家庭医生论文范文

家庭医生论文篇1

关键词 城镇居民基本医疗保险；创业决策；风险厌恶程度；倾向得分匹配

[中图分类号]F842.6 [文献标识码] A [文章编号]1673-0461（2017）01-0089-09

一、引 言

总理在2015年政府工作报告中提出大众创业万众创新，大众创新创业是经济新常态下经济发展的新引擎。熊彼特（1912）在《经济发展理论》一书中首次提出了创新理论。熊彼特认为，所谓创新就是要建立一种新的生产函数，即生产要素的重新组合，把一种从来没有过的生产要素和生产条件的新组合引入到生产体系中去。包括采用一种新的产品；采用一种新的生产方法；开辟一个新的市场；获得一种新的原材料供应来源；实现一种新的组织形式。大众创业万众创新还可“以创业带动就业”，国务院办公厅转发的《关于促进以创业带动就业工作的指导意见》全方位支持创业者创业。

创业投资是一项高风险的投资行为。 Johnson（1991）通过美国小企业管理局的数据显示，23.7%的创业项目在两年后失败，超过一半的项目在四年内失败，而超过63%的项目在六年后失败。因为创业的高风险特征，和金融资产类似，家庭的创业决策要考虑家庭的背景风险。在金融资产配置过程中，居民投资者要承受除金融资产价格波动外的其他风险，如健康风险、支出风险、收入风险、长寿风险、住房价格风险等，这些风险被称为背景风险。 Cardak et al.（2009）发现居民的背景风险会影响他的风险态度，影响他对未来不确定性的判断，进而影响当期的消费、投资决策。医疗支出风险是家庭主要的背景风险之一，医疗保险能有效分担家庭的医疗支出风险，进而对家庭风险性投资产生影响。Goldman et al.（2013）研究发现，居民如果参与了单位的职工医疗保险计划，则持有风险资产的比例比那些没有医疗保险的居民更高。据此我们预计医疗保险对家庭的创业决策可能存在正向影响。

中国目前的社会医疗保险主要包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农村合作医疗保险。2005年，国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，城镇所有用人单位的职工必须参加城镇职工基本医疗保险，因此城镇职工基本医疗保险并不是个人的自主决策。目前，绝大部分农村居民也都参加了新农村合作医疗保险。城镇居民基本医疗保险的参加主体是没有被正规单位聘用的城镇居民，有些人参保，有些人没有参保，样本分布具有可比价值；这部分人员正是失业人口或潜在失业人员，是自主创业的主力军，研究这部分人员的城镇居民基本医疗保险参与状况对家庭创业决策的影响具有一定的现实意义。

本文根据2011年中国家庭金融调查的数据，研究发现，参加城镇居民基本医疗保险对家庭创业决策有正向的影响；在用倾向得分匹配方法控制了是否参加城镇居民基本医疗保险的样本选择问题后，估计结果仍然稳健。文章还发现，城镇居民基本医疗保险通过缓解健康风险和风险厌恶对家庭创业的制约作用，从而激励了家庭创业。

二、文献综述

医疗保险可以降低医疗支出的不确定性带来的经济上的冲击，从而影响家庭的储蓄和消费决策。医疗支出风险增加家庭支出的不确定性，风险厌恶者会以增加预防性储蓄的方式应对医疗支出风险。Arrow（1963）指出，医疗保险能分担健康不确定性带来的风险。Chou et al.（2004） 将未来医疗支出的不确定性引入居民预算约束，得出居民最优的消费路径受医疗支出不确定性的影响。Atella et al.（2006）对意大利的数据研究得出，家庭会增加预防性储蓄以应对医疗服务消费的不确定性。臧文斌等 （2012）利用入户调查九个城市的面板数据研究发现，和未参加城镇居民基本医疗保险的家庭相比，参加中国城镇居民基本医疗保险的家庭年非医疗消费支出约高13%。医疗保险除了对消费产生影响，也对家庭投资组合产生影响。由于医疗保险减小了家庭未来的不确定性，家庭更愿意从事风险较大的投资。 Goldman et al.（2013）研究发现，居民如果参与了单位的职工医疗保险计划，持有风险资产的比例比那些没有参与的居民高出6% 。何兴强等（2009）研究发现，中国居民若享有社会医疗保险或者购买了商业健康保险，进行有风险的金融资产投资的可能性更高。

国内外研究医疗保险对创业决策影响的文献比较少。美国主要的医疗保险是企业职工医疗保险，企业职工医疗保险增加了职工离职的成本，减小了职工放弃现有工作的意愿，从而导致劳动力流动性减弱，即出现“工作锁定（job-lock）”的现象，从这一方面来看，职工医疗保险减小了创业的可能性（Buchmueller et al.，1996；Gruber et al.，2002）。Wellington （2001）研究发现，配偶享有医疗保险的个人更有可能选择自由职业。美国在1986年实施了一项名为“TRA86”的税收改革法案，法案大大降低了创业者的税后健康医疗保险价格，这一税收政策对进入创业者群体有显著的正向影响；利用1999～2004年的面板数据，Gulcin et al.（2014）发现这项政策使个人进入创业者队伍的可能性上升1.5%，使个人离开创业者队伍的可能性减少2.8%。Malathi（2012）从女性的角度研究这项政策的影响，对于没有被配偶医疗保险覆盖的女性，在该法案实施后，创业的可能性上升10%。Philip （2010）研究1993年8月新泽西州一项专门针对创业者的个人健康医疗保险覆盖计划的政策对创业的影响，该政策降低了创业者购买医疗保险的价格，与没有实施相同政策的州相比较，该政策对创业有显著的正向影响，由于没有结婚、年老的、健康水平较差的个人对医疗保险的依赖更高，这项政策对这些群体创业的正向影响更大。

国内的保险制度和国外有很大区别，针对没有被正规用人单位雇佣的居民，国内有专门的城镇居民基本医疗保险制度。国内还没有文献研究城镇居民基本医疗保险对创业决策的影响，这正是本文要做的工作。

三、数据

本文的数据来自2011年中国家庭金融调查（CHFS）的数据。2011年的调查覆盖了全国除、新疆、内蒙古和港澳台地区外的25省80个县320个村（居）委会，样本规模多达8 438个家庭。CHFS数据包含社会基本医疗保险数据，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险等，本文只考察城镇居民基本医疗保险。由于参加城镇职工基本医疗保险的个人是受雇于正规企事业单位的，很小可能是创业者，户主及其配偶都参加城镇职工基本医疗保险的家庭，基本上可以排除创业的可能性，因此，我们排除户主及其配偶都参加城镇职工基本医疗保险的样本。在其他样本中，如果家庭有成员参加城镇居民基本医疗保险，则urbmi=1，否则，urbmi=0。关于创业的数据，CHFS调查了家庭是否从事工商业生产经营项目，参照甘犁（2012）、李凤等（2014）的做法，将家庭从事工商业生产经营视为创业，家庭创业即entrepr=1；否则，entrepr=0。

考虑到家庭规模、家庭人均收入、家庭风险厌恶程度、户主年龄、政治身份、受教育程度、婚姻状况、家庭健康状况、所在区域等因素对家庭的创业决策都有影响，我们控制了这些变量，变量的定义请见表1。

2011年家庭金融调查数据总共有8 438个样本家庭，删除样本缺失值，得到6 565个样本家庭，再排除320个户主及其配偶都参加城镇职工基本医疗保险的样本家庭，得到6 245个有效样本家庭。变量的描述性统计请见表2，在有效的 6 245个样本中，有683个家庭（占11%）有创业项目，有633个家庭（占10.1%）有成员参加城镇居民基本医疗保险。创业资产中位数为45 000元，90%的家庭创业最大项目的资产不超过100万元，这说明创业项目大多是规模小的企业或个体户，资产较小，抗风险能力较低。根据对家庭上个月医药费支出项目的统计，上个月医药费用支出最大的家庭这项支出达到15 000元，超过5%的家庭上个月医药费用支出超过3 000元，由此看来，医疗支出确实对家庭构成比较大的支出风险，可能制约家庭进行有风险的创业投资活动。

表3给出城镇居民基本医疗保险与创业统计。所有参加城镇居民基本医疗保险的633个家庭中，有创业项目的家庭为101户，创业占比为15.96%，没有参加城镇居民基本医疗保险的 5 621个家庭中，有创业项目的家庭为586户，创业占比为10.44%。参加城镇居民基本医疗保险的家庭创业占比更高。部分农村户籍的家庭有成员参加城镇居民基本医疗保险，他们的创业占比为28.04%，农村户籍的家庭有成员参加城镇居民基本医疗保险且居住在城市，这部分人创业的可能性较大，因为这些农村家庭有成员在城镇从业，有更多的信息、经济实力、便利从事创业活动，创业占比明显高于没有家庭成员参加城镇居民基本医疗保险的农村户籍家庭，后者的创业占比为12.34%。农村户籍样本家庭的创业占比均高于城市户籍的家庭，可能的原因是城镇户籍家庭大部分至少有一方有工作并有城镇职工基本医疗保险，他们创业的动力较低。

