘤各1例。圆细胞型脂肪肉瘤未发现。
3.3 ct特征 不同病理类型其ct表现各异，脂肪瘤样脂肪肉瘤一般为均一脂肪密度或略高于脂肪密度的肿块，强化多不明显。单靠ct打描常难与良性脂肪瘤区别，但后者多发生在四肢或皮下脂肪组织内，而发生于腹膜后者少见。硬化型脂肪肉瘤密度接近软组织，但其强化程度比其他软组织肉瘤轻。黏液型脂肪肉瘤在本组病例中最多，其ct表现也最具特征性，平扫表现为近似或略高于液体密度的软组织肿块，内常可见模糊的斑片状略高密度区。增强扫描出现斑片状强化，在两例延时扫描的患者中有1例强化逐渐加深，范围增大，类似于肝血管瘤强化。这一特点是由于肿瘤内含有大量的黏液基质和纤细的毛细血管丛所决定的[3,4]，去分化型脂肪肉瘤典型表现为在脂肪密度区内见界限分明的团块状软组织密度，内有不规则坏死区。
3.4 预后 无论何种病理类型的脂肪肉瘤对放疗化疗均不敏感，最主要的治疗方法是手术切除。但手术复发率较高，据资料统计，术后5年、10年复发率分别是28%和48%[5]，本组6例初诊患者中有3例在术后23个月内复发，复发时间间隔与病理类型有关。细胞分化越差复发越早，本组病例中1例脂肪瘤样脂肪肉瘤术后约两年复发，行2次手术后已观察1年，近期复查未发现异常。而另1例去分化型脂肪肉瘤，术后仅3个月即在原肿瘤偏下方部位出现了一个直径18 cm的软组织肿块。再次手术2个月后死亡。复发的主要原因是手术切除不彻底和瘤周仔灶的存在。有资料统计显示，在脂肪肉瘤周围软组织内，常可见大小不等的结节状甚至肉眼难以发现的卫星灶存在[1]。有的病灶甚至可位于腹股沟或阴囊内，此为术后复发的主要根源。肿瘤周围的仔灶在ct平扫乃至增强扫描时均难以显示。脂肪瘤样脂肪肉瘤，黏液样脂肪肉瘤等低度恶性肿瘤在反复手术切除得发过程中可转化为高度恶性能去分化型脂肪肉瘤。
【参考文献】
1 刘权，彭卫军，王坚，等.腹膜后去分化脂肪肉瘤的ct诊断.中华放射学杂志，2004，18：12061209.
2 刘权，王玖华，彭卫军，等.腹膜后脂肪肉瘤的ct表现及病理对照.实用放射学杂志，2003，22：4043.
3 王璐，王亚蓉，王欣璐，等.腹膜后脂肪肉瘤的ct、mri诊断.实用放射学杂志，1999，18：642644.
4 吴爱兰，韩萍，冯敢生，等.原发腹膜后脂肪肉瘤的ct诊断.临床放射学杂志，2007，18：4648.
