动静脉畸形范文

动静脉畸形篇1

[关键词] 脑动静脉畸形;显微镜;手术切除

[中图分类号] R651.1+2[文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)08(b)-160-02

脑动静脉畸形(AVM)是一种先天性疾病,18世纪中叶被发现[1]。脑血管畸形发病率为0.02%～0.05%[2],可存在于中枢系统的任何部位,但以大脑半球为主,常引起局部脑组织的盗血、癫痫、顽固性头痛及局部性神经功能障碍、脑出血等症状,其预后欠佳,死亡率及致残率较高。在颅内血管畸形中最常见。随着现代影像学的迅猛发展使越来越多的未破裂脑动静脉畸形被发现。同时由于显微外科、血管内栓塞治疗[3]等技术的不断进步,对脑动静脉畸形的疗效明显提高,对我科2003年9月～2007年11月用显微外科手术治疗的20例脑动静脉畸形进行回顾分析,并结合文献对其发病特点、临床表现、手术入路选择、手术操作技巧及其并发症进行探讨,以期提高脑动静脉畸形的治愈率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男13例,女7例;年龄9～71岁,平均40.7岁。首发症状为颅内出血15例(75%),癫痫4例(20%),头痛、头昏12例(60%),肢体神经功能障碍5例(25%)。畸形血管位于额叶、额顶叶7例(35%),颞叶、颞顶叶3例(15%),顶叶4例(20%),枕叶6例(30%);畸形血管属小型(最大直径6 cm)6例(30%)。S-M分级:Ⅰ级5例(25%),Ⅱ级9例(45%),Ⅲ级3例(15%),Ⅳ级3例(15%)。

1.2 影像学检查

本组20例行CT检查,显示颅内血肿15例;脑内低密度或混杂密度区3例,有明确的条索状或斑块状不规则增强;4例行MRI检查,均见脑内有迂曲成团的血管流空区。术前16例诊断为AVM并做数字减影脑血管造影(DSA);另4例行急症手术,术中明确看到畸形血管团并给予切除,术后予病理检查证实AVM。

1.3 治疗方法

脑AVM的治疗有手术治疗、血管内栓塞治疗、放射治疗、保守治疗、综合治疗。本组20例病例均行显微镜下开颅手术。切除病灶12例,清除血肿同时切除病灶4例,4例行术前栓塞,然后手术切除病灶4例,术后均予病理检查证实AVM。

2 结果

按本组20例病例均显微镜下全切,切除病灶12例,清除血肿同时切除病灶4例,4例行术前栓塞,然后手术切除病灶,术中出血量均明显偏低,无神经功能缺失加重,无死亡。术后均予病理检查证实AVM。术后20例病例好转或痊愈出院,出院时按照史玉泉等的标准评定疗效,疗效优良共17例(85.0%),病残3例(15.0%)。14例获得随访,随访时间6～24个月,部分残留复发3例,其余均能正常工作或生活自理。 3 讨论

脑AVM是脑血管发育障碍引起脑局部血管数量和结构异常并对正常血流量产生影响的先天性疾病[1]。对于脑AVM的手术适应证目前尚无统一标准,但手术切除AVM是最经典、最常用的方法。根据Yasagil显微手术治疗414例统计资料,死亡率为2.44%,重残率为5.9%,轻残率为9.8%,治愈率为81.9%[1]。显微外科切除仍然是首选的根治脑AVM的方法。随着放射、血管内栓塞、神经导航、电生理监测、显微外科技术等诊断、治疗及辅助治疗手段的不断发展,显微镜下对脑动静脉畸形手术切除的疗效明显提高。

3.1 脑动静脉畸形的显微外科手术治疗的条件

脑动静脉畸形的理想显微外科手术治疗方法应符合以下条件:①切除病变畸形血管团或阻断供血动脉,消除盗血现象,改善脑供血情况;②能防止病变再出血;③尽可能避免功能区神经及血管副损伤,保持脑神经功能完善;④能解除顽固性头痛,缓解增高的颅压。根据AVM的部位,可以经脑表面、颅底、脑室系统等切除病灶。

3.2 切除脑动静脉畸形的适应证

显微镜下手术切除脑动静脉畸形首选的适应证应包括:①病变远离功能区,如额叶前部或枕叶,病变小而浅,手术切除对脑功能影响不大;②年龄大于40岁,病变位于运动语言区、胼胝体等重要部位较局限,也可行显微手术切除;③40岁以下、反复出血有生命危险者;④盗血严重,出现进行性偏瘫、智力减退者;⑤癫痫反复发作,药物难以控制者。

3.3 切除脑动静脉畸形手术技巧

术中首先确定病灶的边界[4],然后设法阻断供血血管,在畸形血管团压力下降的情况下,逐步分离和切除病灶,对于边缘分支型及穿动脉分支型的供血动脉应注意保留主干,只可以切断连接AVM的小分支,完全游离病灶,最后阻断引流静脉。手术可以一次性解决畸形血管团再出血,使AVM得到根治。

3.4 切除脑动静脉畸形的并发症及其防治

显微镜下手术切除脑动静脉畸形的并发症及其防治:①手术操作严格从畸形血管团与脑组织间胶质增生带分离,不当可损伤正常脑组织结构以及血管,常导致严重的并发症,对于位置深、处于重要功能区域的AVM尤其如此。②尽量减少畸形血管团出血,预防术中、术后正常灌注压突破综合征(NPPB)发生。为了控制出血和增加脑组织对缺血的耐受性,患者术中应采取半坐位或头部抬高,术中应用降压措施,维持收缩压在80～90 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)。也可以大剂量巴比妥麻醉联合控制性降压,维持收缩压在90～100 mm Hg,降温,维持体温在30～32℃,但手术残留病灶是再出血的隐患。③术后发生逆行性血栓形成。④对于巨大、高流量、病变深在广泛的AVM,不可强求一次性完全手术切除,可采用分期手术或血管内栓塞与手术联合治疗。

3.5 结论

脑AVM的治疗方法有显微外科手术治疗、血管内栓塞治疗、立体定向放射外科治疗。本组全部采用显微外科治疗。AVM全切除术目前仍是最彻底、可靠的方法[3]。由于显微技术的应用和发展,不能手术切除的AVM已越来越少。外科手术的目的在于切除畸形血管团或阻断供血动脉、解除顽固性头痛及促进神经功能恢复,适于有大量出血、伴有血肿或多次少量出血、神经功能障碍日趋严重者,药物不能控制的顽固性癫痫患者;顽固性头痛不能缓解者;精神智力障碍进行性发展者。对年龄较大的患者(55岁以上)手术应慎重,因手术本身的危险可能超过患者不治疗的危险。对于巨大的高流量、位于深部或功能区的AVM,不强求一次性完全摘除,可采用分期手术或术前术后逐步栓塞术,或者两者并用。据报道,直径大于2 cm伴有深部供血动脉和广泛引流静脉的AVM,单纯手术切除比栓塞后手术切除的并发症明显增多。畸形血管团分次栓塞后,血流重新分布,可防止手术使脑血流动力学突然变化而产生脑水肿和弥漫性脑出血。本组4例先行介入栓塞治疗,再行手术全切治疗。另外,手术时机的选择也极为重要。如有蛛网膜下腔出血和脑内出血(但不危及生命),应等到复查CT提示蛛网膜下腔出血消失和脑内血肿引起的继发性损伤恢复后再手术。如血肿威胁生命,则应急症手术清除血肿,可能时将AVM一并切除。此时,可遗留部分畸形血管团,但要注意术中严密止血。显微外科手术能明显提高治愈率,降低致残率和病死率。显微镜下手术切除脑动静脉畸形是目前治疗脑AVM的主要方法,随着现代影像学和显微外科技术的进步,结合术前血管内栓塞治疗,能够提高Spetzler-Martin高级别脑AVM的治愈率,降低手术风险,是大型的和位于重要功能区的脑AVM的安全、有效治疗方式[5]。

本研究对20例病例均显微镜下全切,取得了满意的效果。良好的手术麻醉和暴露,娴熟的显微操作,可以减少周围重要神经及血管的副损伤,降低死亡率,减少并发症。

[参考文献]

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:632-654.

