家庭医生责任团队工作计划范文
时间：2023-11-12 12:28:07
家庭医生责任团队工作计划篇1
为深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善家庭医生服务，创新服务模式，努力实现辖区居民人人享有家庭医生服务目标，特制定本工作计划：
一、指导思想
坚持以科学发展观为指导，以全面落实基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目、促进公共卫生服务逐步均等化为目标，针对本中心工作任务重、公共卫生服务水平较低的现状，整合全科医学、预防医学专业技术人员，建设村级卫生家庭医生团队，确保基本医疗和公共卫生工作“关口前移，重心下沉”，不断提高村级基本医疗和公共卫生工作的效率和质量。
二、工作目标
通过村级家庭医生团队建设和村级健康教育、健康管理、村级健康调查、健康体检、慢病管理等形式，将基本医疗和公共卫生服务深入村级，送到家庭，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。力争早日实现“人人拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。
三、工作内容
（一）优化组织、分工协作
根据家庭医生团队成员特长、工作岗位、资质等实际情况不断对家庭医生团队进行优化，按每个团队覆盖≤10000人的原则，配置1个家庭医生团队，每个团队由1名县级专家、1名全科医生或医师、1名护师、1名公共卫生人员及村级工作，以便更好的服务于广大居民，更进一步提高居民对家庭医生服务工作的信任度、满意度。
（二）签约服务
为辖区居民提供家庭医生签约服务，坚持“充分告知、重点突出、自愿签约、规范服务”的原则，以居民与家庭医生自愿签订（每位居民同期只能选择1名家庭医生）一定期限服务协议的方式，建立相对固定的契约服务关系，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务等款项，家庭医生以团队的形式，按照约定内容向居民提供集预防、保健、康复、健康管理为一体的综合性、连续性服务。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不少于一年，期满后根据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。签约对象优先覆盖常住家庭65岁及以上老年人、孕产妇、0-36个月儿童、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者所在家庭，以及残疾人、计生特殊家庭、贫困人口、孤寡老人等特殊人群和有服务需求的健康人群。
（三）提供基本医疗服务
1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。
2、门诊预约与转诊服务。为签约居民优先提供上级级医院转诊和预约服务，做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。
（四）基本公共卫生服务签约
居民可在享受《国家基本公共卫生服务规范》(2017版)所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，享受到以健康管理为主要内容、热情、周到的优先优惠服务：
1、建立居民健康档案服务。建立居民健康档案，并根据居民个人健康信息，对首次签约居民进行1次健康状况评估，制订个性化的健康计划，使居民及时了解自身健康状况。并及时更新，保证健康档案资料的完整性和准确性，为档案隐私尽保护责任。
2、健康教育和健康咨询服务。对签约重点人群的健康状况制定针对性的健康教育计划和开展健康教育服务。
3、老年人健康管理服务。每年为签约老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导；提供1次中医健康管理服务，包括体质辨识、生活方式和健康状况评估、中医干预等。
4、慢性病患者管理服务。为明确诊断的高血压、2型糖尿病等慢性病患者进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务，每季度不少于1次，每次随访高血压患者要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导，为2型糖尿病患者，每年进行4次免费空腹血糖检测；每年进行一次较全面的免费健康体检。
5、严重精神障碍患者管理服务。对居家知情同意的严重精神障碍患者提供随访、康复指导服务，对患者家属进行培训，每季度不少于1次；每年提供1次健康体检。
6、特殊人群保健，对所辖区域的残疾人、失独家庭、孤寡老人进行健康管理服务。每年不少于一次随访和健康教育。
7、传染病管理。对居家的传染病患者进行至少1次访视及治疗管理。
8、咨询服务。对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或转诊建议。
9、上门服务。为行动不便、90岁以上老年人及确有需要的签约居民，提供上门访视、诊疗等服务。
五、工作措施
1、组织、鼓励家庭医生团队外出学习，进一步加强家庭医生签约服务团队的培训力度，每季度至少开展一次，培训活动以团队长根据村级签约居民需求进行培训，重点对服务理念、服务能力、服务技巧及专业操作等方面进行培训，不断提高家庭医生签约服务团队的综合服务能力，提高群众满意度。
2、进一步优化团队，完善相关制度、流程、人员岗位职责，要求家庭医生团队长制定本团队工作计划，进行人员合理分工，明确目标，每月召开家庭医生团队会议，分享工作中的做法、取得的成绩、不足之处，总结经验，部署下月工作安排，同时进一步加大考核力度，根据实际情况及时对绩效考核方案进行修订，着重在满意度、真实性上下功夫，对考核结果及时进行通报。
3、明确对象，优先签约，有效服务。家庭医生签约服务对象为本辖区常住居民，签约服务应优先覆盖重点人群，根据实际情况，设置有偿服务包，提升居民签约积极性。
4、充分发挥“村级家庭医生工作站”的作用，真正做到一站式签约服务。
5、逐步健全完善签约激励约束机制，鼓励家庭医生团队开展有偿服务包签约。
6、加大宣传力度。利用村级宣传栏、村级活动、健康宣传日等，积极主动与村级居民沟通，大力宣传家庭医生签约服务工作宣传，逐步提高村级居民签约率。
7、各团队及时进行资料归档，对每次村级活动及时进行资料收集、整理、汇总，对当月工作进行总结，发现问题及时整改，不断提高服务质量。
六、评价方法
按照文件要求，按时对家庭医生团队进行考核，重点考核工作量、真实性、居民满意度，按工作量及考核得分进行绩效发放。
湖北口回族乡卫生院
家庭医生责任团队工作计划篇2
医生个人年终总结计划1
一、工作目标
到__年底，每一个社区都确定有家庭医生提供服务;应有80%的社区居民知道其家庭医生的姓名、所在机构和能提供的服务内容;家庭医生为社区居民建立家庭健康档案;社区居民对其家庭医生提供服务的满意度有较高评价。
二、工作原则
坚持“充分告之、重点突出、自愿签约、规范服务、强化考核”的原则，全面实施基本公共卫生服务项目(免费服务)，推行个性化的服务项目(有偿服务)，履行合同，逐步完善，稳步推进，着力探索具有金堂特色、群众满意的家庭医生服务模式。
三、建立家庭医生队伍
(一)家庭医生的组成及分工。
家庭医生由乡镇卫生院全科医生、护士和公共卫生专业人员以及村医生组成，家庭医生实行全科医生负责制，要求必须具有执业资格、由我院副院长担任负责人，以全科医生为核心，组织团队其他人员共同开展社区基本医疗和公共卫生服务工作。
在我镇12个行政村分别配备3人一组的家庭医生团队。合理分配家庭医生的管辖区域，分片负责，覆盖社区全部家庭，不留空缺，也不重叠。
(二)家庭医生团队及人员职责。
家庭医生团队以居民健康信息管理、健康知识传递、健康生活行为干预指导和健康服务与路径指引为主要职责。
1、全科医生：主要负责诊疗、健康体检和健康指导咨询服务。
2、社区护士：主要负责健康信息采集和预约服务。