软组织肿瘤篇7
目的 探讨骨肉瘤的x线、ct和mri诊断价值，提高对原发性骨肉瘤的影像学认识。 方法 回顾53例经病理证实的原发性骨肉瘤的x线、ct或mri检查资料。 结果 53例中经x线检查49例，正确率为89.8%;ct检查10例，正确率为90%;mri检查32例，正确率为96.9%。骨肉瘤基本影像表现为骨质破坏、骨膜反应、瘤骨和软组织肿块。49例x线表现为成骨型19例，溶骨型13例，混合型17例;x线对骨质破坏、骨膜反应、软组织肿块、瘤骨和codman三角的检出率分别为61.2%、95.9%、71.4%、73.5%和27.7%;10例ct表现均可见骨质破坏、软组织肿块及瘤骨，ct对骨膜反应、筛孔征和codman三角的检出率为90%、90%和11%;ct对显示细小肿瘤骨和筛孔征最敏感，但对codman三角的显示不如x线平片;32例mri表现为骨髓腔内正常的骨髓高信号被肿瘤信号所取代，t1wi呈低～等信号，t2wi呈混杂信号，7例合并出血，24例中央坏死囊变，32例增强扫描均呈不均匀强化及瘤周可见水肿区。 结论 x线价廉物美，空间分辨力高，是骨肉瘤的首选检查方法，ct、mri作为x线的补充，可以提供更丰富的诊断信息，对患者治疗方式的决策必须经mri检查。x线、ct和mri三者结合，可提高骨肉瘤影像诊断的准确性。
【关键词】 骨肉瘤 放射摄影术 体层摄影术 x线计算机 磁共振成像
analysis of x-ray, ct and mri in the diagnosis of osteosarcoma
liang li-ning, cheng guan-xun, li lei, et al. college of clinical medicine, guangdong pharmaceutical university, guangzhou guangdong 510310,china
[abstract] objective to approach the value of x-ray, ct and mri in the diagnosis of osteosarcoma and to improve the understanding level of primary osteosarcoma. methods imaging of x-ray, ct and/or mri in 53 patients with primary osteosarcoma proved by pathology were reviewed. results 49 patients were examined by radiography and the exact rate was 89.8%; 10 patients were examined with ct scan and the exact rate was 90%; 32 patients were examined with mri scan and the exact rate was 96.6% rate. the fundamental imaging features of osteosarcoma were showed bone destruction, periosteal reaction, neoplastic bone and soft-tissue mass. among 49 cases examined by radiography, osteoblastic pattern sarcoma was found in 19 cases, osteolytic pattern sarcoma was found in 13 cases and mixed pattern sarcoma was found in 17 cases. the detection rates of bone destruction, periosteal reaction, soft-tissue mass, neoplastic bone and codman triangle by radiography were respectively 61.2%, 95.9%, 71.4%, 73.5%and 27.7%. all 10 cases with ct scan were showed bone destruction, soft - tissue mass and neoplastic bone. the detection rates of periosteal reaction, ?sieve sign? and codman triangle with ct scan were respectively 90%, 90% and 11%. the tiny neoplastic bone and“sieve sign”were showed sensitively by ct, but codman triangle was showed by radiography superior to ct.32 cases with mri scan presented the normal marrow was replaced by the tumor, which was showed low to intermediate signal intensity on t1-weighted images and promiscuity signal intensity on t2-weighted images. 7 cases presented hemorrhage and 24 cases presented necrosis. all 32 cases presented uneven significant enhancement with contrast-enhanced mri scan and presented hydropsia around the lesions. conclusion radiography is the first choice for diagnosing osteosarcoma. ct and mri could provide more information than radiography. mri examination should be performed before surgical operation. radiography combined with ct and mri can improve the diagnosing accuracy of osteosarcoma.