四、估计结果及分析

（一）城镇居民基本医疗保险对家庭创业的影响

家庭是否创业是二元因变量，我们首先用Pobit模型进行估计，回归结果请见表4。全样本的估计结果表明，参加城镇居民基本医疗保险的虚拟变量系数为正，并且在1%的显著性水平上统计显著，说明城镇居民基本医疗保险对家庭创业有正向影响。针对农村户籍的家庭样本和城市户籍的家庭样本分别回归，结果都显示城镇居民基本医疗保险对家庭创业呈正向影响。

从其他控制变量来看，风险厌恶程度（risk）的系数显著为负，越厌恶风险，家庭创业的可能性更小。不健康程度（unhealthy）的系数显著为负，家庭平均健康状况越差，家庭创业可能性越小。家庭人均收入的系数显著为负，越是富有的家庭，创业的可能性越小。教育水平的系数成倒U形，教育程度中等的人创业可能性最高。结婚有利于创业，先成家后立业的传统经验在这里得到验证。另外，东部地区和中部地区的家庭创业要高于西部地区。

为什么城镇居民基本医疗保险对家庭创业有正向影响呢？我们考虑到家庭的健康因素，健康水平差的家庭医疗支出风险更大，家庭出于未来不确定性的考虑，会减少风险性投资。Rosen et al.（2004）使用美国退休与健康调查（HRS）的数据研究发现，健康状况对居民风险资产投资的可能性及其比例存在负向影响。Cardak et al.（2009）用澳大利亚的数据研究发现，健康状况不良的人因为风险提高，会更少持有风险资产。医疗保险能够减小健康风险带来的不确定性，因此，我们预期城镇居民基本医疗保险能够缓解家庭健康对家庭创业的制约作用。为了验证这一点，我们加入城镇居民基本医疗保险虚拟变量和家庭健康水平的交叉项，结果请见表5。健康水平的系数显著为负，健康水平确实制约了家庭创业；交叉项的系数显著为正，意味着城镇居民基本医疗保险缓解了家庭健康水平对家庭创业的制约作用。针对农村和城镇户籍样本的估计结果也大同小异，农村样本回归的交叉项系数和显著性水平均高于城镇样本。

针对城镇居民基本医疗保险对于家庭创业的正向影响的原因，我们认为这可能与风险态度有关。风险厌恶程度会制约家庭创业，而城镇居民基本医疗保险能减小家庭医疗支出风险，因此，我们预计城镇居民基本医疗保险能减小风险厌恶程度对家庭创业的制约作用。为了验证这一点，我们加入城镇居民基本医疗保险虚拟变量和户主风险厌恶水平的交叉项，估计结果请见表6。表6第（1）列为全样本的估计结果，第（2）（3）列分别为农村样本和城镇子样本的估计结果。结果显示，无论在全样本中，还是在农村和城镇家庭的子样本中，风险厌恶水平的系数显著为负，意味着风险厌恶程度制约家庭创业；交叉项的系数显著为正，意味着城镇居民基本医疗保险缓解了风险厌恶程度对家庭创业的负向影响。

（二）倾向得分匹配的结果

由于家庭是否有成员参加城镇居民基本医疗保险的样本并不是随机分配的，可能存在样本选择问题。假设研究吸烟对大众健康的影响，研究人员常常得到的数据是观察数据，既一部分样本是吸烟者，另一部分样本是不吸烟者，这是很容易观察到的，但不是随机对照实验的数据，随即对照实验要求招收大量被试随机分配到吸烟组和不吸烟组，这种实验不符合科研伦理，很难实现这样的实验，针对观察数据，如果不加调整，很容易获得错误的结论，比如拿吸烟组健康状况最好的人和不吸烟组健康状况最不好的人作对比，得出吸烟对健康并无负面影响的结论。倾向评分匹配就是用来解决样本选择问题，Rosenbaum et al.（1983）提出“倾向得分匹配”方法（PSM），其基本思想在于，在评估某项政策或行为的效果时，若能找到与一类型样本组尽可能相似的另一类型样本组，那么样本选择偏误就可以有效降低。PSM将多个维度的信息浓缩成一个得分因子，可以根据多个维度将有参加城镇居民基本医疗保险的家庭和与其特征相似的没有参加城镇居民基本医疗保险的家庭进行匹配，从而得出参加城镇居民基本医疗保险对家庭创业的净影响。在操作上，首先，我们尽可能多的考察会影响家庭参加城镇居民基本医疗保险的因素，估计影响家庭是否参加城镇居民基本医疗保险的Probit方程。其次，根据Probit模型的估计结果可计算出每个样本家庭参加城镇居民基本医疗保险的倾向性得分（propensity score），并根据该得分按照一定匹配方法对参加城镇居民基本医疗保险的家庭和没有参加城镇居民基本医疗保险的家庭进行匹配。常用的匹配方法有最近邻匹配（nearest neighbors matching）、半径匹配（radius matching）与核匹配（kernel matching）。倾向得分匹配方法要求用于匹配的各个变量要满足平衡性检验，即通常所有变量在匹配后的标准偏误要小于20%，或者匹配后各个变量的处理组和控制组的均值不再显著异于0。

为了提高配对的精确性，我们分城镇户口和农村户口两个子样本分别配对。先分析城镇户籍的样本。由于样本比较多，可以匹配的样本也比较多，我们按照1：3的比例对参加城镇居民基本医疗保险的家庭匹配没有参加城镇居民基本医疗保险的家庭。首先，估计影响参加城镇居民基本医疗保险的probit方程，除了前文的自变量外，考虑到参加城镇居民基本医疗保险受周围居民风险意识以及社区宣传力度的影响，我们加入社区城镇居民基本医疗保险参保率（rate）作为自变量，根据臧文斌等 （2012）发现本地户籍参加社会医疗保险的可能性大于非本地户籍，我们还加入户主是否为本地户籍（local）作为自变量，估计probit模型得到最优方程，鉴于篇幅，估计结果不再报告。根据Probit模型的估计结果可计算每个样本家庭参加城镇居民基本医疗保险的倾向性得分，并根据该得分对参加城镇居民基本医疗保险的家庭和没有参加城镇居民基本医疗保险的家庭进行匹配，本文主要使用最近邻匹配，并做平衡性检验，结果见表7，所有匹配的变量在匹配后的标准偏误都小于20%，而匹配后的t检验表明，所有变量均不能在10%的显著性水平下拒绝匹配后处理组与控制组无显著性差异的原假设，匹配结果满足匹配平衡性要求，说明我们的匹配是合理的。

按照同样的方法，我们针对农村户籍的子样本对参加城镇居民基本医疗保险的家庭匹配没有参加城镇居民基本医疗保险的家庭，各个用于匹配的自变量的平衡性检验结果见表8，结果显示，各个变量满足平衡性，说明匹配合理。

分别计算城镇户籍样本和农村户籍样本家庭创业可能性的平均效应值（即ATT值），即匹配后的创业可能性组间差，结果见表9。结果显示，城镇家庭最近邻匹配的ATT值为0.0532，并且在1%的水平上显著。半径匹配（半径为0.02）和核匹配的结果基本上和最近邻匹配的结果接近，三者的均值在0.048左右，并且都在1%的水平上显著，可见，对城镇家庭样本，参加城镇居民基本医疗保险的家庭比没有参加的家庭创业可能性大4.8%左右。农村户籍家庭最近邻匹配的ATT值为0.134，并且在5%的水平上显著。半径匹配（半径为0.02）和核匹配的结果基本上和最近邻匹配的结果一致，三者的均值约为0.128，说明有成员参加城镇居民基本医疗保险的农村户籍家庭比没有成员参加的农村户籍家庭创业的可能性高于约12.8%。

按照最近邻匹配方法得到的样本重新做前面的估计。城镇户籍样本的估计结果见表10，用倾向得分匹配方法控制样本选择问题后，城镇居民基本医疗保险对城镇家庭的创业仍然有正向影响，并且在1%的水平上显著。在分别加入参加城镇居民基本医疗保险虚拟变量和健康水平、风险厌恶程度的交叉项后，交叉项的系数都显著为正，意味着城镇居民基本医疗保险缓解健康水平和风险厌恶程度对家庭创业的制约作用这一结论是稳健的。

同样，将农村户籍按照最近邻匹配方法得到的样本重新做前面的估计。估计结果见表11。结果显示，用倾向得分匹配方法控制样本选择问题后，城镇居民基本医疗保险对农村家庭的创业仍然有正向影响。交叉项的系数都显著为正，意味着城镇居民基本医疗保险缓解健康水平和风险厌恶程度对农村家庭创业的制约作用这一结论也是稳健的。