[2]Kader A, Goodrich JT, Sonstein WJ, et al. Recurrent cerebral arteriovenous malformations after negative postoperative angiograms[J]. J Neurosurg,1996,85(1):14.

[3]李江.脑血管动静脉畸形血管内栓塞治疗[J].中华外科杂志,2001,39(9):677-678.

[4]杨树源.实用神经外科手术技巧[M].天津:科学技术出版社,2002:348-366.

[5]Pik JH, Morgan MK. Microsurgery for small arteriovenous malformations of the brain: results in 110 consecutive patients[J].Neurosurgery,2004,47(3):571-577.

动静脉畸形篇2

【摘要】 目的 总结分析功能区、深部复杂动静脉畸形的显微手术疗效。方法 回顾4年来收治的18例功能区及深部动静脉畸形患者，根据MR、CTA、DSA等影像资料设计手术方案，进行显微手术治疗。结果 18例脑动静脉畸形患者，畸形血管团全切除14例，选择性夹闭主要供血动脉4例。无手术引发的神经功能缺失。结论 功能区和深部复杂动静脉畸形通过MR、CTA、DSA等影像资料设计手术方案，细致完成显微手术，能够获得满意的疗效。

【关键词】 颅内动静脉畸形；显微外科；脑功能区

Abstract:Objective To summarize and analyze micrurgy therapeutic effect of complicated intracranial arteriovenous malformations in brain functional region and/or profound parts.Methods 18 cases with complicated intracranial arteriovenous malformations were retrospectively analyzed in the past 4 years. All the 18 patients were treated with designed inpidualization of microsurgery operations based on MR， CTA and DSA.Results All the malformed blood vessel were perfectly resected in 14 patients. Main feeding arteries of vascular malformations were clipped in 4 patients.Conclusion The complicated intracranial arteriovenous malformations in brain domain and/or profound part brain could be satisfactorily cured by designed inpidualization of microsurgery operations based on MR， CTA and DSA.

Key words: intracranial arteriovenous malformations; microsurgery; brain functional region

颅内动静脉畸形手术治疗是神经外科难点，特别是大脑功能区和深部的复杂动静脉畸形手术治疗效果差异大，术后常残留功能损害［1－3］。本组对4年来收治的18例脑功能区和深部动静脉畸形患者成功进行了显微手术治疗，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2003年12月至今收治18例动静脉畸形患者。年龄5～61岁，平均27.3岁，女10例，男8例。额顶叶和侧裂基底节功能区动静脉畸形（AVM）9例，小脑近脑干侧AVM 3例，脑室壁及颞枕深面脑干外侧AVM 6例。其中1例AVM γ刀放射治疗7年后再出血，1例并发脑积水。症状以头痛、癫疒间、一侧肢体肌力减退或丧失、失语、意识障碍、颅高压为著。术前昏迷3例，朦胧、嗜睡4例。

1.2 影像学检查 均经CT检查，检出脑出血12例，破入脑室4例，其中3例影像学表现为多次出血。全部病例经CTA筛检和DSA全脑血管造影检查。畸形血管团直径3～6.5 cm。

1.3 手术方法 所有病例均行显微手术治疗。小脑动静脉畸形采用枕下后正中入路，深部颞枕叶AVM选用翼点、颞下联合入路，基底节区用翼点入路，其余的动静脉畸形均用病灶体表投影部开颅手术。手术经侧裂、脑沟进入，沿畸形团周围胶质反应带解剖分离、寻找、切断所有的供血动脉，最后离断引流静脉并切除畸形血管团。侵犯功能区的AVM考虑全切除畸形血管势必造成严重神经功能障碍的4例，依据DSA全脑血管造影显示全部切断或夹闭供血动脉，残留部分位于功能区内的畸形血管团。

2 结 果

畸形血管团全切除14例，选择性夹闭主要供血动脉、残留部分血管畸形 4例。出院前DSA全脑血管造影检查确认畸形血管团均无显影。全部患者术后清醒或复醒，术前偏瘫2例出院时均显著改善，无手术造成的新的神经功能缺失，未发生灌注压突破综合征。随访最长3年，最短2个月。

3 讨 论

脑血管畸形按病理分有动脉畸形、海绵状血管瘤、静脉畸形和毛细血管扩张症。其中AVM临床发病率最高，本组18例动静脉畸形，由于畸形血管位于或侵犯功能区和深在部位，手术风险较大，难以准确用Spetzler-Matin分类法［4］归类，统称为复杂颅内动静脉畸形。

动静脉畸形年出血率2%～4%，首次出血病死率约10%，每次出血的致残率为30%，病死率12.5%，积极治疗的总残废率加病死率则在10%以下［4］。尽管目前脑动静脉畸形治疗有介入、放疗、手术可供选择。比较各种治疗手段的优缺点，目前较为一致的观点认为，显微手术切除脑血管畸形的方式、疗效直捷，治愈率较高，可以同时完成出血、癫疒间灶等合并症处理，被认为是本病最理想的治疗方法［3-4］。特别巨大或位置深在病例采用介入、γ刀放射和手术的联合治疗有利于提高治疗安全性和疗效，减少手术并发症和神经功能损害［5］。但经济上对于广大的贫困家庭是难以承受的。

本组病例术前依据CTA、DSA和MR影像资料设计手术方案，评价手术效果及可能的手术风险，全部选择了显微手术治疗，效果满意。本组左颞枕深部动静脉畸形，位于脑干外侧，大脑后动脉远端多根动脉分支供血，主要回流静脉入labbe静脉；选择翼点、颞下联合入路，充分解剖外侧裂、视交叉池、颈内动脉池以及脚间池，脑组织塌陷后，转入颞下抬起颞叶至天幕切迹。沿大脑后动脉向远端分离至发现多根进入畸形血管团的供血动脉。逐一电烫并切断，畸形团塌陷后切断回流静脉，最后将畸形血管团完全切除。术后复查DSA畸形完全消失，患者恢复快，未留后遗症。1例小脑和延髓－桥脑背侧AVM，小脑后下动脉为主要供血动脉，回流静脉进入枕窦。选择枕下中线入路，因枕窦变成主要引流静脉，于枕窦两侧掀开硬脑膜。由于双侧小脑后下动脉与畸形血管混杂，难以辨认，且引流静脉粗大、流量高，选择临近畸形团周围的正常脑组织切开，在胶质反应带内分离直至畸形团底部发现主要供血动脉为右小脑后下动脉髓内帆段，予以临时动脉瘤阻断夹阻断，畸形团明显萎缩，再转入左侧同样方法分离确认左侧小脑后下动脉不参与畸形团供血。试夹引流静脉发现畸形团仍有张力，遂于畸形团顶部往深部分离，在四脑室顶发现2根相对细小的供血动脉，电烫切断后畸形团完全萎缩。切断引流静脉后，提起畸形团于右后下动脉髓内帆段电凝切断，畸形团完全切除。术后患者有短期的眩晕症状，术后20天痊愈出院。术前CTA、DSA等影像资料能够对手术起指导性作用，但不是全部，需要术中根据手术情况进行判断和甄别。