[key words] osteosarcoma; radiography; x-ray,computed tomography; magnetic resonance image
骨肉瘤也叫成骨肉瘤，是最常见的原发恶性骨肿瘤，好发于四肢长骨，尤其以膝关节周围最为常见[1]。骨肉瘤起源于原始成骨性结缔组织，以肿瘤细胞能够直接产生肿瘤性骨样组织和不成熟的骨组织为特征。回顾分析53例原发性骨肉瘤的x线、ct和mri表现，以提高对原发性骨肉瘤的影像学认识。
材料与方法
1.一般资料 53例中男32例，女21例;年龄9-58岁，平均年龄21岁(20岁以下39例)。49例经x线检查，10例经ct检查，32例经mri检查，其中37例做了两种以上检查。53例均经病变部位穿刺或手术病理证实。
结 果
1.临床表现 53例均表现为局部疼痛、肿胀或肿块和活动功能障碍，8例有外伤史，4例合并病理性骨折。17例发生肺转移，4例发生局部淋巴结转移;6例为手术后复发，复发时间4-19个月，平均9.5个月。
2.影像学表现 2.1 病变部位 53例中，股骨30例，胫骨18例，腓骨6例，肱骨1例，肋骨1例，髂骨1例;多灶性骨肉瘤4例(骨肉瘤病)，其中胫腓骨同时发病3例，股骨胫骨同时发病1例;发生于四肢长骨的骨肉瘤位于干骺端45例，其中累及骨骺22例;发生于骨干6例。
2.2 x线表现 49例经x线检查，确诊44例，误诊5例，正确率为89.8%。19例呈成骨型改变，表现为局部骨质密度增高，呈棉花团状，无明显骨质破坏区;13例呈溶骨性改变，表现为大片状溶骨性骨质破坏，边界模糊，内可见云雾状稍高密度影;17例呈混合型改变，表现为局灶性骨质密度不均匀，内可见斑片状骨质密度增高，周围可见不规则骨质破坏区。6例骨皮质增厚，10例骨皮质变薄，边缘毛糙，23例骨皮质呈虫蚀状中断破坏。骨皮质表面可见侵袭性的骨膜反应，25例呈条状或花边状，3例呈层状，8例呈针状，13例可见codman三角;2例未见明显骨膜反应。14例周围软组织肿胀;21例出现软组织肿块，其中6例内可见云絮状瘤骨，5例可见放射状瘤骨;14例软组织未见明显异常(图1)。
2.3ct表现 10例经ct检查，确诊9例，误诊1例，正确率为90%。10例均表现为骨髓腔的脂肪低密度被软组织密度所取代，内可见斑片状瘤骨;其中3例肿块密度不均匀，内可见低密度坏死区。9例骨皮质呈筛孔状破坏(筛孔征)，髓腔内肿瘤通过中断处与皮质外软组织肿块相连，1例骨皮质不规则变薄、毛糙。10例均可见软组织肿块，其中2例呈球形位于皮质一侧，8例呈环形包绕皮质周围;3例软组织肿块内可见云絮状瘤骨。ct多层面重建示骨膜反应，其中6例呈条状花边状，2例呈放射状，1例可见codman三角，1例未见明显骨膜反应。1例行ct增强扫描，肿瘤组织明显强化(图2)。
2.4 mri表现 32例经mri检查，确诊31例，误诊1例，正确率为96.9%。32例均表现为骨髓腔内正常的骨髓高信号被肿瘤组织所取代，t1wi呈稍低信号，7例合并出血，局部呈稍高信号;t2wi呈高低混杂信号;髓腔内和软组织肿块内的瘤骨和骨膜反应t1wi和t2wi都呈低信号。15例骨膜反应呈放射状，17例呈散在不规则斑片状。24例中央发生坏死囊变，t1wi呈低信号，t2wi呈高信号,其中5例囊内可见液平面。32例肿瘤周围骨髓和软组织内均可见水肿区，呈不规则片状，边界模糊，t1w1呈低信号，t2wi呈高信号。12例可见肿瘤血管呈点、条状低信号流空区。32例均行mri增强扫描,肿瘤呈不均匀明显强化(图3)。
讨 论
1.骨肉瘤的x线诊断价值 x线具有高空间分辨率，能直观、全面地显示骨肉瘤的大小、部位、范围、瘤骨、骨膜反应、codman三角和骨质改变。骨肉瘤的x线表现是骨肉瘤病理变化的反映，x线平片作为初筛骨肉瘤的第一步不可动摇。对于青少年无明显诱因的四肢痛，尤其是腿痛应及时行x线检查，以充分发挥x线对骨肉瘤的诊断作用[2,3]。骨肉瘤的x线表现分为成骨型、溶骨型及混合型三种类型，本组病例三型各占38.8%、26.5%、34.7%。骨肉瘤的典型x线表现为骨质破坏、骨膜反应、软组织肿块和瘤骨，本组x线平片检出率分别为61.2%、95.9%、71.4%、73.5%，与文献报道有所差别(100%，74.3%，74.3%，37%)[2]，可能与病例多少有关。此外，x线尚可发现病理性骨折、转移、骺线和骨骺及关节侵犯，本组病例x线检出率分别为8.2%、32.7%、40.8%。x线对于肿瘤侵犯范围的判断不准确，常小于肿瘤的实际大小，部分甚至差别大于5cm[4]。x线对于骨质破坏及软组织肿块的显示不如ct和mri，而显示肿瘤的整体观、骨膜反应，尤其是codman三角则优于ct和mri[2,3]。