3、公共卫生人员：在全科医生的指导下，开展公共卫生服务。
4、村医生：在全科医生指导下，给当地村民做好及时工作，并积极促进签约工作。
医生个人年终总结计划2
一、政治思想方面
认真执行中纪委提出的"四大纪律，八项要求"，和卫生局制定的"五条禁令、五项规定"。进行经常性职业道德、遵纪守法、廉政警示教育。加强行风建设，贯彻教育、制度、监督并重的预防和惩治体系。在工作中，始终坚持以病人为中心，以质量为核心，视病人如亲人，全心全意为病人服务。树立廉洁行医、以病人为中心的理念，全科同志自觉抵制不正之风，认真贯彻民主集中制，按时召开科务会，强化职工民主参与科室管理工作。主要作了以下工作。
1、有效解决看病贵的问题：降低医疗费用，减少病人经济负担，合理用药是每一位医生应尽的责任和义务，通过加强科室管理，药品比例已大幅下降，在我院产生了较大影响，使病人切实得到实惠，减轻了病人经济负担。药物比例较去年继续下降，现已达37.8%，低于医院40%的比例规定。严格执行"一日清"制度，增加了医药费的透明度。
2、强化以病人为中心、以质量为核心的服务理念：做到这一点，要在提高医疗技术水平和服务态度上下功夫，诚恳认真的工作方式、细致耐心的思想交流，与病人交朋友，用病人的口为我们做正面宣传。采取病人信息反馈制度，及时与出院病人进行沟通，使慕名而来的病人逐渐增加。在当前医疗市场竞争日趋激烈的条件下，要加强对科室成员的形势教育，增强职工的危机意识、竞争意识和责任意识，树立面向社会、面向患者，主动找市场、找病人的新观念。把一切以病人为中心的思想贯穿到科室的各项工作的全过程。激发科室成员积极向上的精神，增强科室的凝聚力。培育科室精神、树立医务工作者整体形象，即服务一流，技术精湛，爱岗敬业，文明服务的白衣天使形象。
3、合理用药、合理收费，切实减轻病人经济负担：合理用药不仅表现在对症用药，还表现在药物的合理应用方面。不仅要加强对药品各种知识的学习，特别是毒副作用的学习，还要经常与药剂科专家进行沟通，真正做到合理用药。在不影响病人治疗效果的前提下，精打细算，用最少的费用进行的医疗服务，这也是我们普外科努力的方向。严格执行一日清制度，耐心细致的解释病人提出的问题，让病人明明白白看病，明明白白花费。
4、开通长沙市第四人民医院普通外科网站：为了增加科室透明度，我科自费创办了长沙市第四人民医院普通外科网站，并广为宣传，使病人来院前已经对科室和自己的疾病有所了解，取得了一定的效果。
5、以全体科务会的形式，加强科室管理，用各种制度来管理科室，加强三级查房制度的落实，所有制度的落实均记录在案，在《科主任手册》评比中获得好成绩。
二、业务方面
普外科急症多，周转快，病床使用率为86.72%，较去年平中略升，出院人数与去年相比，今年852人，去年885人，较去年减少33人次，其原因与两腺分出，病人分流有关。业务收入与去年持平，毛收入在全院排名第9位(今年5571153元，去年4835376元，较去年增长15.22%)，纯收入排名第6位(今年1954266元，去年1805837元)，纯收入同比增长8.22%。效益(结余)排名第6位。药品比例由去年的38.8%降低为37.8%，低于医院规定的40%比例。平均住院日10.55天，较去年增加0.63天。基本完成医院下达的各项指标。积极开展业务学习，在三基培训考核中合格率达100%。病人对医务人员服务满意率96%。科室班子在医疗质量上加强管理，使入、出院符合率、手术前后诊断符合率、甲级病案率、基础护理合格率等均大院下达的指标。杜绝医疗事故的发生，发生率为0。完成重大抢救(小肠多发性破裂、尿道断裂、颈椎骨折1例，脾破裂、失血性休克、肋骨骨折、左腓骨骨折1例)4例，危重病人抢救成功率达100%。积极开展单病种质量与费用控制工作。成分输血使用率为100%。
继续深抓基础医学知识学习，强化基本技能训练。现代外科发展日新月异，当前外科主要以微创、提高病人生存率及生活质量为发展方向。同时外科也是一门实践性非常强的医学科目，要求我们必须有过硬的基本功方能胜任各种工作。下半年继续作好以下工作：
1、规范病历书写;
2、规范体格检查;
3、强化临床技能操作;
4、深化无菌操作技能和意识;
5、进一步掌握各种急救技术，加强对各种重大创伤和复合伤的抢救知识和技能的培训。更加全面系统掌握临床医学基本知识，外科不是一门孤立的学科，它与内、妇、儿的学科有着密切的联系，特别是呼吸、消化、心内等学科知识是外科治疗的基础。加强对各科基础知识的学习，掌握常见病、多发病的诊断和鉴别诊断，提高临床治疗水平，避免误诊误治，有效防范医疗差评。
医生个人年终总结计划3
为了认真做好20xx年社区卫生服务工作，给社区居民提供高效优质的公共卫生服务，根据中心全科团队实际工作情况，现制定2021年全科团队工作计划如下：
一、加强全科团队的行政管理，提高工作效率
20_年，中心全科团队要严格执行中心的各项管理制度和劳动纪律，树立大局意识和全心全意为社区居民服务的意识，发扬刘毅等先进人物不怕苦不怕累，乐于奉献的精神，努力提高工作效率，提高社区居民的满意率。
二、加强业务学习提高业务技能和服务水平
深入开展“大练兵.大比武”活动和“三基三严”学习，形成“爱学习、比业务、争先进、创先进”的好氛围。继续中医适宜技术的培训，使每个全科医师都能熟练掌握和运用中医知识为社区居民诊治常见病多发病。
三、提高公共卫生服务质量
继续以高血压、2型糖尿病、孕产妇、0-6岁儿童、老年人、重性精神病患者为重点，积极主动按时开展上门随访，为重点人群进行健康体检、疾病咨询、药物治疗指导、不良生活方式干预、母乳喂养宣传、计划生育指导。同时，为本责任区内未建立居民健康档案的常住居民建档，及时完善和更新责任区内居民健康档案，并及时进行电子档案的建立。
四、做好基本医疗服务
在做好门诊基本医疗工作的基础上，加强康复病区的建设。并根据社区居民的需要，本着合理、方便、互助、合作的原则，开展家庭病床服务，严格执行医疗技术操作规范，努力减少医疗差错和医疗纠纷的发生。
五、开展健康教育，普及卫生防病知识
家庭医生责任团队工作计划篇3
医生个人年终总结计划1
20xx年是积极上进的一年，也是评审二级医院的一年，在这一段时间里根据2014年的工作总结，现将工作计划列表如下：20xx年内科工作计划：
一、认清形势，统一思想，坚定信心努力完成各项工作
新年要有新气象，我院要有新特色，面对我院现状，无论从管理、服务、还是追求质量均给我们提出更高更严要求，科室召开全科人员会议，认真形势，统一思想，树科室形象，树新院品牌，从自身做起，高标准、严要求，树立“院兴我荣，院衰我耻”思想，虽然我们科室目前知名度小，但医院的大力扶持及医务人员精湛的技术和优质的服务来赢得患者的认可，增强凝聚力，坚定信心，努力完成各项目作任务，我们坚信有各级领导大力支持，有院科两级正确领导，更有我科职工齐心协力，一定能使我科做精、做强。使人民群众真正放心满意。
二、转变服务理念，强化服务意识
1、人性化管理： 新型医院管理不能停留在原有管理模式和水平上，首先要转变观念，不断学习管理经验，提高自身管理水平，反对一言堂，提倡以人为本管理方式，开展人性化服务，人性化管理，根据不同层次患者，应用不同服务方式。加强同志间沟通，加强医患、护患、医护之间沟通。各级同志敢抓敢管，不做老好人，科室弘扬正气，使科室成为一个团结拼搏积极向上的团队。
2、改进服务措施 ①新入院病人热情接待 ②宣教认真仔细 ③及时处置新病人、力争在30分钟内正确处置 ④危重病人立刻处理，沟
通到位 ⑤主管医生，主管护士负责护送危重病人检查 ⑥医护人员必须保持病区干净、明亮适舒 ⑦彻底转变观念，服务向宾馆式转化，彻底消除生、冷、硬现象及无人应答现象 ⑧出院时送出病区，反复交代出院注意事项。
三、完善各种规章制度，成立各种管理组织
按照医院管理年活动要求及医院安排，熟悉核心制度，做到人手一册。科室成立①医疗质量管理小组②医疗安全小组③病案管理小组④院感控制小组，科主任全盘负责，护士长积极配合，人人尽职尽责，做好各自工作。
四、医疗质量
医院质量是重中之重，是立院之本。是医院生存生命线，重点抓内涵建设。