涉及功能区的AVM，不必强求全切血管畸形，手术的目的是防止再出血，减少术后并发症［3，5］。本组有额叶运动区、顶叶感觉区、基底节区和语言中枢4例AVM，全切畸形血管团势必造成神经功能破坏。术中根据造影提示寻找确定AVM供血动脉，逐一予以电凝切断或夹闭，再将能够切除的畸形血管切除，功能区内部分无法切除的畸形血管予残留［3］。对术前有癫疒间症状的2例行AVM范围内的软膜下皮层间断热灼术［6］。术后未见明显的神经功能缺失，复查DSA血管畸形无染色，无癫疒间发生。

本组18例复杂AVM显微手术治疗均获得了成功。复杂动静脉畸形病例术前需对MR、CTA和DSA影像资料进行细致分析，结合患者的症状体征，正确选择个体化的手术方案［4］，术中精巧细致的显微操作能够使相当的病例获得手术成功。

【参考文献】

［1］ Ondra SL， Troupp H， George ED， et al. The natural history of symptomatic arteriovenous malformations of the brain: a 24-year follow-up assessment［J］. J Neurosurg，1990，73(3):387-391. ［2］ Al-Shahi R， Warlow C. A systematic review of the frequency and prognosis of arteriovenous malformations of the brain in adults［J］. Brain 2001，124(Pt10):1900-1926.

［3］ Fleetwood IG， Steinberg GK. Arteriovenous malformations［J］. Lancet 2002，359(9309): 863-873.

［4］ Friedlander RM. Clinical practice. Arteriovenous malformations of the brain. ［J］N Engl J Med， 2007，356(26):2704-2712.

［5］ Sderman M， Andersson T， Karlsson B， et al. Management of patients with brain arteriovenous malformations［J］. Eur J Radiol，2003，46(3):195-205.

动静脉畸形篇3

【关键词】 脑动静脉畸形； 显微外科手术； 血管内介入； 立体定向放射； 联合治疗

中图分类号 R743 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）20-0128-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.20.072

脑动静脉畸形是由于缺乏正常的毛细血管床，动、静脉间直接形成血管瘘的一种血管异常，典型的AVM呈三角形底部朝向硬脑膜、尖指向脑室系统[1]。脑动静脉畸形治疗方法较多，临床中据患者不同临床情况选用正确的治疗方法可取得较高治愈率及较小的致残率，现对笔者所在医院2000年1月-2010年12月诊治的25例患者的临床资料进行回顾性分析，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男14例、女11例，年龄7～50岁、平均35岁。首发症状：急性出血20例均伴头疼、恶心呕吐及脑膜刺激征、其中昏迷者6例，有癫痫发作5例、其中1例有外院出血治疗史，单纯头痛2例，部分患者有以上两种症状。AVM治疗前23例患者行颅脑CT检查、19例行颅脑MRI检查、19例治疗前行DSA检查，AVM治疗后DSA复查23例。病变位于额叶8例、顶叶

6例、颞叶4例、枕叶4例、额顶叶3例。据Spetzler-Martin分级Ⅳ级2例、Ⅲ级8例、Ⅰ～Ⅱ级15例。

1.2 治疗方法

6例首发脑出血昏迷入院后急诊行显微镜下血肿清除发现脑AVM随即一期切除畸形血管团，14例患者颅脑MRI、DSA等检查后 行显微外科手术治疗，4例颅脑MRI及DSA检查后行血管内介入治疗，1例颅脑MRI检查病变位于功能区、体积较小、DSA检查后行立体定向放射治疗，1例显微外科手术后畸形血管团残留行立体定向放射治疗，2例血管内栓塞治疗后病灶残留行立体定向放射治疗。

1.3 GOS预后评分

5恢复良好恢复正常生活，尽管有轻度缺陷4轻度残疾残疾但可独立生活；能在保护下工作3重度残疾清醒、残疾，日常生活需要照料2植物生存仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）1 死亡。

2 结果

25例患者显微外科手术20例、1例术后病灶残留行伽玛刀治疗，6月～2年随访按GOS评分死亡1例、重残1例、轻残

4例、恢复良好14例。血管内介入治疗4例、2例病灶部分残留行伽玛刀治疗，6月～2年随访按GOS评分轻残2例、恢复良好2例。伽玛刀治疗1例，2年随访按GOS评分评定恢复良好。

3 讨论

脑动静脉畸形是神经外科常见的血管性疾病，颅内出血是脑动静脉畸形最常见症状、占52%～77%，其他常见症状有癫痫及头痛，上述症状可单独发生、也可合并出现，患者的临床表现据脑AVM的大小、部位及有无出血或缺血而定[2]。

脑动静脉畸形目前治疗方法有显微外科手术治疗、血管内介入治疗、立体定向放射治疗及上述方法联合治疗，笔者所在医院上述25例患者中有20例行显微外科手术治疗，死亡1例、重残1例、轻残3例，显微外科手术治疗仍是目前脑AVM最切实有效的治疗手段。手术切除AVM的主要目的就是消除出血和再出血的风险、根除盗血的损害，在显微手术切除AVM同时可一并清除出血血肿减轻血肿引起的继发性脑损害、减少患者神经功能障碍及改善预后[3]。早期术者通常把畸形血管团小、位于非功能区、浅表静脉引流的脑动静脉畸形作为最主要的手术适应证，但随着手术者显微操作水平的日益熟练及神经导航、术中B超等先进技术的应用、对大病灶、病灶位置深、深静脉引流、深部供血甚至是重要功能区的脑AVM也可在显微外科手术下达到治愈并且出现较轻的神经功能缺失。脑动静脉畸形手术前应常规行颅脑MRI及全脑血管造影检查，除非患者畸形血管团破裂出血颅内出血量大危及生命无法行上述检查，脑动静脉畸形的外科手术治疗一律应在显微镜下进行操作，手术者多根据术前患者的DSA检查提示、出血患者的血肿腔或既往出血后遗留软化灶及追踪引流静脉来寻找到畸形血管团，手术时应在畸形血管团与正常脑组织的潜在含铁血黄素界面分离并逐一电凝切断供血动脉，切勿进入畸形血管团内以免造成无法控制的大出血，术者在分离完畸形血管团后最后将引流静脉行临时阻断观察术野无出血及术野周围没有出现明显脑组织肿胀，随后方 可在近畸形血管团处切断引流静脉从而完整切除畸形血管团。少数脑AVM在切断供血动脉及完整分离血管团后引流静脉仍处于充盈状态、这表明此引流静脉还承担畸形血管团周围组织的静脉引流功能，对于此种情况我们应在畸形血管团近端切断保留此引流静脉从而保留静脉对周围正常脑组织的引流，对于一些大型动静脉畸形或Spetzler-Martin分级级别高的我们可采取血管内介入治疗后再行显微手术治疗，介入后手术治疗可减少术中出血、提高畸形血管团的全切率、减少术后出现正常脑灌注压突破的发生率。对于畸形血管团体积较大或术前DSA提示盗血明显的患者应常规术中及术后行控制性低血压以预防正常灌注压突破的发生。术后复查DSA示少许畸形血管残留可补充行脑立体定向放射治疗。手术并发症的发生率主要取决于Spetzler-Martin分级、级别越高并发症发生率越高[4]。