2.骨肉瘤的ct诊断价值
ct具有较高的密度分辨率，对于显示瘤骨及瘤软骨钙化(尤其是砂砾状钙化或骨化)、筛孔征优于x线平片和mri。本组10例患者作ct检查均可见骨质破坏、软组织肿块及瘤骨，筛孔征及骨膜反应的检出率均为90%。由于本组ct检查病例偏少，对于骨肉瘤典型征象的检出不足与x线平片比较，结合文献，ct显示瘤骨和筛孔征最敏感，显示软组织肿块和骨膜反应优于x线平片，但对codman三角这一恶性骨肿瘤最具鉴别意义的征象的检出不如x线平片[2,5]。本组病例中codman三角ct检出率为11%,而x线平片的检出率为27.7%，二者差异显著，与文献报道一致。多排螺旋ct可以进行多平面重建、增强扫描和cta，充分显示肿瘤的范围及与周围血管的关系，能进行ct引导下穿刺活检，从而提供较x线平片更多的诊断信息。对于成骨型和混合型骨肉瘤，肿瘤骨的ct密度与病人生存时间是正相关的，成骨型骨肉瘤的预后好于混合型或溶骨型骨肉瘤。肿瘤骨的有无及其密度的高低反映了骨肉瘤的分化程度及其预后，肿瘤骨的变化也能反映病变的进展或缓解[6]。
3.骨肉瘤的mri诊断价值 mri具有良好的组织分辨率及多方位、多序列和多参数成像的优点，可以准确确定肿瘤的范围、内部结构和对骺板、关节、血管、神经和周围组织的浸润，较早地显示髓内病变及早期骨内转移，为骨肉瘤的临床分期、制定治疗方案及预后判定提供准确的依据[2,7,8]。骨肉瘤的mri信号特征与其病理成分密切相关，瘤骨较多时肿瘤信号较低，由于肿瘤发生出血、坏死及囊变的关系，使骨肉瘤的mri信号多样，缺乏特征性。通常t1wi呈低～等信号，t2wi上表现多样，成骨型骨肉瘤以低-等信号较多，而溶骨型骨肉瘤以等高信号较多，信号混杂不均。肿瘤水肿在t2wi上呈高信号。mri虽可显示骨膜反应和放射性骨针，但信号不显著，对诊断的帮助不大[9]。由于骨肉瘤的mri表现同其他肿瘤相比并无特征性，临床做mri检查的主要目的并不在于定性诊断，而在于肿瘤侵犯范围的判断，帮助临床确定治疗方案及保肢手术的可行性。近年来，骨肉瘤的保肢手术已成为肢体骨肉瘤的主要治疗方法。传统的x线、ct及核素骨扫描均不能良好地显示肿瘤髓内的侵犯范围，而mri对骨肉瘤髓内侵袭范围诊断优势明显，已成为目前判断骨肉瘤浸润范围以及确定合理截骨平面的主要方法[10]。据文献报道，对于肿瘤最大横径，mri和ct所显示的结果与肿瘤的实际大小均无显著差异，而x线平片结果常小于实际大小;对于肿瘤的纵向髓内侵犯范围，仅mri结果与肿瘤实际范围及病理测量结果无显著差异，由于扫描层面的差异、肿瘤周围水肿及治疗反应等因素的影响，mri测量结果常略大于肿瘤实际大小，但均不超过病理范围10mm[4,11]。根据mri表现确定是否保肢手术和截骨范围，可以最有效地切除肿瘤并保留肢体的功能和改善患者的生存质量。mri常规序列可以显示肿瘤的形态、部位，stir序列在显示肿瘤的侵犯范围上常较常规序列更具有优势[12]。mri常规扫描结合扩散加权成像(diffusion weighted imaging,dwi)，应用dwi及adc值测量，结合常规mri图像，可以很好地显示骨肉瘤的侵犯范围及其中生长活跃部分所占的比例，初步判断肿瘤组织成分及恶性程度，指导临床选取活检部位，提高活检成功率及病理诊断正确率[13]。
骨肉瘤的影像表现是骨肉瘤病理变化的反映，x线是骨肉瘤的首选检查方法;ct不但可以发现病灶还可以观察更加细微的肿瘤结构和组织变化;mri可以准确地界定肿瘤范围，并能为临床制定治疗方案及预后判断提供准确的依据。x线、ct、mri三者结合，可以提高骨肉瘤影像诊断的准确性。
【参考文献】
1. 梁碧玲,主编.骨与关节疾病影像诊断学[m].北京:人民卫生出版社.2006,433-447.