1、从基本素质抓起，培养良好素质、美好的医德，杜绝娇生惯养、心理素质差、爱发脾、工作责任心不强，科室重点监督。
2、抓基层质量，培养医生综合能力，提高全科医生跨专业诊疗能力。
3、抓医疗文件书写，从病历抓起，以卫生厅病历书册为准则，对所管的病人做到心中有数，查房后及时书写并签字。
4、抓危重病人抢救及疑难病人诊断与治疗，危重病人抢救及疑难病人诊断治疗做到每周一次全科讨论学习，诊断不清者1日内科内讨论，3日诊断不清，请院内讨论。
5、加强环节质量管理，首诊医生负责制，责任划分明确，既有分工又有协作，坚持每日三次查房制度，对每日危重病人心中有数，新入院病人一一过目，消除潜在隐患，严格各种操作制度及会诊制度，加强与患者沟通，签写好每一份知情同意书及特殊检查、治疗协议书，上对科室负责，下对自己负责。
五、抓医疗安全不放松
科主任为科室安全责任人，上对院长负责，下对科室同志负责，认真落实医疗制度和诊疗规范、知情同意书，等各种程序执行到位，贵重药品，毒麻特殊药品及财产专人保管，特别要加强医患沟通，每月对医疗安全进行一次自查，将不安全因素，消灭在萌芽状态，杜绝医疗事故发生。减少和避免一般差错及误诊纠纷。
六、加快人材培养
随着社会进步与发展，疾病也在不断变化，知识更新较快，我科专业前沿性知识很多，但由于自身处基层，外出学习机会太少，知识更新较慢，科室骨干每年1-2次外出短期学习或培训，了解前沿性知识，开展新业务，才能做好学科工作，跟上前沿步伐，各级医生均需加强自身学习，狠抓三基训练，规范医疗行为；重点医生选拔外出进修学习。提高业务能力，今年计划选送医生，护士外出进修学习知识，力争把内一科打造成红十字医院精品科室。
总之我们一定会在院领导的关怀下，团结一心，努力向前，争取努力工作。
医生个人年终总结计划2
为贯彻落实各级政府部门安全生产工作要求，坚持“安全第一、预防为主”的安全生产工作方针，进一步做好我院安全生产各项工作，现制定20____安全生产工作计划如下：
一、安全生产工作指导思想
认真贯彻“安全第一、预防为主”的安全生产方针，认真贯彻执行国家和省安全生产法律、法规、政策和工作要求，切实落实各级卫生行政部门安排部署的安全生产相关工作，完善和落实医院安全生产责任制，强化监督管理，开展隐患排查治理工作，严格执行安全生产操作规范，加强对员工安全知识的培训，全面提高全院职工的安全素质，规范安全管理，完成院、科两级安全生产工作目标责任。
二、安全生产工作目标
通过落实上级各部门及本单位的各项安全生产工作要求和任务，进一步加强安全生产基础工作，健全完善组织机构和相关制度并严格执行，有效解决重点难点问题，有效预防和控制各类安全事故，确保医院患者和医务人员安全。努力做到：1、无火灾、爆炸事故；2、无环境污染事故；3、无大型设备运行安全事故；4、无安全责任事故。
三、安全生产工作重点
（一）强化责任追究，形成一级对一级负责的安全生产管理格局
进一步明确各级安全生产责任主体和责任人，强化落实“谁的业务范围工作谁负责安全、谁安排工作谁负责安全”的原则。划分职责权限、明确职责分工，各科室与院部签订安全生产责任书，传递安全生产责任压力，落实安全生产责任制。
（二）加大安全生产宣传教育培训工作力度，提高安全生产管理水平
必须加强安全教育培训，各科室要把安全生产宣传教育培训工作纳入工作计划中，加强组织领导，各科负责人是本科室指定的专门负责人，要制定宣传教育培训计划或方案，明确宣传教育培训内容、方式和对象，确保安全生产宣传教育培训活动有序有效开展。院安全生产领导小组不定期督导抽查。
相关职能部门总务科、设备科、保卫科、财务科、医务科、护理部、院感科、药剂科、检验科按照所辖安全责任范围制定相应的安全生产宣传教育培训计划或方案，并做好所科室安全管理人员的安全宣传教育培训工作。
（三）全面深入开展隐患排查整治工作
院、科两级从管理制度入手，对每个区域、重点部门、设施设备、管线等进行拉网式排查、梳理、分析，查找存在的风险和隐患，进行有效的风险评价，并逐项制定防范措施。任何安全隐患都不能忽视，任何岗位、所有区域都不能麻痹大意，确保“规定动作到位”，杜绝事故发生。院安全生产领导小组每季度进行一次安全隐患大检查。各职能科室每月自行安排自查自纠隐患排查并做好安全隐患排查整改治理复查工作台帐登记。总务科设备科负责安全制度落实情况、生产操作的监督检查，做好对锅炉房及其他压力容器和配电室、水、电、气等设备、设施的安全保养情况；负责氧气瓶仓库、放射源等重大危险源的安全监管情况及其他有毒有害、易燃、易爆危险物品的保管、使用情况；负责本科室各类灾害事故防范和应急处置预案的制定和落实情况。每月进行一次安全生产隐患排查，发现问题及时进行整改，并做好详细的安全隐患排查治理工作台帐记录。财务科负责医院财务安全管理制度的落实，做好财务室、会计室、收费处等的财务安全管理。保卫科负责全院的消防安全管理，防火措施的制定和落实，以及消防设备的维修保管工作，依靠群众做好“四防”工作，维护医院工作秩序。每月进行一次安全生产隐患排查，发现问题及时进行整改，并做好安全隐患排查治理工作台帐的详细记录。药剂科负责严格贯彻《特殊药品管理制度》，督促和检查毒、麻、限剧、贵重药品和易燃易爆试剂的使用、管理工作；检验科督导所属人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，确保安全，严防差错事故的发生；做好生物安全和血液安全的排查管理工作。每月进行一次安全生产隐患排查，发现问题及时进行整改，并做好安全隐患排查治理工作台帐的详细记录。医务科、护理部负责督促检查全院各项医疗规章制度的执行落实情况，防范医疗纠纷和医疗事故的发生；参加医院组织的各项安全检查工作，针对检查出的安全隐患制定措施和进行整改，同时参与医院安全事故的调查、处理工作。每月进行一次医疗安全隐患排查，发现问题及时进行整改，并做好安全隐患排查治理工作台帐的详细记录。院感科负责监督检查医院各科室消毒、隔离、防护工作等各项规章制度的落实情况，并不断完善；做好职工职业卫生防护工作。每月进行一次医疗感染安全隐患排查，发现问题及时进行整改，并做好安全隐患排查治理工作台帐的详细记录。预防保健科负责排查传染病疫情和突发公共卫生事件信息报告工作是否到位，有无漏报现象；开展预防接种工作是否规范操作；职工健康查体及档案建立是否规范。每月进行一次安全生产隐患排查，发现问题及时进行整改，并做好安全隐患排查治理工作台帐的详细记录。
（四）加强安全制度执行力的监管
各职能科室要坚持“严”字当头，坚决查处违规不安全行为，杜绝违章操作、违反劳动纪律现象，并制定对应的考核细则，加大规章制度执行情况的监管，按照“四不放过”（事故原因不查清不放过;事故责任者得不到处理不放过;整改措施不落实不放过;教训不吸取不放过）的原则，严格落实事故处理意见，真正起到警示作用，促进安全生产管理的良性循环。
医生个人年终总结计划3
一、工作目标
到__年底，每一个社区都确定有家庭医生提供服务;应有80%的社区居民知道其家庭医生的姓名、所在机构和能提供的服务内容;家庭医生为社区居民建立家庭健康档案;社区居民对其家庭医生提供服务的满意度有较高评价。
二、工作原则
坚持“充分告之、重点突出、自愿签约、规范服务、强化考核”的原则，全面实施基本公共卫生服务项目(免费服务)，推行个性化的服务项目(有偿服务)，履行合同，逐步完善，稳步推进，着力探索具有金堂特色、群众满意的家庭医生服务模式。
三、建立家庭医生队伍
(一)家庭医生的组成及分工。
家庭医生由乡镇卫生院全科医生、护士和公共卫生专业人员以及村医生组成，家庭医生实行全科医生负责制，要求必须具有执业资格、由我院副院长担任负责人，以全科医生为核心，组织团队其他人员共同开展社区基本医疗和公共卫生服务工作。
在我镇12个行政村分别配备3人一组的家庭医生团队。合理分配家庭医生的管辖区域，分片负责，覆盖社区全部家庭，不留空缺，也不重叠。
(二)家庭医生团队及人员职责。
家庭医生团队以居民健康信息管理、健康知识传递、健康生活行为干预指导和健康服务与路径指引为主要职责。
1、全科医生：主要负责诊疗、健康体检和健康指导咨询服务。
2、社区护士：主要负责健康信息采集和预约服务。
3、公共卫生人员：在全科医生的指导下，开展公共卫生服务。