五、结 论

大众创业万众创新的号角已经吹响，同时也需要相关的体制机制来促进创新和创业。创新和创业都是风险比较高的经济活动，人们还需要应对健康因素带来的风险，城镇居民基本医疗保险可以缓解健康因素造成的医疗支出风险，进而促进创业活动。本文运用中国家庭金融调查的数据，证实了参加城镇居民基本医疗保险对家庭创业有正向作用。至于这一结论的原因，本文发现，城镇居民基本医疗保险缓解了健康水平和风险厌恶水平对家庭创业的制约作用，从而达到激励家庭创业的效果。对于户主和配偶不是全都受雇于正规单位的家庭，只要没有加入城镇职工基本医疗保险，政府应该鼓励他们参加城镇居民基本医疗保险，这不但可以分散健康因素带来的医疗支出风险，也可以促进创业活动。城镇居民基本医疗保险作为社会保障的一部分，不但促进家庭消费，也能促进家庭创业，无疑对稳增长和调结构也具有正面意义。

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家庭医生论文篇2

设计了《家庭医疗负担调查问卷》，选取某保险公司在该市的各个网点为调查地点，对到网点办事的城镇居民进行拦截式调查，达到了被调查者在该市所有辖区都有分布的效果。问卷内容包括被调查者全部家庭成员2012年的住院、门诊、药房购药总支出及医疗保险报销情况，2012年家庭收入和支出细目等。调查时间为2013年9月6-20日，共发放调查问卷500份，回收339份，有效问卷260份。采用stata软件对有效样本进行统计分析处理。国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会等6部委于2012年联合下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》）规定：“大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准。”由于该市尚未实施城乡居民大病保险制度，本文假定2012年该市按照上述规定实施了城乡居民大病保险制度。根据该市《2011年国民经济和社会发展统计公报》，2011年城镇居民人均可支配收入为26921元。假定26921元为城镇居民大病保险补偿的起付线。对超过起付线部分的医疗费用，还要区分合规医疗费用与不合规医疗费用。由于无法判定样本城镇居民医疗消费中的合规与不合规部分，本文分别计算了大病保险起付线以上部分100%、50%为合规费用的情况下大病保险的补偿金额。对合规费用，《指导意见》建议“自付费用越高，补偿比例越高”。由于我们假定的“大病保险起付线以上部分的费用100%为合规费用”可以替代“自付费用越高，补偿比例越高”这一规定，为求简化，本文相关测算不再考虑“费用越高，补偿比例越高”的因素。1.基尼系数的测量计算基尼系数的方法有如下几种：几何方法、基尼的平均差方法（或相对平均差方法）、斜方差方法、矩阵方法。本文选择了Yao利用电子表格工具介绍的一种计算方法[5]：假定样本人口可以分成n组，设Wi和Pi分别代表第i组的人均收入份额和人口频数（i=1，2，…，n），对全部样本按人均收入由小到大排序后，基尼系数（G）可由下面公式求出：G=1-ni=1Σ2Bi=1-ni=1ΣPi(2Qi-Wi)在公式中，Qi=i1ΣWi，为从1到i的累积收入比重；B为洛伦兹曲线右下方的面积；Wi、Pi从1到n的和为1。这种方法的好处是能处理不均衡分组的情况，直观简捷且精确。2.贫困率和贫困缺口的测量贫困率反映了贫困家庭占总家庭数的比例，贫困缺口反映了贫困家庭贫困的程度。为计算贫困率和贫困缺口，必须明确贫困标准。贫困标准可以分为绝对贫困和相对贫困。绝对贫困可以采用世界银行每人每天1美元（或2美元），也可以采用我国各地规定的最低生活保障标准。2012年，该市城镇居民最低生活保障标准每人每月为520元。相对贫困标准一般采用中等收入家庭收入的50%~60%。本文采用该市最低生活保障标准作为贫困标准。贫困率=贫困家庭数量/全部样本数量贫困缺口=1-贫困家庭平均收入/贫困标准

二、研究结果

1.样本家庭基本情况

表1显示，样本城镇居民家庭不同收入组的收入具有较大差距。在医疗支出发生后，各组人均收入都有所下降，其中低收入组下降了27.8%，而高收入组仅下降了3.1%。基本医疗保险补偿后，各组人均收入都有所回升，低收入组人均收入比医疗支出前下降了15.8%，而高收入组仅下降了1.2%。大病保险制度补偿后，各组人均收入无明显变化。可见，基本医疗保险制度能减少样本居民家庭的医疗支出，缓解收入差距的扩大，而大病保险则影响不明显。

2.基尼系数

样本家庭医疗费用发生前的基尼系数为0.36；发生医疗费用后，基尼系数上升到0.38；基本医疗保险补偿后，基尼系数下降到0.37；大病保险补偿后，基尼系数维持在0.37，没有变化。这与其他关于新农合的研究结论一致：发生医疗费用会恶化收入分配差距，基本医疗保险补偿能有限程度地缩小收入分配差距。然而，大病保险制度未能进一步缩小收入分配差距。

3.贫困发生率和贫困缺口

在表2中，医疗费用发生后，贫困户数由5户增加到13户，贫困率由1.92%上升到5%，致贫率为3.09%；贫困缺口由0.3上升到2.4，表明存在明显的“因病致贫”现象。基本医疗保险补偿后，贫困率显著下降，贫困缺口亦显著下降，由2.4下降到1.7。然而，无论贫困率还是贫困缺口，大病保险补偿后均没有发生变化，表明大病保险制度缓解“因病致贫”的作用有限。

三、讨论与建议

1.讨论

（1）医疗支出扩大了城镇居民家庭收入分配差距。医疗费用发生后，基尼系数由0.36上升到0.38，致贫困率为3.09%，贫困缺口也有明显增加，说明存在明显的“因病致贫、因病返贫”现象。

（2）基本医疗保险有限程度地缩小了城镇居民家庭收入分配差距。基本医疗保险补偿后，基尼系数和贫困缺口都呈下降趋势，贫困率降低了1.54个百分点，说明基本医疗保险制度在一定程度上减小了贫困发生率，缓解了因医疗支出而加深的贫困。影响程度有限的原因是，基本医疗保险的保障项目较少、报销比例仍然较低。

（3）大病保险对城镇居民家庭收入分配状况影响不显著。大病补偿前后，基尼系数、贫困率和贫困缺口变化不大，对缩小收入分配和减少贫困的效果十分有限。原因在于《指导意见》将大病保险起付线定为“上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入”。由于我国的收入分配呈明显的左偏态分布，采用城镇居民人均可支配收入这一平均标准作为补偿起付线，大大提高了低收入户、中等偏下户和中等收入户获得补偿的门槛，而这些家庭占全部家庭的60%，从而降低了大病保险制度对家庭收入分配状况的影响效果。

2.建议

（1）完善基本医疗保险。未来继续扩大基本医疗保险的覆盖范围、增加保障项目和提高报销比例，重点关注弱势群体，尤其是向老年人、大病患者、儿童、低收入人群等倾斜。

（2）调整大病保险制度设计。大病保险制度起付线过高，使其对收入分配的影响效果有限，与由谁经办无关。然而，降低大病保险起付线将极大增加基金的财务风险，需要慎重确定，以免影响大病保险制度和基本医疗保险制度的可持续性。

（3）建立健全医疗救助制度和慈善捐赠制度。低收入群体无力单独抵御疾病经济风险，使之在医疗支出发生后面临不利地位，从而加剧了收入分配的不公平。因此，要建立健全医疗救助制度，减轻其疾病经济负担。不过，当前我国医疗救助的支出水平很低。民政部《2012年社会服务发展统计公报》显示，2012年，我国城乡医疗救助支出仅203.8亿元。为此，急需扩大医疗救助的总体支出水平。同时，要充分发挥慈善捐赠的力量，为低收入家庭构建起多层次的医疗保障体系。在此需要指出，本文依托于某市的调查数据，最大不足是样本家庭数量较少。由于样本偏小，在家庭灾难性卫生支出的指标测算中只能反映小样本的情况。但是分析结果总体符合逻辑判断，也与已有相关研究结论基本一致，仍有相应的参考价值。未来，可以抽取更大容量的样本，深化研究。

家庭医生论文篇3

Abstract： Objective： To understand the household drug usage of the farmenrs in Hebei by investigating the household medicine cabinet of the farmenrs in Hebei， the subjective choice of slight illness， the first selection of medical orders and administration， medication adherence and other aspects. Method： Use self-designed questionnaire and household surveys， issue questionnaires to respondents. Result： The drugs store rate is 100%， they are mainly the drugs for cold and analgesia， anti-infection drugs and cardiovascular drugs. The township or village medical and health department is the first selection for farmers seeing the doctor. The medical treatment compliance is good， but the matrical hospital conditions need to be improved. Conclusion： The farmers have the basic ability of self-medication， medical health and hospital conditions remain to be improved.