2. 卢超,张国庆,张璐.长管状骨骨旁骨肉瘤的影像学诊断.中国ct和mri杂志, 2008,6(5).
3. 李杰生.骨肉瘤的平片和ct诊断[j].实用医学影像杂志，2005,6(1):18-19,22.
4. 李建民,杨强,杨志平,等.骨肉瘤髓腔内侵袭范围mri测量与确定合理截骨平面的相关研究[j].中国矫形外科杂志，2005,13(23)：1792-1794.
5. 李明，孙鼎元.骨肉瘤的影像病理对照表现[j].临床放射学杂志，2001,20(10):785-787.
6. 马林.骨肉瘤ct表现及其与预后的相关性研究[j].中国临床医学影像杂志，2005,16(12):719-720.
7. 邹月芬，徐海，荣凡令.骨肉瘤的mri诊断[j].南方医科大学学报，2008,28(1):122-124.
8. 赵国库，赵绘萍，刘安，等.mri评价骨肉瘤的初步研究[j].中国现代医学杂志，2006,16(12):1893-1895,1903.
9. 韩月东，徐朝霞，张学昕，等.骨肉瘤50例病例基础与mri表现[j].第四军医大学学报，2002,23(2):167-169.
10. 李海啸，胡永成，王林森.mri评价肢体骨肉瘤浸润范围及其临床意义[j].中华骨科杂志，2007,27(5):381-383
11. 谢波，周建生. 骨肉瘤侵袭范围mri测量与确定合理切除平面的相关研究[j]. 中国骨肿瘤骨病，2008,713):14- 18.
12. 颜广林，曹刚，苗重昌，等.mri在骨肉瘤诊断中的应用价值[j].河北医学， 2007,13(11):1273-1275.