血管内栓塞治疗是AVM治疗的重要组成部分，血管内治疗多不能一次完全栓塞畸形血管团、多数需多次栓塞治疗或立体定向放射作补充治疗，极少数由单支终末动脉供血的脑AVM可通过栓塞达到完全闭合血管畸形者，目前血管内介入栓塞治疗多作为显微外科手术治疗前的预栓塞从而减少手术中出血、扩大脑AVM手术范围、增加手术安全性及减少术后神经功能的缺失，对于大型深部AVM手术难以切除患者可行姑息性栓塞以减轻病灶引起的神经功能缺失，大型脑AVM一次栓塞过多术后出现正常脑脑灌突破注机率较高，因此对于大型脑AVM血管内治疗多一次只能栓塞部分畸形血管团，大型脑AVM患者单纯血管内治疗常需要多次反复治疗，血管内治疗有创伤小恢复快优点，但血管内治疗也有栓塞过程中畸形血管团破裂出血、术中误栓塞、畸形血管团栓塞治疗后易复发等并发症及缺点，目前血管内栓塞较多采用Onyx胶栓塞治疗。

脑立体定向治疗作为一种无创的治疗方式、是脑AVM治疗方案中重要的一部分，对于脑AVM体积较小一般小于3 cm、位于重要功能区不宜手术或患者身体状况不能耐受手术者可采用立体定向放射治疗，手术后部分残留血管畸形及栓塞后的残余部分也可采用立体定向放射作补充治疗，立体定向放射治疗具有创伤小、治疗周期短、可达到有时手术难以达到部位等优点，单纯放射治疗畸形血管团完全闭塞需较长时间、在此期间仍有畸形血管团再次破裂出血危险。立体定向治疗脑AVM有闭塞后畸形血管团的再次出血、癫痫、放射性脑水肿、囊肿形成等并发症。在此目前我地区立体定向放射治疗常用的设备是伽玛刀。

由于AVM的临床表现、发生部位、血管构筑、血流动力学等复杂因素，目前很难依靠单一治疗方法达到治愈全部病例的目的[5]。因此，在临床治疗中根据患者病灶的部位、病灶大小、供血动脉及引流静脉的情况仔细分析选择正确的治疗方案，对于那些巨大的、位于重要功能区、供血动脉位置深，深静脉引流的复杂病例可考虑先血管内介入栓塞治疗后再行手术或立体定向放射治疗，甚至有些病例需上述三种治疗方法先后同时应用，从而使更多的脑动静脉畸形患者得到治愈。

参考文献

[1]王任直.尤曼斯神经外科学[M].北京：人民生出版社，2002：1719-1732.

[2]刘承基.脑血管外科学[M].南京：江苏科技出版社，1999：179-180.

[3]陆永建，任天剑，何伟文，等.103例脑动静脉畸形的临床特点及显微外科治疗[J].中华神经医学杂志，2006，5（6）：618-622.

[4]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：808-825.

[5]杨柳，赵继宗，王硕.483例脑动静脉畸形患者不同治疗方法的治疗结果分析[J].南京医科大学学报，2006，26（12）：1212-1216.

动静脉畸形篇4

[关键词] 数字减影血管造影； 脑动静脉畸形； 血管内治疗

[中图分类号] R743 [文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02

[Abstract] Objective Digital subtraction angiography (DSA) in brain arteriovenous malformation (AVM) in the endovascular treatment of a variety of technical applications.Methods 26 cases of cerebral arteriovenous malformations endovascular treatment, during treatment as needed with conventional DSA, 3D-DSA, virtual endoscopy, technology road map, to analyze the feeding arteries, veins, and the characteristics of the internal structure of abnormal group.Results 3D-DSA can help choose the right working angle, a clear micro-catheter and out of shape the direction of the correct evaluation of abnormal group embolism; virtual endoscopy endovascular reconstruction can clearly show the anatomy of the road map technology can monitor and Onyx control the direction, to ensure the safety of AVM embolization, reflux or timely detection of serious danger to the direction of flow.Conclusion 3D-DSA, virtual endoscopy, the path mapping technology in brain arteriovenous malformations in the endovascular treatment offers more than conventional DSA image data rich and comprehensive, and cerebrovascular disease to facilitate intervention.

[Key words] Digital subtraction angiography； Cerebral arteriovenous malformations； Endovascular treatment

脑动静脉畸形(AVM)是颅内常见血管病，因胚胎早期脑血管原始胚芽发育分化异常而引起脑血管发育的变异,也就是脑动脉与静脉之间缺乏毛细血管,致使动脉直接与静脉相通,形成脑动静脉之间的短路,产生一系列的脑血液动力学上紊乱的一种先天性脑血管疾病[1]。组织病理学特征表现为动静脉之间缺乏正常的毛细血管，形成曲张的动脉和静脉错综集簇的血管团。同时伴有可导致脑出血、脑盗血等而引起一系列脑功能障碍，因此必须进行积极治疗。随着现代医学科学的发展,特别是数字减影血管造影(DSA)技术的应用,对AVM的诊断更加全面和精确,目前被认为是诊断AVM与外科及介入放射栓塞治疗重要检查方法。

1 临床资料

1.1 病人资料 我科在2008年8月-2010年6月期间共进行76例脑AVM的血管内治疗，其中男性52例，女性24例，平均年龄37岁，临床表现为脑出血53例、癫痫12例、头痛11例。

1.2 机器设备 GE公司的Innova3100数字减影系统，Advantage Workstation4.2三维图像处理工作站，MeoRao Mark V高压注射器，Konika DryView7520干式激光相机。

1.3 方法 患者仰卧位,用Seldinger技术经股动脉穿刺插管。行常规双侧颈总动脉及椎动脉常规DSA检查，再做病变部位3D-DSA检查，旋转180度，最大旋转速度40度/s，先正侧位对位并试验性旋转，然后第2次旋转并注射造影剂。对比剂为威视派克(320mg/ml)。对比剂用量:颈动脉25ml/次,速率5ml/s;椎动脉15ml/次,速率3ml/s。X-ray延迟1.5s，造影剂注射时间5s，总旋转时间6s，参数设置根据脑AVM的大小，流量和流速作相应的调整，所得3D-DSA图像输入处理工作站，进行三维图像及仿真内窥镜重建[2]。在路径图状态下，选中透视减影(fluoro subtraction)并同时推造影剂，在造影剂最充盈时松开透视即可获得满意路径图，再透视就只显示当前操作血管路径情况和栓塞材料分布情况。

2 结果 全部76例患者均成功接受3D-DSA、仿真内窥镜重建和路径图技术结合检查，均清楚看到新注射进入血管畸形团Onyx胶的分布，避免了新进入的Onyx入畸形团内的Onyx胶所混淆。本组完全栓塞18例(23.68%)近全栓塞或大部栓塞31例(40.79%)，部分栓塞27例 (35.53%)；没有重要血管误栓现象。2例运动区和1例基底核区AVM栓塞后出现一过性肢体运动障碍，经扩容、扩血管等治疗后缓解。栓塞后发生出血2例，其中1例保守治疗后恢复，另1例行血肿清除术。