关键词： 农民；自我药疗；调查问卷

Key words： farmer；self-medication；questionnaire

中图分类号：R95 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2016）08-0029-02

0 引言

“大病进医院，小病进药店”已成为多数老百姓的日常选择，即便在农村，几乎家家备有家庭药箱，自行用药。然而，由于受自身医药知识水平所限，以及农村基层药品供给和监管基础较为薄弱，广大农民的家庭储药以及就医用药问题尚存诸多问题[1～2]，为详细了解河北省农民自我保健和就医用药情况，本文进行了调查。主要目的是对河北省农民健康知识和用药健康情况做一较全面的调查，为了解农民健康情况和指导农民合理用药提供理论依据，为河北省卫生行政部门政策法规的指定提供参考。

1 资料与方法

①资料来源。以农村生源学生为基层调查员，主要结合农民个人基本情况对农民个人用药健康情况进行调查。

②调查内容。主要包括家庭药箱基本情况、就医用药的选择、用药依从性等方面进行调查。

③调查方法。自行设计调查问卷，采取入户调查的方式，共发放调查表720份，回收有效问卷653份，有效率91%。将原始数据录入EXCELL表进行汇总、分析。

2 调查结果

①性别、年龄及家庭构成构成。653例调查对象中，男性311人，占47.6%，女性342人，占52.4%；年龄最小为22岁，最大为66岁，平均年龄为35.8岁。

②家庭储药情况。受访的653户家庭中均有不同程度的药品储备，家庭储药率100%，49.8%家庭储存4～6种常用药物，26.3%的农民会储存7～9种药物，患有慢性病的家庭储药种类相对较多。从家庭药箱储药的种类分析，占据前四的分别为感冒镇痛药（18%）、心血管用药（17%）、消化系统用药（17%）和抗菌/抗感染用药（16%）。从储药户数分析，则以常见的感冒药、抗菌/抗感染用药、心血管用药和消化系统用药为主，见表1。

③看病就医情况。调查发现，生病时近半数人（42.7%）首先会自我药疗，另50.7%的人会选择乡镇或村医疗卫生部门，并能较好听从大夫的用药指导，但近70%认为看病就医条件有待提高。个人购买药品时，37%的人会根据经验自行购买药品，结果见表2。

3 讨论

随着农民生活水平和保健意识的提高，越来越多的家庭建立了家庭药箱，进行简单的自我药疗[3]。以家庭为单位的自我药疗对于缓解常见病症，提高治病效率具有重要意义。调查发现，家庭储药种类受多种因素影响，其中患有慢性病是主要影响因素，尤其家庭储药10种以上的家庭。几乎所有家庭（98.2%）备有感冒镇痛用药，抗菌/抗感染用药以74.7%高居第二位。调查显示，农民自我药疗更关注症状明显的感冒、疼痛、抗感染等常见病症，抗生素、去痛片几乎成为家庭必备药，而滋补保健类药品如维生素类、补钙品种则很少，结果说明我省农民具备基本的医疗保健意识，但还需更为专业、系统的提高；同时大量镇痛药和抗生素类的自我应用，给农民安全用药带来潜在风险，应进一步加强合理、安全用药的宣传教育。另一方面，农民个人购买药品时，依据个人经验的占37%，通过广告宣传和他人推荐占比达到38%，只有25%的人根据医生处方够药，提示我们农民自我药疗处于起步阶段，还应加大合理用药的宣传力度，加强基层医疗单位和医务人员的建设，改善就医条件提高自我药疗能力。

参考文献：

[1]赵天琪，冯慈影，王宝佳.家庭储药状况调查分析[J].贵阳医学院学报，1997，22（3）：306.

[2]崔金国，孙景生，刘俊杰，等.居民安全用药调查分析[J].天津药学，2014，6.

家庭医生论文篇4

关键词 家庭医生 服务模式 社区卫生

中图分类号：R192 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）06-0015-05

Exploring in the process of the family doctor service system model of Changning

JIANG Ping1, ZHAO Qi2, ZHAO Xiao-ming3, ZHU Jie3, XU Lei3

(1. Health Bureau of Changning, Shanghai, 200050; 2. Public Health Collage of Fudan University of Shanghai, Shanghai, 200032; munity Health Management Centre of Changning, Shanghai, 200051)

ABSTRACT Objective: To summarize the character and experience of the family doctor service system model in Changning district so as to provide the reference for other cities and districts. Method: The content of family doctor service system and service achievement under the Changning model were studied by adopting the secondary hand data and questionnaire. The experience of Changning model was summarized and the faced problems were studied to put forward the suggestion. Results: Taking the general practitioner as the main force, relying on public health personnel and community as other human resources, Changning model provides the service for the family as the smallest unit, conducts health management overall as the target, signs the service agreement as the base, constructs the community resident health management platform and gradually builds up the fellowship relationship in the health service according to the residents’ requirement and the service capacity of the family doctors. Taking the government as the leading and multi-departments cooperation, the information platform, 3-2-1 collaborating service, GP service teams and the rank of GP have been constantly improved. The creation is encouraged, the service contents are extended and the service range is accelerated step by step and other methods are all the valuable experience of Changning. Shortages of human resources, quantity examination indicators and standardized documents are the problems and challenges for Changning to further promote the family doctor service system for the next step. Conclusion: Changning model is the service model facing the whole population and the future. It supervises the health resources within the area, improves the service environment and explores the service model better.

KEY WORDS family doctor; service model; Changning

基层医疗保健服务的落脚点是社区，以社区为范围的卫生服务能够直接、方便、高效地解决多数人的医学问题，是实现人人享有卫生保健的关键[1]。随着中国医疗卫生体制改革的深入发展，健康守门人制度已成为医改的重中之重。社区卫生服务作为城市医疗卫生体系的基础环节，如何更好地发挥其健康“守门人”的作用，使居民真正享受连续、全程、有效的健康照顾，是进一步深化社区卫生服务改革的重要课题[2]。

健康守门人制度的关键是家庭医生制度的实施[3]，但是，家庭医生作为一种新的服务模式尚处于探索阶段，没有固定的模式可依，只有在不断的摸索中完善和发展[4]。长宁区作为我国社区卫生服务改革的先行试点区，在逐步完善社区卫生服务体系和机制建设、深化社区卫生服务全科团队网格化服务的基础上，建立了以全科团队为支撑，以家庭医生为核心，以居委会为责任区服务范围的家庭责任医生制的服务模式（以下简称“长宁模式”），并于2011年开始在全区范围内推行[5]。为了更好的总结长宁模式的特点和经验，回顾长宁模式的历程及推进效果，我们总结了此文并以期为其他城市和地区构建家庭医生制度的建设提供参考。

1 资料的收集与情况调查

收集社区卫生服务中心相关的报表、资料、登记本、文件、督导表等资料和数据，关注工作的推进和落实情况、服务的提供情况。

在社区随机抽取签约与未签约居民，使用自行设计的问卷，采用面对面调查的方式进行询问。

2 长宁模式的特点的成效

2.1 长宁模式的内涵

长宁区家庭医生制服务工作以全科医生为主体、全科团队为依托、以社区卫生服务中心和区域医疗卫生协同服务体系为支撑，居委会为服务范围、家庭为最小服务单位、以全面健康管理为目标，以签约式服务为基础，根据居民的服务需求和家庭医生的服务能力，以“四医联动对象”家庭和“重点家庭”为切入点逐步扩大服务范围，搭建社区居民健康管理平台，逐步形成了包括“病人预约门诊、双向转诊”和“一般居民健康管理与指导”在内的核心服务理念，构建了长期稳定的“伙伴”式关系。其中“四医联动”是长宁区面向贫困人群实施的“基本医疗保险+基本医疗服务+政府医疗救助+社会组织医疗帮扶”的基本医疗保障服务制度；四医联动对象，即符合条件的贫困人群与家庭医生签约后，在家庭医生处首诊可减免95%的医保自负部分医疗费用，由家庭医生转诊到定点医院就诊可减免90%的医保自负部分医疗费用；重点家庭指有65岁以上老人、归侨华侨、离休干部、慢性病患者、残疾人等家庭（图1）。

长宁模式下的家庭责任制医生的核心是“家庭、责任、健康和制度”，强调的是“在制度的保障和支持下，以家庭为服务单位，以医生为责任主体，以健康管理为服务理念，以需求为导向的”个性化、多样化和人性化的服务模式。

2.2 长宁模式的特点

2.2.1 “以家庭医生为核心，全科团队为支撑”的服务主体

长宁模式强调“以家庭医生为核心，以全科团队为支撑”的创新服务模式。既保留了既往团队工作中形成的服务范围和服务人群，强调“以块为主，条块结合”的网格化管理和服务模式，由家庭医生综合协调团队完成相关的健康管理工作，充分发挥了社会医生、护士和公共卫生医生的专长和特点。又强调了家庭医生作为责任主体的基本服务范畴，其承担信息管理、知识传递、行为干预、服务指引和健康管理等全方位的、综合的服务要求，这也是做好“社区健康守护人”的基本保障。