软组织肿瘤篇8
1．1细胞培养从液氮罐中取出冻存的PC3细胞，迅速放入预热的37℃水浴锅中，快速震荡溶化，1000r•min－1离心5min后，将细胞接种于已配制好的含10％FBS和1％L－Gln的DMEM完全培养基中，置于37℃，5％的CO2培养箱中培养．每隔2～3d更换细胞培养液，待其长到铺满皿底80％时传代．依据Friedenstein［11］提出的全骨髓贴壁培养法分离和纯化大鼠骨髓间充质干细胞（BMSCs）做为阴性对照组细胞，常规传代培养．
1．2软琼脂克隆
1．2．1软琼脂储备胶的制备下层胶制备：配制1．2％的低熔点琼脂糖，高压灭菌，待其温度降至37℃左右后置于37℃水浴锅备用．取1．5mL1．2％低熔点琼脂糖加入已经配好的1．5mL2×DMEM培养基（含20％FBS＋1％Gln），混匀后倒入六孔板中制成软琼脂底板，置于冰袋上待其冷却凝固后备用．上层胶制备：配制0．7％的低熔点琼脂糖，高压灭菌，待其温度降至37℃左右后置于37℃水浴锅备用，取1．5mL0．7％低熔点琼脂糖加入已经配好的约含有1～3×103mL－1PC3细胞的等体积2×DMEM培养基中，混匀后倒入软琼脂底层上，制成双琼脂层，置于冰袋上待其冷却凝固后置于培养箱中培养7～14d左右镜检，观察软琼脂克隆团的形成情况．
1．2．2单细胞软琼脂克隆团的获取软琼脂克隆团形成第14d置于倒置显微镜下观察，标记并挑出较大克隆团后置于细胞培养皿中培养．第3d观察有无贴壁细胞生长，若有则弃去含有琼脂渣的培养基，加入新鲜培养基培养，每隔2～3d更换细胞培养液，待细胞铺满皿底80％～90％时传代；若无贴壁细胞生长则弃去培养皿，重新挑取单克隆团细胞．
1．3乳鼠移植瘤动物模型的构建取对数生长期的实验组细胞PC3和对照组细胞BMSCs，经胰蛋白酶消化后，DMEM完全培养基终止消化，1000r•min－1离心7min，弃上清，DMEM完全培养基重悬细胞，台盼蓝计数后，调整细胞浓度约为2×107mL－1．用1mL注射器吸取0．1mLPC3细胞悬液接种于实验组乳鼠皮下，对照组乳鼠皮下注射0．1mLBMSCs细胞悬液．注射后每天定时观察乳鼠皮下的成瘤情况，用游标卡尺测量皮下肿物的直径，以大于0．5cm为成瘤成功．
1．4病理组织观察和免疫组织化学检测剥离乳鼠皮下产生的肿物，9％福尔马林液固定，组织过夜脱水后，石蜡包埋切片．切片组织经过二甲苯和梯度酒精脱水脱蜡，苏木精染色3～5min，1％HCl分色1～3s，碳酸锂返蓝2min，伊红染色2min，酒精脱水，干燥后中性树脂封片．在光学显微镜下观察组织病理切片形态．免疫组织化学染色按照免疫组化二抗试剂盒说明书操作：石蜡切片烘烤30min后，二甲苯和梯度酒精脱水脱蜡，柠檬酸盐缓冲液抗原修复5min，PBS冲洗3×3min，3％去离子水孵育15min，PBS冲洗3×3min，滴加试剂A（山羊血清）室温孵育15min，倾去勿洗，滴加一抗（阴性对照组一抗用PBS代替），37℃孵育2h，PBS冲洗3×3min，滴加试剂B室温孵育15min，PBS冲洗3×3min，滴加试剂C室温孵育15min，PBS冲洗3×3min，DAB显色，自来水冲洗，干燥，中性树脂封片．光学显微镜下观察抗体表达部位．
2结果与分析
2．1PC3软琼脂克隆团产生和单细胞克隆团形成PC3接种第7d时软琼脂上产生了较小的细胞克隆团（图1：A），待其长到13d时，形成较大的细胞克隆团（图1：B）．选取较大克隆团细胞在液体培养基中分离培养（图1：C，D）后发现，这部分从软琼脂克隆团上挑出的单细胞比未经软琼脂克隆的细胞表现出更强的增殖能力。