3 讨论 DSA仍然是目前公认的诊断脑AVM的“金标准”。它可提供比较可靠的异常血管团的大小、供血动脉、血流速度、回流静脉等影像学资料，但另一方面,由于仍然存在一些成像方面的问题以及有创性、费用高的缺点，一定程度上限制了它的应用。3D-DSA血管成像技术的发展，克服了普通DSA的成像缺点，它可以从各个角度清晰地显示颅内各动脉血管的3D动态结构、形态、大小、位置及毗邻关系[1]；仿真内窥镜重建利用图像工作站的软件对空腔器官内表面具有相同像素值的部分进行三维重建，模拟光学纤维内窥镜效果的方式来显示其腔内结构的技术必要时可附加伪彩着色，以获取血管腔道内三维或动态三维解剖学图像[3]能清晰显示血管腔内解剖情况；路径图技术能很好地监测和控制Onyx的走向。同时也降低了患者的放射剂量、造影剂用量和缩短检查时间，从而提供了比普通DSA更为准确、快速、安全的手段，提高手术介入治疗手术的精确性和安全性,具有极高的临床应用价值。

通过以上资料分析，与常规DSA相比，3D-DSA、仿真内窥镜重建和路径图技术结合检查可提供更加丰富、直观和全面的影像资料，使复杂的脑血管疾病又多了一种新的分析手段，是常规DSA的重要补充。

参考文献

[1] 严敏,詹仁雅等.脑动静脉畸形的研究进展[J].国际神经病学神经外科学杂志,2006,33(5):421.

[2] 晁迎九.三维数字减影血管造影在脑动静脉畸形血管内治疗中的价值[J].现代预防医学,2008,35(10):1958.

动静脉畸形篇5

肺动静脉畸形（PAVM）也称肺动静脉瘘，是一种先天性肺血管发育异常性疾病，临床上少见，因其可能引起严重的临床症状，因此准确及时的诊断对有效的治疗手段的选择及患者生存质量的改善尤为重要。本文收集7例动静脉畸形的影像检查结果，探讨多层螺旋CT及图像后处理技术对肺动静脉畸形的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 病例资料 我院2000年3月――2012年12月间行CT扫描诊断为肺动静脉畸形并经临床病理证实的7例，其中男性4例，女性2例，年龄20-55岁，平均年龄32岁。临床症状2例咯血，2例慢性支气管疾病史，3例有胸闷、气短、口唇发绀、不同程度杵状指，其中4例病变区可闻及血管性杂音。7例均经多层螺旋CT检查，其中6例行薄层增强扫描，并行MPR，MIP，VR技术后处理。

1.2 检查方法 所有病例采用CE双排螺旋CT，PHILIPS Brilliance 16，PHILIPS Brilliance 64及GE宝石能谱CT扫描，经肘静脉高压注射非离子型对比剂（碘帕醇370mgI/ml）80-100ml，注射速率3.5ml/s，常规胸部双期扫描，采用Bolus Tracking触发扫描，动脉期触发阈值为100HU，仰卧位，头先进，螺旋方式扫描，120kv，250mAs，螺距0.8，重建层厚0.625-1.25mm传工作站分别采用多平面重建（MPR），最大密度投影（MIP），容积再现（VR）技术进行图像后处理。

2 结 果

2.1 MSCT横断位平扫及增强CT表现 7例病灶分布于右下叶3例，左肺舌叶2例，左下叶2例，6例可见迂曲增粗的血管影并夹杂结节影，增强后病变明显强化；1例呈团块样表现，增强后明显强化并可见供血动脉及引流静脉血管影，左心房提前显影。

2.2 MSCT后处理表现 7例患者分别可见“血管蒂征”和“动脉瘤征”，并显示异常供血动脉和引流静脉与病灶相连，以最大密度投影（MIP）及容积再现（VR）图像显示最清晰（图1，2）。6例“血管蒂”征像中有2条血管的即1支供血动脉1支引流静脉的4例为单纯型；2条以上血管2例为复杂型。2例“动脉瘤”征像中，1例表现为不规则的团块状复杂型，1例表现为局部膨大结节状、迂曲扩张囊状影。所有病灶强化程度与纵隔内大血管相同。

3 讨 论

3.1 肺动静脉畸形的病理与临床分型 肺动静脉畸形为先天性肺内血管纡曲扩张或形成海绵状血管瘤，肺动脉与静脉直接相通形成短路，肺动脉内血液不经过肺泡直接流入肺静脉。PAVM是由各种不等数目和的不同大小肺动脉和静脉直接相连，常见者动脉1支、静脉2支。二者之间无毛细血管床相连。病变局部血管管壁肌层缺乏弹力纤维，呈发育不良状，病变血管因肺动脉压力使其显著扩大。病变可发生于肺的任何部位。依病灶供血动脉和引流静脉数目的不同，肺动静脉畸形分为三型①单纯型：表现为单个扩张的血管瘤样病灶为1支供血动脉和1支引流静脉，病灶可单发或多发，较常见。②复杂型：即由多个扩张的大小不等的小瘤与多支供血动脉和多支引流静脉组成。③弥漫型：较少见，即指肺内多发细小动-静脉瘘，常伴有肺外毛细血管扩张[1-4]。

3.2 肺动静脉畸形的MSCT表现 主要表现为肺内大小不等的软组织密度结节或肿块，两肺中（舌）下叶为好发部位，病变形态各异，或呈分叶状、麻花状、蚯蚓状，少数表现为类圆形团块状。增强扫描动脉期病灶明显强化，强化程度与相邻大血管强化程度相同，静脉期仍为高密度，病变局部可见增粗迂曲的引流静脉和相对细小的供血动脉影。PAVM的特征性征象为“血管蒂”征、“动脉瘤”征和左心房提前显影。

3.3 MSCT后重建技术应用价值 肺动静脉畸形诊断金标准是DSA血管造影，能准确地显示病变的供血动脉和引流静脉，近年来随着MSCT后处理技术的应用，对PAVM的诊断已显示明显的优势。MSCT采用容积薄层扫描及多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）和容积再现（VR）相结合的技术。能清晰的二维及三维显示PAVM的瘤囊及供血动脉及引流静脉，同时可提供准确测量供血血管的直径数值，为病情的预测及介入栓塞治疗的选择提供了重要的依据。

MSCT后处理技术是一种无创性血管成像技术，具有较高的时间分辨率和空间分辨率，可精确的显示肺动静脉畸形的血管细节供血动脉和引流静脉，其方便快捷、直观性和可重复性等优势，将在肺动静脉畸形病变的诊断与治疗中发挥重要的作用，因此MSCT可作为肺动静脉畸形诊断的首选无创性检查方法。

参考文献

[1] 高兴汉，滑炎卿.螺旋CT三维重建诊断肺动静脉畸形的价值[J].上海医学影像，2007，16（1）：6-7.

[2] 柳曦，孔祥泉，许林峰，等.肺动静脉畸形的综合影像评价[J].临床放射学杂志，2001，20（12）：16-19.

[3] 纪建松，章士正，王丽华，多层螺旋CT及重建技术对肺动静脉畸形的诊断价值[J].2007，13（2）：136-139.