2.2.2 面向家庭的服务模式

从服务对象而言，医生的服务对象从过去的为患者、为个体服务，提升到了“为家庭、为群体”服务；从服务内容而言，从过去的“等患者、看病配药”拓展到现在的“预约服务、健康指导”。长宁模式从利用社区卫生服务的人群入手，将服务的范围逐步拓展到其家庭成员及较少利用社区卫生资源的人群，从而延伸了社区卫生服务的范围和对象。

2.2.3 面向未来的社区服务理念

社区卫生服务的内涵建设要求社区卫生服务向着早发现、早干预、早治疗的方向发展，提供基础性、连续性和全程性的健康服务，而长宁模式正是这一基本要求的体现。长宁模式是以“以需求为导向，以健康管理为理念”的社区服务新理念，在长宁模式的基本服务内容中，家庭健康评估和家庭健康管理是服务的出发点，在了解了居民的需求与现状的基础上提供有针对性的服务。服务内容涵盖了居民整个家庭的健康情况、饮食习惯、生活习惯等，甚至包括其所处社区的综合因素的采集，从而使过去单一的医患关系发展为家庭医生与家庭成员之间的“伙伴关系”，是一种面向未来、面向健康的新服务理念。

2.3 长宁区推进“长宁模式”的服务成效

2.3.1 全面推进服务范围，实现辖区内全覆盖

截止到2011年9月，长宁区已经实现了居委会的家庭医生全覆盖，全区182个居委会全部配备了家庭医生，并在各居委会建立了家庭医生公示制度；初步建立起街道（镇）、居委会干部与社区卫生服务中心（全科服务团队）及家庭医生的沟通机制。

2.3.2 居民知晓率高，宣传效果明显

2011年9月，随机抽取370户非签约居民家庭进行问卷调查后发现，家庭医生服务制的知晓率为95.9%，仅有6户（1.6%）家庭明确表示不愿意与社区医生签约接受相应的服务，有59户家庭表示无所谓，有305户家庭表示愿意签约，占调查家庭的82.4%。结果提示，随着家庭医生工作的不断深化，社区居民对这一新兴事物的知晓率、接受度不断提升，长宁区家庭医生制服务的宣传效果已经凸显，为全面开展家庭医生制服务拓展了空间。

2.3.3 以居民健康档案为抓手，搭建居民健康档案信息平台

截止到2011年9月30日，全区共计为辖区内186690户居民建立了居民家庭健康档案，健康档案覆盖了辖区内96.0%的居民家庭，实现了辖区居民健康信息化管理，为全面掌握社区的健康问题奠定了基础。

2.3.4 强化慢性病发现与管理，优化慢性病管理效果

在推行家庭医生制的过程中，长宁区以慢性病为抓手，全面掌握社区的健康问题和居民健康状况。2011年1~9月，全区共计完成近20万名35岁以上居民的首诊测压、2 639人次的糖尿病筛查工作，为掌握全区高血压、糖尿病的患病状况及高危人群、建立慢性病筛检人群信息库奠定了良好的基础，

与此同时，以规范和强化慢性病管理为切入点，完善和规范家庭医生的服务内容。在推进家庭医生制的前9个月，全区新建卡登记管理高血压患者8 209人，糖尿病患者3 658人，分别较2011年1月增加25.4%和42.2%，月均增加高血压、糖尿病管理卡1 026张和456张。期间完成179 962人次和25 911人次的高血压、糖尿病随访工作，家庭医生人均每月随访高血压居民143人次，糖尿病患者或糖调节异常居民20人次。

对长宁区华阳街道的随机抽查结果显示，在家庭医生参与管理高血压患者3个月后，高血压患者的预防知识知晓率由公共卫生医生管理时的67.9%提高到了87.4%，上升了19.5%；部分预防行为的依从性由公共卫生医生管理时的48.0%提高到了62.7%，上升了14.7%。进一步分析长宁区2009-2011年各社区高血压、糖尿病管理相关指标后发现，家庭医生参加社区高血压患者的随访管理，不仅提高了社区高血压患者、糖尿病患者纳入管理的人数，还提高了其规范管理率和血压、血糖控制率（图2a,2b）。

2.3.5 在服务中逐步构建良好的伙伴关系

2011年9月，随机抽取220户签约居民家庭进行问卷调查后发现，有95.7%的签约对象指出家庭医生曾经对调查者本人及（或）其家庭成员进行过健康指导和建议，有88.2%的调查对象或者其家庭成员接受过家庭医生提供的针对性个人服务，主要为量血压、测血糖、健康教育与健康咨询、用药指导等。分析发现，无论是对家庭医生的服务质量还是服务态度，无论是调查者本人还是调查对象的家庭成员，对家庭医生服务的评价均非常高，仅有不到1.0%（1人）的调查对象对现有家庭医生的服务表示不满（表1）。

92.9%的居民表示家庭医生给予的健康指导非常有用，96.7%的居民表示愿意听取、接受家庭医生给予的健康指导，有94.8%的调查对象表示愿意向家庭医生寻求帮助。结果显示，家庭医生的服务得到了居民的充分肯定和支持，居民与家庭医生之间已经建立了良好的信任关系。

3 长宁区推行“家庭医生制服务”的经验

3.1 政府主导的多部门合作平台是推进家庭医生制的社会保障

长宁区政府将社区卫生服务作为社会事业和民生保障的重点工作，在各街道（镇）成立了以街道办事处主任（镇长）领衔的“社区居民健康促进委员会”，统筹本街道（镇）的居民健康问题，区民政、老龄委、残联、组织部、老干部局、计生委等部门纷纷向社区卫生服务机构购买服务，这种多部门协作的机制为家庭医生制的开展奠定了良好的社会支持的氛围。

3.2 不断完善的信息化平台为家庭医生制服务提供了便捷条件

长宁区在原有HIS系统、疾病控制信息网络等平台的基础上，进一步构建和完善以电子健康档案为核心的社区卫生服务信息系统，在社区卫生全科团队服务信息系统（TIS系统）的基础上，推行家庭医生工作站，规范社区卫生的服务内容、服务标准和服务流程，这是提高家庭医生工作效率和效益的重要保障，为推进家庭医生制服务提供了便捷条件。除此之外，长宁区开发了“医健通”系统、中医治未病等服务平台，居民在有网络的地方就能随时查阅自己的就诊记录、检查检验报告、慢性病管理的信息、接受中医辩证诊断等；居民能方便地获得短信及电话等自助服药提醒、定期检查提醒服务；此外，居民还能及时方便地获取视频、杂志等海量的健康教育知识，以及健康搜索、导医导航、自我健康监测的服务；居民可以便捷地联络到家庭医生，帮助他们及时获得与家庭医生沟通的互动服务。

3.3 “3-2-1”协同服务为家庭医生提供服务技术支撑

以卫生局为主体与区域内的三级医院构建了技术合作平台，长宁区卫生局与华东医院举行纵向医疗资源整合新一轮全面技术合作仪式，以华东医院组建的专家团队技术服务支撑为基础，从“科、教、研”全方位支撑长宁区的社区卫生；仁济医院通过同仁医院与社区卫生服务中心开展医疗协同服务；同时，区内中心医院、妇保院妇女病专科、光华医院关节病专科、天山中医院中医服务、精神卫生中心心理咨询服务也分别与社区卫生服务中心进行了对接，为家庭医生的服务提供技术支撑和服务保障。“3-2-1”平台的构建既有利于医疗资源的整合与充分利用，也为实现“社区首诊、双向转诊”提供了可能。

3.4 优化人力资源配置，提高人员素质建设是推进家庭医生制服务的前提

为了更好地提升社区队伍的素质和服务质量，长宁区各社区卫生服务中心不断加强全科医生队伍的培养，改善人力资源的结构。一方面通过自然减员的方式渐渐淡化专科服务和公共卫生服务的人员招收，引进全科医生；另一方面，加快现有临床医生的全科培训，增加全科团队的人员数量，提高全科团队的人员素质。有的社区卫生服务中心实行全科医生在“团队”和“病房”轮转相结合、到上级医院“短期进修”等方式加快医生的培养，通过全科医生来承担基本医疗和公共卫生服务的双重职能，真正实现社区防治相结合的服务。除此之外，长宁区还通过岗位再培训提升人员素质和服务技能。2011年以来，长宁区先后组织了“全区全科医生技能考核、技能培训和技能评比”、“上海市健康管理社区行全科医生公益性培训”、“脑卒中康复”、“骨科康复”、“代谢康复与其它社区康复”、“社区口腔、超声和心电图专业人员岗位再培训”、“临床医师规范用药培训与考核”、“三级健康管理师”等培训、竞赛和考核活动，并鼓励各个社区卫生服务中心根据自身特色组织学习和培训等，大大提升了社区卫生服务队伍的理论水平和服务技能。