家庭医生责任团队工作计划篇4
一、设置和组成
依托社区卫生服务中心（站）按步行15分钟健康圈为服务范围，以服务人口1-2万居民为设置标准，全区设置22个团队，并统一配备便捷的交通工具和信息装备。团队内部按社区（村）划分为若干个服务网格，每个网格根据服务人数和范围配备1-2名责任医生、1名社区护士、1名公卫人员，实行责任医师网格化管理。
团队组成包括责任医师、社区护士（其中必有1名中医师或中医护士）、公共卫生人员（包括区公卫单位下沉人员），以及社区公共卫生信息员和社区健康服务志愿者。团队总人数控制在8—16人。
社区卫生服务站是健康社区的有形载体，也是团队工作室。团队队长兼任社区卫生服务站站长，团队队长和成员（除公卫人员）实行常年“驻站制”，广泛深入社区，主动上门，全方位开展基本公共医疗卫生服务。团队公卫人员在公卫分中心的统筹安排下实行“预约制”，每月预先倒排每日工作数量和下社区时间，确保每月下社区时间大于7天，凡是能下沉的适宜公共卫生服务项目均应下沉到社区，确保实现“七进社区”（政府主导关注社区、疾病预防立足社区、卫生监督进驻社区、婚育保健服务社区、应急行动依靠社区、医疗保险普及社区、健康文化深入社区）。
二、制度和管理
（一）管理体制
团队实行社区卫生服务中心主任分管和队长具体负责的二级管理制度，行政上接受社区卫生服务中心主任领导，业务上通过社区卫生服务中心（公共卫生分中心）接受局公卫办（区公卫单位）、基层卫生科的指导并完成其下达的公共卫生和基本医疗任务。凡具备全科医师或公卫医师资格，身体健康，大专以上学历（条件优秀者可适当放宽），可自愿报名应聘队长一职，通过中心组织的竞聘，经局公卫办确认后上岗。队长属中心中层干部，参加中心的中层干部例会和院务会，全权负责团队（站）的工作，与中心签定目标管理责任书，任期二年，团队队员一律由队长聘任。
（二）中心、站一体化管理制度
（1）中心对团队（站）行使行政管理权，包括人事管理、财务管理、药品管理、业务培训、考核奖惩、信息化和后勤保障等，并进行检查。
（2）社区卫生服务站的药品由中心药库统一发送，药品价格执行中心统一价格。
（3）中心与站推行双向转诊制度。签订双向转诊协议，保证就诊者得到便捷、连续、优质的服务和急救渠道的畅通。
（4）社区卫生服务站在医疗执业活动中与中心实行统一的门诊登记、留察记录、诊病处方、收费发票和操作规程等。必须做到看病有登记、留察有记录、开药有处方、转诊有记载、收费有发票。
（5）社区卫生服务站工作人员需严格执行中心规定的各项医护操作技术规范及相关规定，杜绝医疗差错，防范医疗事故发生。
（三）例会制度
（1）团队队长每季度参加由局公卫办、基层卫生科召开的团队建设专题例会。
（2）中心主任每月上旬召集各团队队长工作例会，协调解决团队工作遇到的问题和困难。
（3）团队队长每月上旬召开社区联席会议和团队工作例会，并建立相关工作台帐。
（四）业务培训制度
（1）区卫生局定期组织队长和队员的培训，队长可采用逐步上派轮训或外派定向培训，区医学会、区疾控中心、区妇保所、社区卫生服务中心定期组织团队业务培训。
（2）团队每月必须组织一次培训，队长负责制订培训计划，并组织实施；团队内开展日常业务讨论，共同解决工作中遇到的重点、难点问题；并开展业务学习，普训临床及公卫知识，提高队员的综合业务水平。
（3）团队队员按要求参加“五个一工程”，定时完成读书笔记、三基考试等。
（4）团队中卫生技术人员到中心以上医院参加业务知识和技能培训，全年不得少于一个月，并纳入中心继续医学教育管理。
（5）建立辖区内三级医院专家通过现场指导、会诊等途径对社区卫生服务人员进行业务指导和培训。
（五）定期公开述职制度
（1）在社区服务站公示团队全体成员的姓名、联系电话、服务内容、服务时间。
（2）在所服务社区的办公场所或人群聚集地公示社区责任医生姓名、照片、24小时联系电话。
（3）团队队长每半年向所服务社区进行工作述职，对象为社区工作人员和居民代表，人数不得少于社区服务人口的3‰，内容包括工作开展情况、下一步工作计划，并进行居民满意度测评。
（六）社区查房制度
（1）三甲医院社区卫生服务基地每周安排1名医生到所辖社区卫生服务站坐诊1天。
（2）三甲医院社区卫生服务基地每旬安排1名专家为社区患者集中会诊1次。
（3）三甲医院社区卫生服务基地每月安排1名专家协助社区卫生服务机构为社区居民开展健康教育讲座1场。
（4）三甲医院社区卫生服务基地每季度安排社区卫生服务站医护人员病例讨论1次。
三、职责和任务
（1）队长职责
1、主动做好社区（村）的沟通协调工作，组织本团队（站）成员认真完成站内外的基本医疗和公共卫生工作。
2、认真制定本团队的年度、月度工作目标，并有详细可行的周工作安排。每月召开例会对团队的工作进行点评，并对存在的问题进行分析、整改，高效有序地开展工作。
3、督促团队成员严格执行各项规章制度和技术操作规范，防止差错事故发生。安排团队成员轮流参加各项培训，改善工作态度和方法。
4、每月对成员工作进行绩效考核。
5、对因病情需要确需由社区卫生服务站直接转诊至二、三级医院的进行审批。
6、对团队工作中出现履行职责不到位、下达的任务不完成，弄虚作假、失职、渎职等行为而造成的医疗责任事故、重大传染病暴发、疫苗接种差错事故、媒体负面报道等负主要责任，并实行团队、个人年终评优一票否决。
（2）责任医生工作职责
1、为社区居民提供基本医疗服务。
2、提供全方位的家庭病床服务。
3、对慢性病患者、合作医疗大病患者、残疾人和精神病患者、老年人及高危人群、健康人群实施不同的干预措施。
4、开展简、便、验、廉的中医药服务、不少于两种慢性病的中西医结合慢病干预工作、老年人、妇女儿童中医保健工作。
5、参与社区突发公共卫生事件的收集、报告、分析、调查和处理。
6、开展社区健康教育和健康促进，培养良好的健康文化、健康生活氛围。
7、兼职做好站内血、尿、便常规检验、心电图、B超等工作。
（3）社区护士工作职责
1、配合医生做好站内外基本医疗工作、院前急救、家庭病床的建立、社区精神卫生及社区精神障碍病人的护理、社区中医护理。
2、负责门诊及服务站点器械的消毒，物品的请领保管以及药品清点、登记、保管等工作。
3、协助做好计划免疫的接种补漏和妇幼保健工作，以及各种健康教育知识宣传和计划生育指导等工作。
4、协助做好本责任区居民健康情况的调查和健康档案资料录入电脑工作。
5、协助全科医生开展60岁以上老人、慢性病人、残疾人、合作医疗大病患者的监测和康复指导和一般人群的健康管理工作。
6、兼职做好站内血、尿、便常规检验、心电图、B超等工作
（4）公卫人员工作职责
1、负责本区域内适龄儿童计划免疫工作，以社区为单位建册建簿，为当地居民提供方便快捷安全的计免服务。
2、承担突发公共卫生事件信息收集处理，并认真执行传染病登记报告制度，做好重大传染病（甲型H1N1流感、手足口病等）社区防控工作。
3、做好社区健康调查，协助团队完成社区诊断和健康档案资料的新建、更新工作。配合全科医师制定相关个性化干预措施，并组织实施。
4、指导开展肿瘤的登记报告、社区居民死因调查工作，协助做好孕产妇死亡，儿童死亡入户调查。
5、掌握辖区孕产妇、0-6岁儿童基本情况，做好孕产妇及新生儿访视，开展母乳喂养指导。掌握辖区育龄妇女死亡数、孕产妇死亡数、围产儿死亡数、新生儿出生缺陷数、活产数，并配合社区卫生服务中心开展调查。
6、对育龄期、更年期妇女及高危儿童进行健康管理。
7、认真做好妇女更年期保健指导，开展更年期、老年期保健知识讲座，做好计划生育知识咨询、宣传、避孕措施知情选择、免费发放避孕药具等工作，做好优生优育宣传工作。
8、做好新婚随访、婚检宣传工作。做好辖区子宫肌瘤、乳腺增生妇女随访工作。
（5）公共卫生信息员职责
1、组织楼幢长（村民组长）、社区健康志愿者向居民宣传突发公共卫生事件的相关知识和有关卫生法律法规、政策，做到进楼入户，家喻户晓。
2、做好甲型H1N1流感、手足口病、不明原因发热等急性传染病的社区防控相关人员的摸底、登记、报告，当事人的留控、安抚等现场处理工作。
3、协助团队成员做好基线调查、上门访视、居民信息卡发放、健康沙龙和健康俱乐部成员的组织、健教讲座的宣传，及时收集居民的健康需求，提出改进建议。