动静脉畸形篇6

【关键词】 颅内动静脉畸形；颅内血肿；急性期；外科手术

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.14.036

颅内动静脉畸形（AVM）是一种先天性的血管畸形， 主要临床表现为出血、头痛及癫痫， 其中约半数AVM以破裂出血为首发症状， 出血后致死致残率高， 首次出血后1年内再次出血的风险高， 目前均主张对破裂出血的AVM积极治疗[1]。本文回顾分析本院2005年1月～2014年6月急性期显微手术治疗32例合并颅内血肿的AVM的临床特点、手术技巧及预后， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组共32例， 男19例， 女13例；年龄9～65岁， 平均年龄29.7岁。所有患者均以自发性脑出血入院， 表现为突发昏迷起病或突发头痛呕吐后出现不同程度的意识障碍， 合并偏瘫9例、癫痫5例。既往有反复头痛病史4例， 癫痫病史3例， 既往明确有脑血管畸形病史1例。入院GCS评分， 3～5分4例， 6～8分17例， 9～12分例11例。入院脑疝患者10例。

1. 2 影像学检查 患者入院均行头颅CT扫描， 表现为单纯脑内血肿24例， 脑内血肿合并蛛网膜下腔出血（SAH）8例， 其中幕上血肿28例（额叶10例， 颞叶11例， 顶叶4例 枕叶3例）， 幕下血肿4例；血肿大小为15～65 ml；合并脑积水3例。20例术前行CT血管造影术（CTA）或MRI+MRA明确AVM破裂出血， 12例急诊手术中证实及术后病理确诊AVM出血。畸形团位于额叶7例， 颞叶7例， 顶叶2例， 枕叶2例， 额颞叶4例， 额顶叶3例， 顶枕叶2例， 小脑4例， 基底节区1例。根据Spetzler-Martin（SM） 分级 Ⅰ级6例， Ⅱ 级9例， Ⅲ级11例， Ⅳ级4 例， V级2例。

1. 3 手术方法 本组均在插管全身麻醉下手术治疗， 术中采取控制性低血压， 根据血肿部位或CTA提示畸形团位置选择合适开颅入路， 如合并脑积水先行侧脑室外引流， 对术前未明确诊断而怀疑AVM出血的选择尽量大的骨窗开颅， 并做好去骨瓣减压准备， 硬膜切开后均在显微镜下操作， 清除部分血肿有效降低颅内压后沿畸形团周边逐步分离切除病灶， 遵循先动脉后静脉的处理原则。如术前未明确诊断者发现AVM病灶巨大则谨慎切除畸形团， 彻底止血后关颅， 二期处理AVM。本组行脑室外引流5例， 术后去骨瓣减压15例。术后复查3D-CTA或数字减影血管造影（DSA）了解血肿清除情况及AVM切除情况。

2 结果

23例行血肿清除+AVM全切除， 均为SM分级Ⅲ级以下；血肿清除+AVM部分切除术6例， 4例为术前未明确诊断病例， 术中发现AVM病灶巨大未能全切， 2例为涉及功能区病灶， 其中4例部分切除后二期行栓塞或放射治疗；单纯血肿清除3例， 均为SM分级Ⅳ～Ⅴ级， 术后1例行栓塞治疗。出院GOS评分：5分15例， 4分6例， 3分5例， 2分3例， 1分3例。

3 讨论

颅内AVM是胚胎时期脑血管异常发育形成的先天性血管畸形， 约占脑血管畸形的90%以上， 其最常见的表现为脑实质内出血， 部分合并SAH。颅内AVM为年轻患者自发脑出血最常见的病因， 发病高峰期为20～40岁， 出血后病死率， 致残率高[2]。 对于伴发颅内血肿的的AVM患者， 必须快速、准确地诊断和治疗， 降低其致死率和致残率。

作者体会， AVM破裂合并颅内血肿的有以下临床特点：①通常为年轻患者， 无明确外伤病史的自发性脑出血， 无明确高血压病史或其他血液病史；②部分患者既往有癫痫病史， 或反复偏头痛病史， 或不明原因的神经功能缺失病史；③头颅CT平扫血肿与高血压脑出血常见位置不同， 通常位于侧裂区周围的额颞叶或枕顶叶， 部分合并SAH， 血肿形状、边界不规则， 呈混杂密度， 血肿周边有条索状或圆形的高或低密度影， 有时可见与血管团相连的迂曲的供血动脉或引流静脉血管影；部分可见钙化影。对于高度怀疑AVM出血的患者， 明确病因诊断对指导手术治疗有重要作用。目前诊断AVM 的手段有DSA、MRA 及CTA 等， DSA 是诊断AVM 的金标准， 但DSA 检查为有创检查， 可能引起畸形血管再次出血或加重脑血管痉挛， 而且急性出血患者常不能合作， 限制了其在AVM 破裂出血急性期应用。MRI血管成像效果受血肿影响较大， 检查时间长， 对急危重患者诊断限制较大。CTA 对AVM 急性出血期诊断具有简便， 快速， 无创， 安全的优势， 并且可显示血肿与畸形团病灶的关系， 能够完整的显示AVM的供血动脉、畸形血管团和引流静脉的三维结构， 及局部相邻颅骨的关系， 便于术前定位， 提高手术的安全性并缩短手术时间[3]。本组20例术前均行头颅CTA检查， 结果显示对指导手术有重要作用。

颅内AVM治疗手段显微外科手术、血管内栓塞及伽玛刀放射治疗， 对于AVM破裂合并脑内血肿的病例， 显微外科手术有不可替代的优势， 在清除血肿减压同时可切除病灶。医学认为， 脑AVM破裂出血合并大量血肿是威胁生命的紧急情况， 必须急诊处理， 原则上是急诊清除血肿， 充分减压， 并对术中容易确认的AVM尽可能切除；对明确诊断SM分级Ⅲ级及以下的AVM合并血肿的病例也首选显微外科手术切除。既往认为术前未明确诊断的AVM并脑内血肿病例， 急诊手术时只清除血肿， 不可盲目切除畸形团， 但许多研究表明， 合并颅内血肿的AVM多为小型病灶， 因为小型AVM引流欠通畅， 更容易出血， 只要具备熟练的显微外科手术技巧， 术前做好充足准备， 在清除血肿时一并探查并切除AVM病灶是可行的[4， 5]。本组32例显微外科手术中， SM分级Ⅰ～Ⅲ级占81.3%（26/32）， 全切率达71.9%（23/32）。

颅内AVM破裂并血肿形成急性期显微手术要点：①根据术前CT， CTA 显示血肿与畸形血管团的关系， 设计最佳手术入路， 骨瓣能充分的暴露血肿及周围供血动脉、引流静脉， 如术前未能明确畸形位置则根据血肿特点及位置初步病变部位， 骨瓣尽量大， 对术前脑疝患者做好去骨瓣减压的切口设计。术前合并脑积水行脑室外引流以减轻颅内压。②硬膜打开时注意畸形血管与硬膜的粘连或静脉引流至硬脑膜， 防止出血。硬膜打开后脑压较高可先清除部分血肿减压， AVM 破裂出血多位于畸形团的周围， 血肿部分包绕畸形团。血肿清除从血肿中心开始， 大部分清除血肿后沿血肿外壁寻找畸形血管团。发现病变后沿畸形团边缘逐步向病变深面分离， 避免进入畸形团内部。③准确判断处理供血动脉和引流静脉是切除AVM 的关键， 一般引流静脉较粗大， 壁相对较薄， 而且多靠近静脉窦部位， 供血动脉多位于深部， 坚持先逐支处理供血动脉、后处理引流静脉的原则， 待畸形团大部分分离， 供血动脉完全切断后， 畸形团体积明显缩小， 逐支切断引流静脉。④对于大型， SM高分级病灶及涉及重要功能区的AVM， 不能强求全切除， 否则可能引起不可控制的大出血， 或术后出现正常灌注压突破综合征而引起严重脑肿胀， 导致不良预后。对于术前诊断明确的SM分级Ⅲ级以上或深部功能区AVM， 如术前判断切除风险巨大， 可一期清除血肿减压， 二期分次分期血管内栓塞AVM[6]。对术前未明确诊断病例， 如探查发现存在粗大引流静脉或巨大静脉球瘤提示病灶巨大， 或病灶部位深、边界不明， 可彻底止血， 明确诊断后二期处理。本组9例术中未完全切除的病例中， 5例术后分别行栓塞或放射治疗， 均取得较好预后。

参考文献

[1] 郭鹏， 赵继宗.脑动静脉畸形3094例的临床特征及外科治疗效果分析.中华医学杂志， 2011， 91（39）：2740-2743.