2．2乳鼠皮下成瘤18只实验组乳鼠皮下均有直径大于0．5cm的肿物产生，6只对照组乳鼠皮下均无异物产生且生长状态良好．肉眼观察实验组乳鼠发现：注射第2d后乳鼠腋下发红肿胀，触摸质软；第3～4d乳鼠腋下发红完全消失，肿胀部分逐渐变硬，触摸可发现有黄豆粒大小可移动肿物存在（图2：A）．第7d乳鼠皮下肿物逐渐增大，触摸质硬（图2：B）．第16d之后，部分乳鼠维持肿物大小不变，部分乳鼠肿物开始消退（图2：C）．第21d之后，除3只乳鼠皮下存在极小肿物外（图2：D），其余乳鼠肿物均消退．表明在初接种PC3细胞时乳鼠免疫系统发育不完善，肿瘤细胞能够被宿主的免疫系统接受并逃离免疫系统的监控即具有免疫耐受性，使肿瘤在皮下发生并生长．接种16d及之后，有部分乳鼠皮下肿物开始消退，提示此时接种鼠的免疫系统已逐渐发育完全，能够对接种的异质细胞进行免疫监控和杀灭．接种21d后，只有3只鼠皮下存在肿瘤，类似于部分肿瘤存在于人类非免疫缺陷人群中，其余鼠消退证明此时小鼠免疫功能已发育完全．
2．3病理组织变化和CD133表达观察病理组织切片HE染色结果发现：肿物组织内有大片弥漫性分布、紊乱无章排列的肿瘤细胞存在，细胞形态大小不一，核大深染，可见明显病理性不规则核分裂相，为中度不典型增生，病理学上诊断为肿瘤组织（图3：A）．免疫组织化学染色结果显示该肿瘤组织表达了前列腺癌干细胞特异性表面标志物分子CD133细胞膜和细胞浆均呈阳性（＋＋）（图3：B）．
3讨论
肿瘤的发生和发展是一个非常复杂的过程，在生物体内直接研究癌细胞的产生机理和细胞生物学特性受到很多因素的影响．因此，建立理想动物移植瘤模型对各种基础研究和临床研究都有非常重要的意义，但要求该模型的肿瘤发生部位、发病机制以及生物学特性等方面均要符合所研究的人源肿瘤．可移植肿瘤动物模型具有接种肿瘤细胞后实验动物带有同一肿瘤，个体差异较小、生长状况和宿主反应一致，可以较为客观的判断肿瘤治疗的疗效等特点，在目前肿瘤模型研究中应用较为广泛．肿瘤动物模型的移植主要有两种［12］：同种移植和异种移植；同种移植是指模型动物间的移植，而异种移植是指任何人和裸鼠之间的移植．一般的鼠移植性实验肿瘤为自发性或者诱发性肿瘤，这部分肿瘤经传代后可保持其原有特性，从而成为移植性肿瘤．软琼脂克隆形成实验（Softagarassay）是体外研究肿瘤的一项重要实验，常用来检测转化细胞和肿瘤细胞［13］．Li等人的研究发现［14］：通过软琼脂克隆形成实验筛选出的肿瘤细胞在动物成瘤实验中具有强的成瘤和转移能力，并且具有肿瘤干细胞特性［15］．因此本实验利用目前研究较为成熟的前列腺癌细胞PC3中存在极少部分具有致瘤性的CD133＋前列腺癌干细胞［16－18］做为模型动物的接种细胞系，通过软琼脂克隆形成实验筛选出此类细胞中具有强克隆集落形成能力和增殖能力的肿瘤细胞接种于乳鼠皮下，提高致瘤成功率．实验结果显示：接种PC3细胞乳鼠成瘤率为100％，在接种2～15d移植瘤稳定而快速增长，移植瘤经剥离后病理切片HE染色观察有大片弥漫性分布的癌细胞，且有典型的病理学不规则核分裂相存在，病理学上诊断为肿瘤组织，免疫组织化学染色后前列腺癌干细胞表面标志物CD133表达水平呈强阳性，表明本实验成功建立了乳鼠移植瘤模型．综上所述，本实验利用出生2d乳鼠成功构建了动物移植瘤模型，由于刚出生乳鼠的免疫细胞在个体发育的早期对抗原易形成耐受性，因此易于移植瘤的成活和生长，同时正常的免疫机体环境也模拟了临床上肿瘤发生的微环境．此外，乳鼠移植瘤模型能够体现宿主免疫监控移植瘤这一过程，模拟临床肿瘤发生．且这一模型具有成瘤率高、易于存活、生长条件简单等特点，是一种比较理想的移植瘤动物模型。