4、完成其他临时性工作任务。
（6）健康服务志愿者职责
1、动员社区居民参加各种卫生日(如世界卫生日、高血压日、糖尿病日等)宣传活动和健康社区“七进社区”活动，协助发放各种健康教育资料和用品等工作。
2、协助团队落实各项健康服务工作，协助组织开展健康沙龙、高血压、糖尿病俱乐部活动、居民电子健康档案、信息卡的建立、完善和发放工作。
3、帮助有需要的孤寡老人、贫困重病居民等弱势群体家中或到社区卫生服务机构就诊和接受康复指导和治疗。
4、做好妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等重点人群的保健跟踪服务。
5、向群众宣传健康社区、新型农村合作医疗、惠民医疗减免、药房托管、基本药物零差率等相关卫生政策，提供常见病、多发病、慢性病及传染病的护理及预防等相关健康知识的宣传。
（二）工作任务
（1）基本医疗服务
1、熟练掌握相关基本理论、基本知识和基本技能，开展社区常见病、多发病和慢性病的诊治、门诊、出诊、巡诊、双向转诊、家庭病床、家庭护理、站前急救和开展包括中成药、针灸、推拿、火罐等在内的至少4种中医药服务、配备50种中成药，中医门诊量不低于总门诊量的30%。各社区卫生服务站24小时值班，做到及时转诊急病，准确诊治大病，娴熟处理小病，有效干预慢病，全面管理未病，全面推进基层医疗服务体系建设。
2、实行“一对一”服务，尊重患者知情选择权，保护服务对象隐私。实施“诊前服务”，开展电话、网上预约，方便居民就医；设立并公布电话热线、QQ健康服务群，及时为居民提供就医咨询、健康咨询；确保“诊间服务”，实行门诊弹性工作制，推行专家门诊预约制、检验检查当天发放报告制，通过手机短信、电话查询、网络查询等多种形式及时将检验结果告知患者；延伸“诊后服务”，推行出院病人一周内电话随访制，及时了解患者身体状况，指导患者社区康复。
（2）公共卫生服务
1、社区应急防控
①做好甲型H1N1流感、手足口病、人禽流感、不明原因发热等传染病人和接触者的流调、居家隔离等工作，开展疫点处理和漏报调查等。
②开展辖区内突发公共卫生事件的信息收集、报告、分析、参与调查和处理。推广学生因病缺课监测，发热、腹泻症状监测，传染病相关信息登记和报告准确率、及时率和处置率达100%。
③开展卫生应急知识宣传，包括避灾防震、煤气中毒防范、家庭自救、心肺复苏等应急知识的演示、教育工作。
2、传染病防控
①每周在社区站开展计免接种工作，做好预约登记，扩大对流动儿童的主动搜索。
②协助对社区内的肺结核、肝炎等重点传染病进行管理和宣教。
3、慢非病防治
①及时为社区居民建立真实的电子健康档案，建档率100%。
②对社区内高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤患者实施规范的动态管理，定期跟踪随访，随访结果（临床治疗、生活行为、健康指导信息）及时录入计算机实行动态管理并保存纸质的双签名随访记录。
③每年开展辖区居民家庭保健合同签约活动，签约率85%以上。
④按规定对老年人和高危人群进行随访和干预。
4、健康教育与健康促进
①每月在社区为居民开展健康教育讲座1次以上，重点做好卫生应急，重大传染病、高血压、糖尿病、恶性肿瘤和食物中毒等防治知识的宣传。
②每季度或根据传染病的发病季节在社区宣传栏制作防病知识1期以上专刊。
③每季度发放《雨花健康管理报》和其他的健康宣传资料。
④每月深入特定场所（如新引进驻区企业等）开展肝病等传染病、职业卫生、心理健康、亚健康等方面的宣传教育。
⑤健全健康沙龙、俱乐部名册，每月组织开展一次健康沙龙、俱乐部活动。
5、残疾人康复管理
配备开展康复服务的基本设施和专兼职技术人员，进行康复期病人治疗以及残疾人的康复服务。
6、妇幼保健管理
①新婚随访每两月1次。
②督促早孕妇女建立《围产期保健卡》，产后访视3次以上。
③每两年协助开展1次妇女病普查，妇科肿瘤随访率90％。
④每月协助开展“三网”监测调查。
⑤每季度开展1次生殖保健知识讲座。
⑥开展5岁以下儿童生命监测，新生儿访视3次以上。
⑦开展计划生育避孕节育、优生优育等指导与咨询，免费提供避孕药具。
⑧建立育龄期、更年期妇女、0-7岁高危儿童健康管理档案，实行规范化管理。
7、合作医疗和医疗救助
①对合作医疗大病患者建立台帐，结对帮扶，定期随访，并及时发放大病补偿款、救助款。
②每月宣传合作医疗政策，听取群众意见，提高群众满意度。
③利用社区资源，进行无偿献血、造血干细胞捐献等知识的宣传，每年不少于2次。
④在社区为弱势群众开展经常性便民、利民和帮困、扶老、助残、救助等志愿服务每年不少于10次。
四、规范和流程（详见附件）
（一）基本医疗规范和流程；
1、社区首诊和双向转诊制度；
2、24小时值班制度；
3、上门服务制度；
4、消毒隔离制度
5、差错及事故防范制度
6、医疗废弃物处理制度
（二）社区卫生服务站工作规范；（见雨健办[2008]7号）
（三）高血压病防治规范和流程；
（四）糖尿病防治规范和流程；
（五）肿瘤防治规范和流程；
（六）脑卒中防治规范和流程；
（七）冠心病防治规范和流程；
（八）社区妇女保健管理规范和流程；
（九）7岁以下高危儿童保健管理规范和流程；
（十）婚育保健、产后访视管理规范和流程；
（十一）社区应急防控规范和流程；
（十二）残疾人康复规范和流程。
五、绩效和考评
1、团队在完成任务的前提下，其绩效纳入中心统一考核，奖励分配应向“苦、脏、累、险”岗位倾斜，中心要适当加大团队考核分值权重，体现勤劳多得、多劳多得、优劳优得、奉献多得的分配原则，团队中表现突出者可高于中心分配人均水平的10%-20%发放，中心在考评和分配中要充分听取队长的意见。
2、绩效考核与每团队和队员的服务数量、服务质量、居民满意度及局公卫办半年绩效考核情况进行挂钩，绝不允许个人收入与收费挂钩，经济指标不得列入考核指标。绩效考核项目能量化的一定要量化，不能量化的岗位各中心也要根据考核给予适当的岗位补贴。
3、队长享有每月队长津贴，按任务完成情况和局公卫办半年绩效考核结果分为一、二、三等，适当拉开津贴差距。
家庭医生责任团队工作计划篇5
在医疗保健实践中，NCD的管理框架主要由5大要素构成，围绕3个中心，依照保健对象的健康评估结果将NCD进行分级管理。
1.1五大要素
1.1.1医疗保健系统组织机构组织机构是医疗保健工作安全、高效运转的基石，一个准备充分的组织机构能针对整个系统提出有效的策略，保障管理体系的正常、稳定、连续的运作，促进组织内部与外界的协调统一。
1.1.2符合疾病管理要求的医疗保健团队医疗保健团队的主体是处于联系医疗资源和保健对象中枢位置的保健医师，要求其必须有较高的医学专业素质、良好的管理沟通协调能力，必须能识别并准确评价危险因子，制定与实施筛检计划，研究与选择最佳的康复治疗方案，评价保健管理工作的实施和结果。合格的保健管理者能保证有效且高效的临床保健和自我管理支持的延续和传播；能及时明确团队成员的职责并分派任务；运用有计划的互动支持循证保健；针对病情复杂的患者提供临床个案管理服务；确保保健团队的定期随访；给保健对象提供易于理解的并符合他们受教育文化背景的医疗保健服务。
1.1.3临床信息系统支持真实、全面、有效、及时的临床信息收集、整理、归类是NCD管理的基石，能促进建立及时的个性化保健计划；识别需要主动保健的分级；与保健对象分享信息协调保健；反馈医疗团队和保健系统的表现。临床信息系统必须依托循证医学和循证公共卫生的标准以及学术界已经公认的防治指南、规范，只有建立在扎实专业的临床信息系统之上的NCD管理才能系统化、标准化和有效化。
1.1.4保健对象的自我管理在NCD管理的实际运行中必须强调保健对象的核心地位，必须授权给保健对象以准备管理他们自己的健康，有效地自我管理策略包括真实的自我评估、现实的目标制定、可坚持的行动计划、问题的解决和随访，在这个过程中医疗保健人员、家庭成员将提供持续的支持。自我管理可以以个体为单位，也可以按照同1种慢性病为单位划分为小组模式管理。在高血压和糖尿病的管理实践中，小组管理支持模式要优于个体化常规管理［5］。