3.5 由点及面，由内及外，稳扎稳打逐步推行家庭医生制是成功的关键

长宁区在服务对象的选择上强调“雪中送炭”和放大效应，根据服务需求和服务能力，优先设定了贫困人群、慢性病管理对象、65岁以上老年人和有需求的普通人群4个圈。采用由内及外、逐步放大、逐步推广的办法推行家庭医生服务范围，同时以这些人群为核心逐步向其家庭成员扩展，从而逐步搭建了社区居民健康的管理平台。以“四医联动”对象为例，2011年4~9月期间，“四医联动”对象的家庭医生签约率稳步上升，截止到9月底，已完成91.9%的对象的签约工作，83.7%的“四医联动”对象家庭建立了家庭健康档案。

3.6 鼓励创新，拓展家庭医生服务内涵是家庭医生发展的动力

各街道（镇）在借鉴试点地区经验的基础上，综合社区诊断与居民需求，逐步推出了适合辖区居民的特色服务模式，如周家桥的“家庭医生服务全覆盖模式（13533模式）”、北新泾的“健康管理门诊”、华阳社区的“慢性病立体管理模式”、新华街道的5S（整理、存放、清洁、标准、素养）家庭健康教育理念、新泾镇的“中医治未病”服务平台、程家桥的“社区妇幼家庭服务包”、江苏社区的社区居民个性化健康管理方案以及天山社区脑卒中患者康复服务等。各类特色服务、亮点服务模式不断涌现，为进一步拓展长宁模式的服务内涵和服务特色开创了良好的局面。

4 长宁区推进“家庭医生制服务”面临的问题与建议

4.1 人力资源紧缺

长宁模式下的服务模式对医生投入的时间、投入的精力要求较高，但是社区服务地位低、待遇低直接导致了人员不稳定，影响现有全科医生服务机制的推进和发展。以长宁区现有72万常住人口，按照2 500名服务对象的上限来计算[6]，全区需要288名家庭医生，现在长宁区登记的家庭医生共有143人，还有很大的缺口。进一步理顺多部门间的协调机制，优化区域内的资源，保证政府的投入和支持力度。加快人员的培养与引进，加强医务人员的能力建设和素质建设，改善社区医生的地位和待遇，才能确保建立一支稳定的社区全科服务团队。

4.2 缺乏量化考核指标

现有的服务模式打破了原有的“一周5天，每天8小时”的服务模式，将目标式服务、公益式服务、居民需求服务放在了首位，如何构建量化考核指标，合理评价家庭医生的工作成效显得尤为突出。因而，应加快评价指标体系的开发，完善过去以服务数量、质量和满意度为主的考核机制，增加家庭医生社区服务的考核比重，增加“守健康”和“守费用”的考核内容。

4.3 规范文件滞后

不同时期的家庭对健康的需求也会有所不同[7]，而个性化服务、以家庭需求为导向的服务模式必将是家庭医生制服务今后的走向，长宁模式尽管在以需方市场为导向的服务模式和服务内容上进行了探索，但是还缺少基本服务包、个包等规范性文件的支撑，社区居民的实质性健康服务需求是社区卫生服务可持续发展的重要方面[8]。不断研究和探索社区居民的服务需求能使社区卫生服务组织有的放矢地提供服务，因而应在现有的基本服务模式下，进一步推进以居民需求为导向的服务模式，开展核心服务包和个性化服务包的制定。与此同时，引导居民合理利用医疗资源，提高居民健康需求和健康消费，真正做到“守健康”和“守费用”。

综上所述，长宁区在探索中逐步形成的长宁模式，是以政府为主导，以社区为支撑，以家庭为核心，以健康管理为理念的新型服务模式。这一模式依托现有的医疗保障体系，以“社区首诊、双向转诊”为核心，为社区家庭提供便捷、有效、经济的服务模式，为达到改善居民健康，降低医疗费用提供了可能。进入21世纪，随着社会发展，老龄化问题、慢性病已成为社区居民首要的健康危害，这些问题困扰和制约着城市的发展，也给城市的医疗卫生服务尤其是社区卫生服务带来了挑战，寻找有效的服务途径和服务模式是社区卫生服务的关键，而长宁模式为我们优化辖区卫生资源，改善就医环境与就医模式提供了良好的探索。

参考文献

[1] 张华. 社区卫生服务[M]. 贵阳：贵州科技出版社，2001：1.

[2] 国务院.关于深化医疗卫生体制改革的意见[EB/OL].[2012-01-10]. 省略/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.

[3] 鲍勇，杜学礼，张安，等. 基于健康管理的中国家庭医生制度研究（待续）[J]. 中华全科医学，2011，9(6)：831-832.

[4] 张玮. 开展家庭医生制服务的可行性分析与对策研究[J]. 中国全科医学，2011，14(19)：2136-2138.

[5] 陶然. 浅谈上海市长宁区社区卫生服务模式的转变历程[J]. 福建论坛( 社科教育版)，2011，31(6)：58-59.

[6] 上海市卫生局. 关于本市开展家庭医生制服务试点工作的指导意见[Z]. 2011-3-14.

[7] 杨文，李硕颀，文玉娜. 不同类型家庭对社区卫生服务的需求意向研究[J]. 中国全科医学，2009，12(19)：1816-1818.

[8] 鲍勇，杜学礼，张安，等. 基于健康管理的中国家庭医生制度研究（续完）[J]. 中华全科医学，2011，9(7)：997-998.

家庭医生论文篇5

澳大利亚皇家全科医生学会（RACGP）给全科医学和基层保健下了这样一个定义：

全科医学是卫生保健系统的一个组成部分，它整合目前的生物医学、心理学及社会学科于一体，为所有的人、家庭及社区提供基本的、连续的、综合的和协调的医疗保健服务。

全科医生是一名临床医生，经过被认可的全科培训、具备必要的经验和技能，为个人、家庭及社区提供综合性的医疗保健服务。

基层保健包括有能力对病人的任何问题采取负责任的行为，在处理病人过程中，全科/家庭医生可以将病人准确地转诊到其他医生、健康保健人员及社区服务部门。全科/家庭医生是大多数人寻求卫生保健的第一站。在提供基层保健过程中，能够见到许多原因不明的疾病，全科/家庭医生经常要处理比明确诊断的疾病要复杂得多的临床问题。

全科医学特征

全科医师独特而重要的工作就是提供可及性和持续性的照顾，具备疾病诊断、急慢性疾病监护、危急事件及时治疗以及卫生保健的预防能力。

全科医学的特征：

首诊；

诊断方法学；

危急重疾病的早期诊断；

连续性和可及性照顾；

个性化的照顾；

急慢性疾病的照顾；

居家照顾；

突发事件的照顾（在家里或在社区的及时治疗）；

家庭保健；

临终关怀（在家里）；

预防；

健康促进；

整体观；

卫生保健协调。

除这些之外，全科医师还必须处理一些非常普通的涉及各个领域的问题。

连续性照顾

全科医学的本质就是连续性照顾。连续性照顾 为医生提供了一个机会，能够对病人、病人家庭及家庭压力、病人的工作及娱乐环境有更多的了解，获得大量的背景知识。

提高连续性照顾的策略：

人文关怀；

病历；

检核表；

家访；

预期指导；

病人教育；

个人健康档案；

病人登记；

既往史清单；

计算机。

全科医学常见症状

Murtagh教授根据自己的实践经验总结出澳大利亚常见症状：

咳嗽

肠道功能紊乱

腹痛

背痛

胸痛

头痛

颈痛

耳痛

咽喉痛

关节/四肢痛

皮疹

睡眠障碍

疲惫

阴道不适

（节选自Murtagh教授的著作《Murtagh’s General Practice》）

欧洲全科医学/家庭医学的定义及学科特色

全科医学/家庭医学是一门理论与实践相结合的学科，具有独特的教学、科研、循证与临床实践内容，及以初级医疗卫生为主的服务特色。

全科医学/家庭医学学科特色

家庭医生论文篇6

【摘 要】在医疗事故赔偿诉讼中，法官只是从事纠纷解决的法律专业人员，不可能也没有必要拥有医学专业背景，更不能单凭法官的医学技术知识对案件进行裁判。在这种矛盾下，诉讼方式改革的关键点，就是法官通过法庭质证对各类证据做出符合法律本意的分析和认定。文章试从专家证人制度的内涵和具体制度的构架，对医疗纠纷中引入专家证人制度进行阐述，以期使专家证人在医疗事故赔偿诉讼中更好的发挥作用。

【关键词】专家证人制度；医疗事故

专家证人（Expert Wintness）制度系英美法系国家证据法有的一种法律制度，是指由一方当事人委托的具有某方面相应专业知识和实践经验的专家，就某些专门性问题在法庭上发表意见以作出某种推论的法律活动。早在十四世纪中期的时候，在英国的诉讼中就已经出现了所谓的专家证人，不过当时的专家证人只是以法官助手的身份出现，而且由法庭指定。十八世纪以后，随着科学技术的不断发展，对专家证人的需求越来越广泛，单纯的由法庭指定的方式已经不能满足诉讼的需要，由当事人聘请专家证人这种方式在英美法系国家相继产生并不断发展。从诉讼中的作用来看，专家证人的地位与普通证人的诉讼地位是相同的。专家的作用在于用专业知识解释和描述第一手证据资料，进而提出意见性结论。对专家证人制度的内涵，《美国联邦证据规则》第702条做出规定：“如果科学的、技术的或其他专门知识能够有助于事实审理者理解证据或确定争执的事实，那些由于他的专门知识、技巧、经验、教训或教育而具备专家资格的证人得以意见或其他形式就此作证”。