[2] Lezak A， Sulkowska K， Palczewski P， et al. Embolotherapy of recanalized symptomatic pulmonary arteriovenous malformations in a patient with Rendu-Osler-Weber syndrome：a case report and review of literature. Przegl Lek ， 2012， 69（7）：320-325.

[3] 李建荣， 陈铮立， 王胜虎， 等. CTA在出血性脑动静脉畸形救治中的应用.中华神经医学杂志， 2011， 10（9）：948-949.

[4] 王加充， 赵建农， 王鹏程， 等. 127例脑动静脉畸形破裂出血的危险因素分析.重庆医学， 2013， 42（30）：3636-3640.

[5] 祝刚， 李志平， 景英朝， 等.自发性脑内血肿的急诊显微手术治疗.中国实用神经疾病杂志， 2009， 12（14）：46-47.

[6] 周涛， 周兵， 马修尧， 等.分次栓塞治疗大型脑动静脉畸形的临床总结.介入放射杂志， 2014， 23（7）：561-564.

动静脉畸形篇7

TCD检测条件：TCD 2MttzPW探头，分别由颞窗、枕窗、眼窗探测。TCD特征：包括①AVM本身血流表现，发生AVM的血管范围探及高流速(Vm>120cm/秒)，低搏动(PI20%。

如为典型病例上述TCD表现即可做出TCD的AVM诊断，但在一些不典型AVM患者中，TCD表现证据不足，同时TCD检测血管与操作者经验有很大关系，缺乏直观性，根据我们临床经验增加TDI的检测，进一步明确AVM诊断及其部位、大小，供血及引流血管均为单独TCD达不到的效果。具体方法如下。

用彩色多普勒超声诊断仪，选择经颅扫查(TDI)条件，用2.0~2.5MHz低频探头，疑诊枕窗附近VA段AVM可选2.5MHz凸阵探头，检测部位同TCD。颞窗探测深度约140mm左右显示二维强回声脑中线结构后，沿大脑前中后动脉方向缓慢移动探头，较大AVM可于二维影像显示团块或不规则或不均匀回声，加用彩色多普勒(CDFI)显示颅底动脉，并可根据TCD提示的AVM范围，重点寻找，CDFI表现为团块或不规则或网状，大小不等的五彩血流影像，并沿并沿此分别寻找动脉及引流静脉，在五彩团块部位显示其多普勒频谱可见与TCD表现相同的频谱及杂音特征。

较大AVM多以首发伴临床表现就诊，而亚临床AVM及单独TCD表现不典型患者TCD联合TCI检测更有意义。现报告2例。例1：患者，男，42岁，工人，体健，无主诉不适，于体检做TCD检查有右大脑后动脉(RPCA)P2段方向，50~65mm深度范围有高流血流Vml80cm/秒，P10.60，伴粗糙杂音，伴频谱充填，毛刺征不明显，同侧大脑中动脉血流相对增快Vm115cm/秒，对大脑中动脉78cm/秒，无频谱充填及杂音，其余血管未见异常，加做TCCD后显示相应RPCA中远段异常五彩血管团直径约2.5cm，团块以远血流信号显示不清，经做脑血管造影证实为大脑后动脉AVM。例2：患者，男，11岁，因蛛网膜下腔出血住院，TCD提示左颈外动脉(CW探头由下颌窗探测)呈相对低波动性频谱，同侧大脑中动脉血流增快Vm 220cm/秒，P10.50，伴粗糙杂音，伴频谱充填，毛刺征。TCCD示同侧大脑中动脉远端不规则血流团约2cm，脑血管造影示由左颈外动脉脑膜支与大脑中动脉共同供血的AVM。

讨 论

动静脉畸形篇8

【关键词】血管畸形;介入性;软组织

Interventional therapy for soft tissue vascular malformations

CAI Ming-jin,MAI Wei-wen,HE Wan-ling,et al.Department of Radiology,The Third Affiliatal of Guangzhou Medical College,Guangzhou 510150,China

【Abstract】 Objective To explore the efficacy and safety ofinterventional therapy in soft tissue vascular malformations.Methods 31 patients with vascular malformations by interventional therapy(January of 1998 to December of 2008),19 males and 12 females,aged from 12 years to 51 years,the vascular malformation of limbs were common site,the other locations were the trunk and genital organ et al.Treatment methods under DSAguidance:(1)The vascular malformations by drug hardens throug percutaneous.(2)The vascular malformations artial embolization with drug harden treatment.Results All patients of abnormal malformation group were cured or partly improved,The clinical symptoms were partly improved,There were no severe complications during or after operation.Conclusion Interventional therapy in vascular malformations is an effective and safe therapeutic method,is first modalidy to treat vascular malformations.

【Key words】Vascular malformations; Interventional; Soft tissue

DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.58

作者单位:510150广州医学院第三附属医院放射科

血管畸形是临床上较为常见的先天性脉管发育畸形,其发病机制不明;常用的治疗方法主要有手术、血管栓塞及局部硬化剂注射等疗法[1],但对于某些病灶范围广泛或位于重要血管神经的病例,手术切除创伤大、出血量多、手术难以切除干净等。从1998年1月至2008年12月,我们对31例血管畸形的患者进行穿刺硬化栓塞或动脉内栓塞的介入治疗,取得了很好的治疗效果,现作回顾性总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例31例,男19例,女12例,年龄12~51岁,平均39岁,病变部位:四肢17例,躯干8例,生殖器官4例,颈部2例。按照1995年Waner和Suen的血管病变分类[2]:静脉畸形11例,动静脉畸形20例。全部病例依据病史和临床表现、B超、MRI、CT三维血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等检查诊断为血管畸形。

1.2 治疗方法 血管畸形依据不同的类型采用不同的治疗方法,本组病例中静脉畸形主要采用经皮穿刺硬化栓塞治疗,动静脉畸形主要采用导管动脉内栓塞治疗。硬化栓塞剂为平阳霉素超液化碘化油混合乳液、￠500~1400 μm的聚乙烯醇(PVA)、明胶海绵粒,平阳霉素和超液化碘化油的配制比例为10:8,即10 ml超液化碘化油加入8 mg溶解于3~8 ml造影剂的平阳霉素,用注射器反复抽吸成乳剂。

经皮穿刺硬化栓塞治疗:穿刺针选用Cook公司生产的20G、15 cm长的Chiba针,在DSA引导下行血管畸形的瘤体内穿刺后,先行血管造影,了解增粗迂曲的畸形血管团的分布及范围,引流血管是否丰富等情况,然后在透视下缓慢注入平阳霉素和超液化碘化油混合乳液行畸形血管团硬化栓塞治疗。