1.1.5大社区资源支持大社区既包括一般意义上的居住社区概念，也包含医疗社区概念如社区医疗中心和三级或专科医院。在NCD管理中必然会调动大社区资源来满足保健对象的需求，特别是病情复杂的保健对象的临床管理；要鼓励保健对象参与到有效的社区支持项目中；社区组织也要积极参与到疾病的干预中来；提倡以大环境政策来改善患者保健。
2三个中心
2.1以保健对象为健康管理中心
NCD管理必须始终为保健对象的健康服务，以疾病的预防、控制、治疗、康复为主线目标，无论是个体计划还是社区团体计划都是在为这个中心而制定运作；健康管理的实施也需要保健对象的积极配合、主动参与，保健对象与其他要素的共振互动才会产生良性发展的动力。
2.2以“家庭—工作场所”为社区支持中心
保健对象不是孤立存在的个体，家庭和工作场所是影响他生活工作习惯、健康理念、保健行为的最重要环境，NCD管理离不开也绕不过“家庭—工作场所”这个圈子，而“家庭—工作场所”则可以为保健对象的NCD管理提供强大的支持。
2.3以社区医疗中心
和三级综合医院或专科医院为临床医疗保障服务中心NCD管理是医学专业性非常强的健康管理，特别是在临床用药调整指导、急危重患者的院前抢救、NCD的院外康复护理、NCD的专业健康讲座等方面，离不开医疗机构提供的支持，这一中心环节的支持服务保证了保健对象疾病的预防、控制、治疗、康复这条主线目标的实现。
家庭医生责任团队工作计划篇6
目前中心职工306人，各类卫生技术人员244人，其中临床医生80人、公共卫生人员16人、护士103人、药剂人员25人、医技人员20人，全科医生52人、中级职称以上人员118人。中心总部开设全科诊室、中医诊室、康复治疗室、抢救室、舒缓疗护（门诊、病房）、综合病房、医学影像室（放射、超声、心电图）、医学检验室、儿童保健室、计划免疫室、口腔卫生室、妇女保健室、计划生育指导室等业务部门；各服务站点开展全科团队式服务，日均门诊量约2 600人次。中心依托信息化平台，通过对患者门诊、社区体检、妇科普查、健康教育、上门随访等途径积极实施高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病患者的有效管理；通过自我检查、网上预约接种和儿童体检等方式引导居民提高自我健康管理意识。
中心曾获“全国示范社区卫生服务中心”、“上海市示范社区卫生服务中心”、“上海市卫生系统文明单位”、“中华医学会健康管理学会社区健康试验基地”、“上海市高血压防治研究所高血压防治研究基地”、上海市老龄委员会“爱心助老特色基地”、“闵行区文明单位”等多项荣誉。
中心服务范围覆盖53个居委，随着家庭医生制的全面推行，中心为每个居委配备了1名家庭医生和1～2名医生助理，组建了53个家庭医生团队，坚持“一切以患者为中心”的服务宗旨，以热忱的服务态度，良好的医疗质量，不断为社区居民提供更优质的服务。
根据新一轮社区卫生综合改革相关文件，中心结合实际情况，梳理基本服务项目，确定标化工作量，根据全面预算管理方案，进一步细化家庭医生薪酬分配体系（包括收入分配、岗位聘任、职称申报向家庭医生倾斜等），强化家庭医生的工作责任，充分发挥家庭医生的工作积极性、主动性和创造性。
与此同时，中心十分注重人才队伍建设，培养出了一大批出色的全科医生，顾昊医师就是其中之一。
1 尽职尽责 领航团队
顾昊，中共党员，莘庄社区卫生服务中心医疗康复部部长、全科主治医师、眼科主治医师、国家二级心理咨询师，2014年荣获上海市十佳家庭医生称号和上海市首届仁心医师奖。
从家庭医生制度试点工作开展至今，顾昊已走遍了莘庄53个居委，跑遍了莘庄56家学校和幼儿园，熟悉和了解莘庄地区的居委、学校、幼儿园基本情况。他所负责管辖的居民小区，居民人口达4 000多人，目前家庭医生签约率为70%。针对每位签约居民的不同需求，顾昊定期下社区为居民们测量血压、开展健康讲座、发放健康宣传资料，普及健康自我管理等知识。久而久之，一传十、十传百，许多居民已成为顾昊的“铁杆粉丝”，定期与他进行互动。信任是建立良好医患关系的根本基础，他通过耐心解释和努力为居民提供个性化家庭医生制服务，逐渐赢得了居民们的信任。
自从成为家庭医生以来，顾昊医师把社区居民的健康看得比什么都重，他心里时刻装着社区居民，时刻牵挂着患者。不管是严寒酷暑，只要是社区居民的需要，就是无声的命令，他都会及时为他们尽心解答，任劳任怨。许多签约的居民遇上健康问题及生活中的困惑总是会第一时间想到他们的家庭医生顾昊。某日，签约对象老王的儿子一大早就致电顾昊：“顾医生，我父亲今天早上起来，不能走路了，他以前从来没出现过这种情况，我都不知道该怎么办好了”，顾昊一挂上电话，就连忙拿起出诊包上门，经过一系列体格检查以及之前对病情的掌握，老王是高血压、糖尿病患者，又是高龄老人，顾昊初步考虑为“脑梗死”。将老王送到闵行区中心医院进一步诊断为突发的“多发性腔隙性梗死”，收入神经内科治疗，待病情稳定后，经双向转诊病房转入莘庄社区卫生服务中心老年病区进行康复治疗。期间，顾昊对老王疾病进行全程管理和跟踪随访，老人就在这样的就诊机制下得到了及时治疗。通过二级医院和社区的医疗资源共享平台，使老王一家充分感受到了家庭医生制服务制度的优势所在。
2 无私奉献 守护生命
2012年顾昊成为一名造血干细胞捐献志愿者，2014年5月初，顾昊接到上海市红十字会的通知，知道自己的骨髓与一名白血病患者人类白细胞抗原配型成功后，便毫不犹豫地表示愿意捐献。2014年7月27日他住进华山医院，于7月31日、8月1日分2 d成功进行了造血干细胞采集，每次采集时间达200 min。他还先后5次参加无偿志愿献血。“能够成为上海市第305例、闵行区第18例、闵行区卫生和计划生育系统第1例造血干细胞捐献志愿者，真的很幸运。身为医生，能在诊室之外找到一种新的救人方式，更是莫大的欣慰”，言语间，顾昊显得坦然而淡定。
家庭医生责任团队工作计划篇7
【关键词】社区卫生;问题与困难;社区团队服务
【中图分类号】R4296【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)01-0220-01
我国社区卫生服务尚处于起步阶段，近年来，在全国各大城市进行了积极的探索与实践，取得了许多有益的经验。但在人口众多，经济并不十分发达的国家，作为一项涉及面广，内容庞杂的改革，还没有形成一个十分科学规范的模式，在前进的道路上面临许多挑战。如何科学地借鉴其他国家的有益经验，结合中国国情，走一条发展中国社区卫生服务的特色路。
1 我国社区卫生服务发展的现状
1.1 社区卫生服务的框架与内容：目前的社区卫生服务以公立机构为主，首先是大多数政府举办的基层卫生机构的转型；二是一些企事业单位举办的卫生机构功能的拓展；三是一些政府的二，三级医院业务的延伸。社区卫生服务的内容目前界定为；向社区居民提供医疗，预防，保健，康复，健康教育和计划生育技术指导六位一体的综合性卫生服务。实际上多数社区卫生服务机构主要是以医疗服务为主，提供的服务只是常见病，多发病的诊断和治疗，其他功能的开展还存在较大的差距。
1.2 社区卫生服务的规模与政策 ：我国的社区卫生服务处于起步阶段，社区卫生机构和社区医生与庞大的人口的数量相比还远远不够。没有建立起社区与各大医院之间的有效的具有约束力的双向转诊制度。政府卫生行政部门对社区卫生服务机构缺乏行政，经济和法律方面的有效强有力的管理手段。
1.3 社区卫生服务的人力资源与物力资源：主要由医生，护士，医技人员和管理人员组成。医，护，技人员的学历，技术水平较低，大多数没有接受过全科医学的规范化教育，他们为居民个性化的，综合性的，连续性的医疗保健服务的能力较弱，不能很好赢得居民的信任。多数社区卫生服务机构的工作条件简单，设备有限，经费来源不够充足，客观上限制了患者就医和综合服务的开展。
2 更好发展我国社区卫生服务的想法与对策
2.1建立和完善社区卫生服务法律体系：在进一步深化医疗卫生体制改革的同时，建立和完善社区卫生服务法律体系，对社区卫生服务的各个方面进行法制化管理。对社区卫生服务的筹资，机构的设置，人员资格的认定，全科医生的培养，社区卫生服务质量控制和技术标准均有严格的法律规定。国家对社区卫生服务进行强有力的，规范化的管理。同时，应建立准入制度，行政管理制度，激励机制和绩效考评制度。通过法制手段确立社区卫生服务的地位和作用，引起社会的关注和政府的重视。