如何构架我国的医疗事故赔偿诉讼中乃至民事诉讼中的专家证人制度，目前学界尚有不同观点，实务界也有一些不同的做法。在医疗事故赔偿领域，一些法院采用聘请专家提供书面专家意见或出庭陈述专家意见的方式来帮助解决审理中涉及的技术问题，也有一些法院采用双方当事人和法院各聘请一名专家出庭对相关技术问题进行论证的方法。其实这两者都不失为架构专家证人制度的有益探索。

虽然各地方法院在医疗事故赔偿诉讼中都不乏引进西方专家证人制度的有益探索，但由于缺乏法律明文规定，专家证人在实践中的随意性较大，这给执法统一和司法公正带来了一定的负面影响。因此，笔者认为专家证人在以下几个方面还有待规范和统一。

一、专家资格和能力

专家资格和能力的缺陷不仅直接影响到当事人的利益，而且双方专家的能力差异会有时达不到兼听则明的效果，给司法公正带来危害。因此，只有符合资格和能力要求的人才能成为医疗事故赔偿诉讼的专家证人，这种资格和能力主要考虑以下四个方面：（1）专家证人对技术领域应当具有专门性的知识、技能，并经专门培训；（2）专家证人对技术领域应当具有必要的经验，并具有胜任该工作的能力；（3）专家证人应当具备表明自己赖以形成意见或结论的科学依据的能力；（4）专家证人应当具备对假设性问题作出明确回答的能力。法院聘请的专家一般还应当是对相关技术领域可以提出权威性意见的专家。鉴于此，我国目前各个地方医学会都建立了医学专家库，可以考虑从医学专家库中随机选择相关的专家作为专家证人。

二、专家的诉讼地位

最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中已经明确当事人可以聘请具有专门知识的人参加诉讼，因此专家参加诉讼具有法律依据，关键是专家在诉讼中的地位是专家辅助人还是专家证人。笔者认为，将专家的身份确定为专家证人更为合理。因为若专家的身份是专家辅助人，那么其对技术所作的说明就相当于当事人陈述，不必履行如实作证的义务，其陈述的真实性就容易出现偏差。根据司法实践经验，在诉讼中许多案件的双方方当事人的陈述往往不同甚至相反。法院更愿意向比较中立的专家进行咨询，如果咨询意见不是证据，而法院在评议时又作为参考，这就与司法透明度原则相抵触。因此，将专家定义为专家辅助人很难解决其固有的弊端。从各国的立法来看，英美法系国家历来将专家视为一种特殊的证人，大陆法系国家对专家进行询问一般也适用询问证人的规定。这些也给我们提供了实证层面的依据。当然专家证人基于其身份的特殊性，还应赋予专家证人在诉讼中有较重的法律义务和责任。

三、质证程序的规范

实践中，如果直接采用传统的交叉询问的方式，专家意见容易为案件的诉讼人所左右，而专家意见涉及专业性很强的医学问题，对于缺乏医学知识的法官来说，有时会难以辨别诉讼人是否误导专家，专家的真实意思是否因此出现偏差或被歪曲。因此，专家意见的质证程序应当有别于传统证人证言的质证方式，以保障专家证人作出真实的意思表示，保证证言的客观公正性。笔者建议在医疗纠纷案审前程序中应首先固定双方当事人的技术争议焦点，要求双方各自的专家提供并交换书面专家意见或者结论。在正式庭审过程中对专家证言进行质证时，由法庭先告知专家无论其受聘于哪方当事人均须负如实作证的义务及责任。在质证程序开始后，先要求各方专家针对科学或技术问题作一个简要归纳，再由各方专家相互发问，然后各方专家进行简短总结。经过各方反复质证，达到焦点越辩越明，问题越辩越清，是非责任大小程度也就越辩越明了。

四、意见证词的采纳

根据一般理解，证人证明的是亲身感知的事实，那么专家的陈述未必基于亲身感知，其证明力有多大呢？从实践中来看，专家证人的证言有时也未必是纯粹的学术意见，它也可以是根据案件事实作出的符合科学的推论。如果专家提供的是根据自身的学识和经验而得出的科学意见，仍属于需要查明的案件事实的一部分，因此法官还需要对这一证据依据证据法则进行甄别。我国民事诉讼法规定：凡是知道案件情况的单位和个人，都有作证义务。因此，作为传来证据的一种例外，专家的意见证词可以作为特殊的证人证言被采纳。在审判实践中，对专家证人证言是否采信，应当注意以下几点：

（一）开庭时专家证人应当出庭接受当事人质询

如果应当出庭的专家证人不存在法律规定的可以不出庭的理由而不出庭，而对方当事人及其聘请的律师、专家证人对该专家证人就案件所涉及的专门性问题所提出的意见有异议的，则该专家证人所提出的意见不能为人民法院所采信。如果该专家证人在人民法院组织双方当事人交换证据时出席，接受对方当事人质询，对方当事人对该专家证人就案件所涉及的专门性问题所提出的意见明确表示认可或者没有足以反驳的相反证据和理由的，应当记录在卷，并可视为已经出庭接受当事人质询。

（二）对专家证人证言的质证是庭审中一个相当重要的环节，因为它关系到法庭对专家证言如何采信的问题

对出庭的专家证人的质询应当按下列程序进行：如果案件中只有一方当事人聘请专家证人的，则由该方当事人就其所要证明的事实向专家进行询问，由专家证人就案件涉及的专门性问题所提出的意见向法庭展示；然后由对方当事人对出庭的专家证人进行询问，审判人员也可以对出庭的专家证人进行询问。如果案件的各方当事人均聘请了专家证人的，对出庭的专家证人的质询，可以参照证据规则第五十一条第一款规定的质证顺序进行，审判人员也可以对出庭的专家证人进行询问。必要时，经人民法院准许，可以由当事人各自聘请的专家证人就案件中的专门性问题进行对质。

（三）对专家证言与鉴定结论的采信

法庭对专家证言是否采信，不在于该专家在其所在领域内的权威性和知名度，而是取决于专家证言的真实性、科学性程度。鉴定结论也是如此。从证据的效力而言，专家证言并没有优于其它证据的必然效力。在审判中，法官应当遵循职业道德，依照法律规定对专家证人的证言作出是否采信的判断。在一些问题比较复杂、争议比较大的案件中，如果专家证言与鉴定结论一致或分歧不大，法官可以很容易作出合理的判断；如果专家证言与鉴定结论之间分歧较大或截然不同时，法官如何采信呢？如胡XX诉南通市某医院医疗损害赔偿纠纷案。在该案审理中，法院根据胡XX的申请，就胡XX的损害后果与医院所采取的医疗措施之间是否存在因果关系委托某司法鉴定中心进行鉴定，该中心经鉴定后作出了不利于医院的鉴定结论。但在庭审中，医院聘请的专家证人以充分的科学依据和严密的逻辑推理，指出了鉴定结论的错误之处，出庭进行接受质询的司法鉴定中心的鉴定人员对医院方的专家证人所提出的意见不能提出反驳的证据和理由，法院决定由双方专家证人、鉴定人员相互进行质证，最后法院根据质证结果采纳了医院方的专家证言。由此而言，在专家证言之间以及专家证言与鉴定结论之间产生严重分歧的情况下，法庭采信的标准仍应取决于专家证言或者鉴定结论的科学性、真实性程度。这是人民法院应采取的态度，也是保证案件公正、合理审判的基础。

五、证言的基本要求

作为专家证人，必须对自己依据案件事实、证据所提出的意见、推论或结论作出合理的肯定程度的证明。专家证人在出庭对案件专门性问题进行说明时，不得使用猜测性或者模棱两可的语言。对医疗诉讼中专家证言的基本要求可以细分为实质和形式两个方面。从实质方面，专家证言有两方面的内容：一是对案件中涉及医学专业问题的证据材料进行研究并形成专家报告。该报告的作用在于，将法官难以理解的证据材料转化为易于理解和接受的专家意见，从而帮助法官正确的审理案件。二是在现代科学技术高度发达的今天，诉讼越来越多地涉及到专业性极强的专业术语或者行业规则，而在诉讼中，双方当事人往往会对这些医学专业术语及行业规则的具体含义提出不同的意见，因此专家证人需要对这些规则和医学术语进行解释，以使法官作出正确的判断。从形式方面，专家证言需要采用书面形式，并具有严格的格式性。其目的在于，限制当事人为了案情需要随意请求专家证人改变其证言，强化专家证人的法律责任感。