经皮导管动脉内栓塞治疗:应用Seldinger穿刺插管技术,选用4-5FCobra或Yashiro导管插入畸形血管团的供血动脉行血管造影,了解动静脉畸形的主要供血动脉和静脉引流情况,根据病变部位和范围再行靶动脉的超选择性插管后,选择合适的栓塞剂进行栓塞治疗,对多支供血动脉的病灶要分别栓塞;本组12例动静脉畸形中,8例使用平阳霉素和超液化碘化油混合乳液,4例使用浸泡了平阳霉素的明胶海绵粒+PVA,栓塞剂的选择主要是根据血管造影时引流静脉显影的时间来定,目的是防止栓塞剂通过瘘口引起异位栓塞。

1.3 疗效判定 一般在治疗后半年左右,观察血管团大小、硬度及相应症状的改变[3]。血管瘤和症状完全消失者为治愈;明显缩小,局部硬结,压迫近心端静脉无明显膨胀,症状基本消失者为有效;血管团及相关症状无明显变化或增大,症状加重者为无效。

2 结果

2.1 畸形血管的DSA表现 静脉畸形的直接穿刺造影显像是造影剂进入并潴留在与静脉有交通的异常血窦组织内,可见引流的静脉,未见供血动脉显影(图1~4)。动静脉畸形的动脉造影DSA显像是动脉期可见增粗迂曲的供血动脉显影,静脉期可见不规则网状相互交通、粗大的血管团和引流静脉。

2.2 术后反应及并发症 所有病例术后1~2 d出现瘤体部位疼痛、肿胀、发热伴有压痛,持续时间3~7 d,随后症状逐渐减轻直至完全消失;12例出现局部皮肤红肿、光亮,均为经导管动脉内栓塞治疗病例,无出现皮肤坏死等严重并发症。

2.3 临床疗效 随访3~12个月(全部病例均经电话随访或患者来科复查)治愈31例,未见无效病例,有效率100%,治疗1次16例,治疗2~4次15例。疼痛症状减轻或消失;软组织肿块缩小,病理血管明显减少(图5)。

3 讨论

血管畸形是一组由先天性血管发育异常而引起的疾病。病灶随年龄增长而成比例生长,不会自行消退。血管畸形根据其组织结构分成毛细血管畸形或微静脉畸形、静脉畸形和动静脉畸形[2]。血管畸形的临床表现依病灶所在部位、大小、累及范围而变化。体表部位的血管畸形易破裂,反复出血或继发感染为其特点。发生在肌肉、骨骼等深部组织的血管畸形常出现局部软组织肿块,肢体增粗、变形,骨骼破坏、病理性骨折等改变。动静脉畸形可触及血管搏动,闻及血管杂音。

3.1 动静脉畸形经皮导管动脉内栓塞 血管畸形依据不同类型采取相应的治疗。动静脉畸形主要由扩张的动脉和静脉直接吻合而成,经皮动脉内瘤灶硬化栓塞为其主要治疗方法。动静脉畸形行病变部位的动脉造影时可见明显的供血动脉和静脉回流情况,特别是四肢的动静脉畸形,可见多支的供血动脉,静脉期可见畸形血管团,根据病变部位和血供情况,对供血动脉超选择性插管,注入栓塞剂对病变血管进行栓塞治疗,从而阻断肿瘤的血液供应,使畸形血管团(供血动脉、引流静脉)逐渐闭塞、萎缩,能够有效控制病变的发展,甚至达到根治的效果。目前用于血管栓塞的材料种类很多,本组选用的栓塞剂为平阳霉素超液化碘化油混合乳液、￠500~1400 μm的聚乙烯醇(PVA);平阳霉素具有促血管硬化和抗血管内皮细胞肿瘤样增生效应[4],碘化油是作为药物载体进入血管瘤腔,帮助药物在病变处长时间停留,从而提高药物疗效。注射平阳霉素与碘化油的混合乳液后,可迅速抑制细胞增生,使血管团闭塞萎缩,血运缺乏,促进血管瘤消退。若动静脉畸形合并有动静脉瘘,根据静脉显影的时间,可选用￠500~1400 μm的聚乙烯醇(PVA)对瘘口进行栓塞后再注入平阳霉素超液化碘化油混合乳液,对于血管畸形范围广泛,血管丰富的患者,可以采用少量多次栓塞治疗以策安全;对于行导管动脉内栓塞治疗效果欠佳的病例,可联合直接穿刺局部注射硬化剂的治疗,本组经动脉内栓塞病例中有8例行1~3次的局部硬化剂治疗,疗效满意。

3.2 经皮穿刺硬化栓塞治疗 静脉畸形是由大小不等的扩张静脉构成,经皮穿刺畸形静脉硬化栓塞治疗为其主要治疗方法;本组11例静脉畸形的患者均在治疗前采用穿刺瘤腔造影,并在透视下注入药物,使得对血管团的大小、范围和引流情况等更加明确且在注药的剂量、药剂达到的范围和完成治疗的判断更全面,安全性强,有助于提高疗效。毛波等[5]报道血管瘤瘤体内注射平阳霉素与碘化油的混合乳液有效率达97%,本组有效率100%。进行穿刺硬化栓塞前要根据CT或MRI的结果评估瘤体的位置、大小、类型和与周围组织结构之间的关系,以便确定穿刺进针点和注药的范围,对于瘤体较大和范围广泛的病变,可以分多次进行栓塞硬化治疗和多点穿刺,使硬化剂的灌注更全面,每次调整穿刺针时要确保硬化剂注入畸形静脉腔内。

3.3 并发症的预防 本组病例的患者初期均出现局部皮肤红肿、胀痛,一般在1周左右可自行缓解,不需特殊处理。为减轻其不良反应,亦可使用激素类药物减轻无菌性炎症。尽管本组病例未因该治疗而产生严重并发症,但并发症总是难免的,所以力求预防(术前须征求患者或家属知情同意),预防的关健是必须在透视下确认针头在血管瘤腔内或导管要超选择插至供血动脉内,必要时使用微导管,并注入少量对比剂确诊后方可注药,注药速度宜缓慢,掌握用药量防止大量硬化剂进入引流静脉或正常组织和误栓。如造影显示有大量引流静脉,或较大的动静脉瘘口时,不宜行此项治疗。

图1、图2 右侧腋窝处可见到软组织肿块影,增强扫描可见增强,诊断为静脉畸形

图3、图4 直接穿刺造影显像是造影剂进入并潴留在与静脉有交通的异常血窦组织内,可见引流的静脉,未见供血动脉显影

图5 治疗一个月后复查CT:软组织肿块缩小,为碘化油填充,未见病理血管

参考文献

[1] 陈向齐,傅琴香.体表血管瘤治疗进展.人民军医,2000,43:545-546.

[2] Waner M,Suen JY.Management of congenital vascular lesions of the Head and neck.Oncology(winiston Park),1995,9(10):989-997.

[3] 曾庆乐,李彦豪,陈勇,等.平阳霉素碘油乳剂注射治疗体表静脉畸形.介入放射学杂志,2001,10:274-276.

[4] 粱杰,程立新,郝新光平阳霉索对血管硬化作用的实验研究 实用美容整形外科杂志,1997,8:215 216.