2.2 制订科学的社区卫生服务政管理体系：国家设立不同的项目并配合一定的经费支持，体现了国家卫生服务的总体规划及政策导向。我国的卫生投入方式正处于变革之中，已由按人头拨款到项目拨款，卫生部，财政部，人口计生委联合下发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发2009.70号）对国家九大类二十一二项基本公共卫生服务项目的内容和考核标准有了全面，详细的说明。对我国现阶段发展社区卫生服务，提高公共卫生保健项目具有非常重要的意义。
2.3 实施综合的高质量的社区卫生服务 ：我们的社区卫生服务目前主要是向社区居民提供医疗，预防，保健，康复，健康教育和计划生育指导六位一体的综合，在坚持这一综合服务主体的前提下，还应该开展多种形式的专业社区卫生服务，如老年护理院，康复及家庭保健服务等。采取医疗为先导，以疾病控制为内容，带动综合的社区卫生服务模式，逐步形成一个多元化的社区卫生服务体系。医护人员素质水平是赢得信任的重要方面，实行多途径，多层次的培训，逐步提高服务的质量与水平。
2.4 高效能社区卫生服务团队 ：社区卫生服务既是医疗卫生体制改革的突破口，也是公共卫生和初级卫生保健的一个基本环节。团队是独立，互补，合作的人们为完成一个既定的目标而组成的服务群体。只有通过构建高效能社区卫生服务团队，才能将社区医疗和公共卫生服务水平推向一个新的高度。团队是一个组织，而组织是一种人们有目的地组合起来的社会单元。团队中的管理者就希望通过计划，组织，领导和控制来满足及保证组织整体绩效同员工个人绩效的最大化。①人才选拔；医院在发展过程中，必须以严谨的态度挑选人员，从中选拔出最具潜力和最合适的人才。对于人才的选择，所看中的不应仅仅是其受教育背景，综合素质，还要考虑是否热爱自己的专业，新知识的学习能力和逻辑分析能力，同时个人性格的开放性与协作性，也是非常重要的。一个人的工作技巧可以培养，工作的经验可以积累，但是一个人的性格却无法轻易的改变。如果一名医务人员有出色的工作技能，但是缺乏责任心与团队精神，那么这样的员工是很难构建一支真正具有战斗力的优秀团队。一个优秀的团队，不仅有共同的目标与远景，同时在完成自身工作的前提下要积极协助团队中的其他成员，充分调动他们的互相包容性与协作性，才能达到团队效能的最大化。②人才培养：人员的素质直接影响服务质量。应该加大力度培养人才，鼓励医务人员参加继续教育，实行岗位培训。严格的“三基”训练和扎实的业务基本功可以大大降低医务人员在服务过程中出差错的可能性，提高服务质量。使其能够做到“大病能识别，小病能治疗”，真正起到居民健康守门人的作用。社区卫生服务团队构建之后，医院领导者最主要的工作就是充分激发每一位医务人员的才能，给有能力的人提供宽广的平台，以一种积极，充满热情的医院文化激励每一位医务人员发挥最大的潜力。人本思想的核心，就是要创造一种机制，使人的创造性充分发挥出来，以满足实现自我价值的需要。③领导艺术：团队的构建与能力的发挥，关键就在于医院领导者是否具备坚定的信念，同时也做好应对任何突发公共卫生事件的思想准备。当医院领导的坚定信念与服务心态渗透进团队管理时，必然对广大医务人员形成潜移墨化的影响，这种训练有素的思想能让团队保持热情向上的积极心态。作为医院的领导者要用人不疑，疑人不用。一旦授权下属负责某项工作，就应放手让他们去做，让他们自己思考判断，发现问题及时纠正，不能解决的集体讨论解决，还要给下属成长空间，让他们敢于去尝试创新。④理念更新：一个高效能的社区卫生服务团队一定要具备不断更新的卫生服务理念。社区卫生服务是整个卫生服务体系中的“守门人”。社区医疗深入到每个家庭，医生对每个人的家庭状况，身体状况都应该非常了解，对病人的预防保健咨询服务做得细致周到。在社区解决不了的大病，全科医生可以根据情况为其转院，使每一个就医者有一个合理的引导和归属。社区的主要功能是方便居民就近看病，提供主动的，连续性的服务。
总之，通过做好人才的选拔和培养，加强领导艺术和不断更新服务理念，我们就能够建立起一支高效能的社区卫生服务团队，就能将社区医疗和公共卫生服务水平推向一个新的高度。
家庭医生责任团队工作计划篇8
在县委、县政府的正确领导下，在市、县卫计部门的悉心指导下，我们按照上级安排部署，紧密结合夏县实际，有序推进夏县医疗卫生机构一体化改革工作，逐步落实改革措施。目前，一体化改革框架已基本形成，改革效果初步显现。现将工作进展情况汇报如下：
一、主要做法
（一）实行“六统一”管理，加快“新医改”进程
2017年10月17日夏县医疗集团正式挂牌成立，医疗集团下属12个乡镇卫生院统一变更法人资格，实行行政管理、人员、资金、业务、绩效、药械“六统一”管理模式。
行政统一管理方面：集团现已成立综合管理中心、人力资源管理中心、财务管理中心、医疗质量管理中心、医保管理中心、药械管理中心、公共卫生管理中心、科教管理中心、物流配送中心、健康管理中心10个管理中心和医学检验中心、放射影像中心、信息中心、消毒供应中心、远程会诊中心、120急救中心等6个业务中心并开始运行。
人员统一管理方面：全面落实岗位聘用制，按需设岗，竞聘上岗，依岗聘用，合同管理。按照“老人老办法，新人新办法”原则，原有人员按原人事规定管理，新进人员由县医疗集团自主招聘，报县人社局备案。医疗集团对所辖乡镇卫生院人员实行统一管理、统一使用、统一调配。
资金统一管理方面：为了进一步加强和规范医疗集团经济管理,确保财务收支真实、安全、完整，集团制定和下发了《夏县医疗集团财务一体化管理实施方案》。为确保资产盘点移交工作顺利开展，真正实现人、财、物统一管理，集团制定下发了《夏县医疗集团资产盘点移交实施方案》，对各乡镇卫生院的资产、账目、设备、物资等进行了全面、详实清查。
业务统一管理方面：集团定期开展医疗质控、临床路径、病历书写规范、临床业务知识和技能等专项培训，抽调各管理和业务中心人员对各乡镇卫生院医疗、护理、院感等各项业务工作进行定期督导和现场指导，进一步规范基层医疗行为，提升业务能力，推进医疗业务一体化管理。
绩效统一管理方面：为充分调动广大医务人员工作积极性，集团制定和下发了《夏县医疗集团绩效考核方案》（试行）,突出职责履行、医疗质量、费用控制、运行效率、财务管理、公共卫生服务、家庭医生签约、健康扶贫、医德医风和群众满意度等内容的考核，重点向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜，合理调整差距，调动医务人员积极性，建立有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的内部激励机制。
药械统一管理方面：为深化医疗卫生体制改革，规范药品流通秩序，减少流通环节，降低虚高药价，根据《山西省医改办关于做好县乡医疗机构一体化改革药品采购“五统一”的通知》和运城市《县乡医疗卫生机构一体化改革的指导意见》，促进药品“两票制”和“五统一”政策的尽快实行，集团制定和下发了《夏县医疗集团关于落实药品“两票制”和“五统一”政策的具体措施》，并对与家庭医生签约的高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病四种慢性病患者，提供两个月慢病用药长处方服务，进一步方便慢性病患者。
（二）打造“医联医共”新模式，建立分级诊疗新秩序
为致力打造“两端医联体，中间医共体”的运城模式，稳步实现“县强，乡活，村稳”的医改目标，医疗集团在上级医院的支持下，不断做大做强医联体建设，做细做实分级诊疗工作。一是通过医联体模式，结合“同心共铸中国心”义诊活动，与北京、省、市三级医疗机构加强合作；二是与山西大医院、山西省儿童医院、运城市中心医院3所三级医院签订了人才培养、学科建设、医院管理等具体的医联体帮扶协议，疑难重病人上转更加高效；三是与各上级医院建立对口支援关系，自2018年1月至10月，来自山西省大医院、山西省儿童医院、运城市中心医院共累计有18名专科专家到我院轮流开展对口支援，现有13名专家正在我集团长期带教坐诊，参加科室急危重病人抢救工作。帮扶期间，每周二至周四开设内科、外科专家门诊，让夏县百姓不出家门便可享受到省级专家的优质医疗服务。经统计，2018年以来各位专家开展集中培训授课21次，科内各专业培训400余次，参加培训2000余人次，帮助各科室开展新技术项目10余项，集团各临床、医技科室医疗服务水平明显增强；四是邀请上级专家来我院开展学术交流和讲座培训，选派4名年轻医师前往西京医院进修学习一年，组织骨干医师外出短期培训102人次，不断强化县级医疗卫生人才队伍，提升县级医院医务人员医疗水平；五是由山西大医院、山西省儿童医院、运城市中心医院、夏县人民医院组成的义诊专家组开展联合下乡义诊活动30余次，参与专业包括内科、外科、儿科、妇产科、骨科、五官科等临床学科，参加医务人员120余人次，累计诊疗患者1500余人次，发放各类宣传资料3700余份，前往水头镇、裴介镇、泗交镇、禹王乡、祁家河乡等乡镇卫生院业务查房7次，为乡镇卫生院医务人员及群众授课10余次。
在分级诊疗方面，我县医疗集团已经建立健全了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度和运行机制。当前，医疗集团十三个成员单位都已经设立分级诊疗办公室，并指定专人负责分级诊疗工作，分级诊疗新秩序基本建立。
（三）推进医疗资源下沉，提供优质医疗服务
一体化改革的首要目标就是促进优质医疗资源下沉，让老百姓在自己家门口就能享受到高质量的医疗服务。因此，集团已经着手建立人、财、物向基层下沉相关制度，对集团成员机构帮扶计划正在有序推进。一是集团组织10余名各科专家成立巡回医疗队，下乡入村深入到瑶峰、庙前、水头、裴介、禹王等10个乡镇开展了义诊和健康体检巡回医疗活动，受益群众1800余人；二是加强乡村两级医疗卫生机构业务指导，不断提升乡村基层医疗从业人员医疗服务能力。县人民医院为乡镇卫生院及村卫生室基层医务人员提供进修学习机会，组织开展为期14天的专项技能培训，为78名村卫生室医生提供培训学习机会，为3名乡镇卫生院医生提供为期一年的长期培训进修；三是集团从县人民医院抽调6名主治医师、主管护师及以上的精英医护人员到裴介、尉郭、水头三所乡镇卫生院定点定位帮扶一年，集团制定了《优质医疗资源下沉管理制度》，确保对口帮扶工作落到实处，形成长效机制。
（四）落实医保打包付费政策，助力集团医疗机构发展
集团与医保中心签订了医保总额打包付费协议，采取“总额预算、按月拨付、年终结算”的方式，将核定的医保基金统一每月预拨给医疗集团，集团医保中心每月对县医院和各乡镇卫生院医保数据进行汇总整理，由专门人员与县医保部门对接，做到医保资金每月报账，确保医保资金及时拨付。
（五）加快信息化建设步伐，织密县、乡、村信息化网络
信息化建设一直以来是县乡一体化改革中的薄弱环节，为尽快架构县域内医疗信息化网络，加快完成集团信息化建设。一是加入山西省预约诊疗服务平台，并完成了与健康山西平台的对接，实现了区域内县乡村医疗卫生机构信息共享；二是投入200万元与夏县农商行和山西惠盈通网络科技有限公司合作启动患者自助服务系统工程，建设患者自主服务平台，提供预约挂号、自助挂号、在线支付、诊间支付等业务，实现检查结果查询、推送与互认，开展移动支付、出院患者床旁结算、门诊患者诊间结算等服务，实现个人健康档案手机查阅查看，提升老百姓的医疗服务获得感；三是采取分步实施的方式，实现县、乡、村三级医疗网络信息化联通。一期计划对各乡镇卫生院实现信息化网络联通，实现远程会诊时时互动，诊疗信息互联互通，为县中医院、妇幼院、骨科医院、疾控中心增设信息连接端口。二期计划对各乡镇卫生院公共卫生网络系统进行改造升级，细化公卫网络模块分工，延伸公卫网络模块功能，提升公共卫生服务信息化、均等化、人性化、智能化。三期计划深入覆盖全县257所村级卫生室信息化网络，实现县域信息化网络全覆盖。
（六）组建专家服务团队，做实做细家庭医生签约工作
家庭医生签约是一项惠及百姓的民生工程，为切实做好此项工作，集团结合脱贫攻坚和健康扶贫工作，全面推行村、乡、县三级医疗卫生机构“1+1+X”家庭医生服务模式，组建46个家庭专科医生签约服务团队，参与签约医生349人。其中县医院参与签约医师48人，签约团队优先与辖区内的贫困户、慢性病人、空巢老人、残疾人、妇幼保健对象等重点人群签订家庭医生式服务协议书，并根据协议书内容提供建立健康档案、电话咨询、入户访视、健康教育等针对性服务，医疗集团对经家庭医生上转的患者提供免挂号费、免健康管理费、优先接诊、优先检查、优先住院（两免三优先）服务，对下转的慢性病和康复期患者进行医疗服务跟踪和指导，提升群众对签约服务的满意度。截至目前，夏县辖区内常住居民362619人，家庭医生签约186830人，签约率51.52%，各类重点人群签约90104人，签约率81%；建档立卡贫困户3951户，全部双签约，签约率100%；计划生育特困家庭5户，签约5户，签约率100%。
（七）实现医疗机构深度融合，强化基本公共卫生服务
为充分满足民众的健康需求，提升基本公共卫生服务品质，更好发挥中医、疾控、妇幼等专业机构的指导作用，经县委组织部提名和考察，由县公立医院管理任命县中医院、县骨科医院、县疾控中心、县妇幼院负责人分别任医疗集团副院长和院委，发挥各自机构专业优势，为我县辖区居民提供健康档案管理等14项规范的基本公共卫生服务，提高群众健康素养和防病意识，减少疾病发生。
（八）加大医疗人才招聘力度，提升基层医疗服务能力
针对我县医疗系统人才短缺现状，聚焦人才流失、编制空缺、人员退休等问题，坚持引育并重、多措并举，有效解决医疗行业人才短缺问题。一是通过建立医疗科研平台，注重典型示范引领，完善绩效激励机制，加强对优秀人才的吸引力；二是加大人员招聘力度，扩大医疗机构用人自主权，适度放宽招聘条件，力争两年之内将集团空编岗位全部招聘到位；三是充分发挥现有人才作用，激发人才活力，建立人才结对包联机制，选派临床技术骨干定期到基层医疗机构进行坐诊，开展技术指导，发挥传帮带作用，带动基层医疗技术发展，提升基层医疗服务能力。
（九）全面落实医疗服务价格调整，持续提升医疗服务含金量
根据《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》和市卫计委相关文件精神，结合医院服务能力及发展状况、基本医疗保障承担能力和群众承受能力等因素，集团抽调专门人员成立调研小组，通过积极调研，经申报批准现已完成新一轮医疗服务价格调整工作。
（十）扎实开展健康扶贫工作，落实各项民生实事工程
一是全面落实健康扶贫“三个一批”行动计划，“三保险、三救助”医疗保障帮扶措施，建档立卡贫困户“先诊疗，后付费”政策，全面实施“136住院报销政策”和“一站式”结算服务，密切关注和跟进健康扶贫网上信息录入和核查核准工作完成情况和慢病手机APP随访管理情况，组织人员定期对健康扶贫工作开展专项督导考核，确保健康扶贫各项惠民政策在基层落实不走形式、不打折扣；二是与县残联合作为全县200名精神残疾人和40名重度智力残疾人提供日间照料、心理疏导、康复知识宣传、残疾人用药指导等多种支持性服务；三是扎实开展免费产前筛查工作，对各乡镇卫生院完成数量及完成质量每月进行追踪管理。截至目前，全县共完成2961例免费产前筛查，圆满完成全年指标任务。
二、下步打算
下一步我们要进一步推进医疗集团运行机制建设。一是进一步充实完善医学检验、放射影像、公共卫生管理等业务中心和管理中心，充实人员、加强管理、提高效率；二是强化壮大医疗人才队伍，采取招聘与培养相结合的方式逐步补足人员需求，为医疗集团运行机制、人员流动、机构完善、资源下沉等工作提供足够的人才支撑；三是加快推进集团内部药品供应“五统一”管理机制，实行县乡村三级统一目录、统一议价、统一采购、统一配送、统一结算“五统一”管理；四是加大信息化建设资金投入力度，完善基层医疗机构信息化基础设施配套，补齐信息化建设短板；五是进一步细化集团各方面管理机制，确保机制健全、顺利运行；六是计划投资1500万元，现正与五家公司商洽合作事宜，以期尽早实现县级医院与各乡镇卫生院信息共享，逐步推动医疗、公共卫生、健康管理、远程会诊、绩效考核等信息互联互通工作。