专家证人制度产生于纯粹对抗制的英美法系，与我国的法系特征、文化背景、制度衔接等因素难以融会贯通，全盘移植并不可取，但是，进行部分移植是完全可以而且可行的。从现代科技的发展和现代民事诉讼改革的趋势来看，专家证据有扩张趋势，在医疗事故赔偿诉讼中引入专家证人制度是民事诉讼当前所趋。在我国民事诉讼改革无法抗拒对抗制诉讼模式魅力的背景下，专家证人制度的优势恰恰是弥补鉴定制度缺陷的良药。事实上，我国的立法中已在一定程度上认可了专家证人制度。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第62条第1款规定：“当事人可以向人民法院申请由一至二名具有专业知识的人员出庭就案件的专门性问题进行说明。人民法院准许其申请的，有关费用由提出申请的当事人负担。”该条款已初具专家制度的雏形，但是，此条文的内容过于简略，缺乏操作的实践意义。我们应积极探索专家证人制度适应我国民事诉讼模式的方式，推动我国民事诉讼改革和发展。

参考文献

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家庭医生论文篇7

【关键词】 民间借贷 新农合 农户 大病 比较分析

自2003年开始，新型农村合作医疗保险（简称新农合）制度在全国农村逐步实施，向农户提供正式的医疗保险。但从现有的文献研究来看，农户依靠民间借贷这种传统的家庭风险分担机制来应对大病风险的现象还比较普遍。民间借贷与新农合这两种手段在农户大病风险应对中各自作用究竟如何，本文将利用农户调查数据，通过建立多元回归模型进行计量分析和比较。

一、数据来源及概念界定

1、数据来源

湖北省的红安、孝昌两县以及四川省的阆中、富顺两县2006年均被认定为部级贫困县。欧盟第六轮科技合作框架计划项目组2007年对这4个县先后进行了两个阶段的调查。在第一阶段，按随机起点等距的原则从4个县随机各抽取3个乡镇，每个乡镇随机抽取10个行政村，每个村整群抽取100户农户进行全面问卷调查，形成了12131户有效农户样本。第二阶段按照确定的大病标准和5%的农户比例原则从12131户农户中选取2006年罹患大病的农户进行重点调查，了解农户生计状况和大病风险处理策略，共形成了621个有效大病农户样本。根据研究的目的，本文主要利用621户大病农户样本中2006年发生了民间借贷行为的334户农户的数据进行考察和分析。

2、概念界定

目前，学术界对“大病”这个概念多从医疗费用水平角度来定义。笔者认为，按医疗费用水平的高低来定义大病并不准确，一是忽略了贫困农户患病后无钱医治而放弃治疗的情况；二是忽视了农户医疗费用水平随物价动态变化和一些医院收费奇高的现象。在实际调查的基础上，根据研究的目的和分析的方便，本文对“大病”设定了以下三个判定标准：一是农户当年住院治疗费用劳均（农户家庭劳动力人数的平均数）达1000元以上的疾病；二是不符合第一条，但是农户当年门诊治疗的费用劳均（农户家庭劳动力人数的平均数）达1000元以上的疾病；三是不符合上述两条，但是当年因病误工累计超过90天的疾病。凡符合以上三个判定条件之一者，即定性为“大病”。

二、不同经济状况的农户新农合补偿和民间借贷利用状况

根据农户的自我评价和村组干部的评价，本文把样本农户分为贫困户和非贫困户两种农户类型。在334户样本农户中，贫困户有203户，占60.8%；非贫困户131户，占39.2%。新农合和民间借贷是农户应对大病风险的两种重要手段，但从表1中可以看出，新农合对农户的补偿较低，贫困户户均只有753元，占医疗费用总额的5.8%；非贫困户户均689元，占医疗费用总额的7.2%。相反，农户对民间借贷的依赖和利用程度较高，贫困户户均10225元，占家庭总支出的49.3%，占医疗费用的78%；非贫困户户均民间借贷为8642元，占家庭总支出的46.8%，占医疗费用的90%。当然，农户的民间借贷并不是以看病为唯一目的，也有用来建房、子女上学、办红白喜事、日常生活开支、生产经营开支等，但绝大部分农户民间借贷的直接目的是看病。从数据的描述性分析结果可以看出，新农合对农户抵御大病风险的作用不大，而民间借贷成为农户抵御大病风险的重要手段。

三、民间借贷和新农合在农户大病风险应对中作用的计量分析

1、计量模型的构建

本文以农户家庭的医疗费用水平为因变量，以民间借贷额和新农合补偿额作为自变量。同时，根据现有的文献研究和实际调查情况，把农户家庭收入、农户家庭人口规模和户主文化程度等因素也作为自变量纳入模型进行分析，以增强模型分析的可靠性。多元回归模型建立如下。

Y=？茁0+？茁1X1+？茁2X2+？茁3X3+？茁4X4+？茁5X5+？滋

模型中，Y表示农户家庭的医疗费用水平，X1表示农户家庭收入，X2表示农户户主的文化程度，X3表示农户家庭人口规模，X4表示农户享受的新农合补偿，X5表示农户民间借贷额；？茁j （j=0，1，2，3，4，5）为模型的参数；？滋为误差项，表示其他随机因素对农户家庭医疗费用水平的影响。

2、模型回归结果和显著性检验

根据以上计量模型和2006年遭受大病风险冲击而发生民间借贷的334户农户的数据，利用Stata12统计软件进行多元回归分析，并比较自变量对因变量的影响是否因农户家庭类型不同而异。回归结果见表2。

从回归结果来看，无论是贫困户还是非贫困户，模型拟合都较好；F检验结果表明，模型具有显著统计学意义，因变量与自变量之间均存在着明显的线性关系。

3、回归结果分析

（1）家庭收入。家庭收入无论是对贫困户还是非贫困户的医疗费用水平的影响都在1%的统计检验水平上显著。在其他变量不变的情况下，家庭收入每增加1元，贫困户的医疗费用水平将会提高0.70元，非贫困户的医疗费用水平将提高0.20元。

（2）民间借贷规模。民间借贷规模对贫困农户医疗费用筹集的影响在1%的统计检验水平上显著，对非贫困农户医疗费用筹集的作用在5%的统计检验水平上显著。在其他变量不变的情况下，民间借贷每增加1元，贫困农户的医疗费用将能够增加0.65元，而非贫困农户的医疗费用将仅增加0.15元。可见，贫困农户医疗费用的筹集对民间借贷的依赖程度比非贫困农户高得多。或者说，民间借贷对贫困农户医疗费用的筹集帮助作用更大。

（3）新农合补偿额。新农合补偿额对非贫困农户医疗费用水平的影响在1%的统计检验水平上显著，说明新农合的补偿对减轻非贫困农户的医疗负担效果明显。但新农合的补偿对贫困农户医疗费用水平的影响并不显著，说明新农合的制度设计对减轻贫困农户医疗负担效果不佳。无论是贫困户还是非贫困户，其医疗费用水平与新农合补偿水平均成正相关。新农合每增加1元的补偿，非贫困农户的医疗费用将会增加1.40元，而贫困农户医疗费用水平将增加0.28元。这说明，农户对健康的需求是很强烈的，只要条件许可，农户是很愿意对健康进行投资的，所以，新农合的实施使得大病患者就诊的积极性大大提高。李晓敏等的研究也表明，新农合的开展对农户的医疗服务需求起到了一定的刺激和促进作用。

（4）其他因素。其他因素包括农户家庭的人口规模和户主文化程度。这两个因素无论是对贫困农户还是非贫困农户医疗费用水平的影响均不显著。

（5）标准回归系数。对贫困农户来说，家庭收入、民间借贷额、人口规模、新农合补偿水平、户主文化程度这5个影响因素的标准回归系数分别为0.516、0.480、0.042、0.023、-0.004。民间借贷规模的系数仅小于家庭收入，居第二位，表明民间借贷对贫困农户医疗费用的筹集所起的作用仅次于家庭收入。而包括新农合补偿水平在内的其他因素系数很小，意味着它们对贫困农户医疗费用筹集作用不大。对非贫困农户而言，上述5个因素的标准回归系数分别为0.281、0.185、0.041、0.235、0.015。家庭收入的标准回归系数最大，其次是新农合，而民间借贷规模的标准回归系数居第三位。这表明对非贫困农户医疗费用筹集的作用，家庭收入居第一位，新农合补偿居第二位，而民间借贷排第三位。

四、结论与建议

1、结论

模型结果表明，民间借贷对贫困农户医疗费用的筹集作用很显著，而且民间借贷的作用仅次于家庭收入，新农合对贫困农户医疗费用补偿作用不显著。对非贫困农户而言，新农合补偿和民间借贷对医疗费用的筹集作用均显著，但新农合的作用更大。新农合制度设计有利于非贫困户，贫困户仍然主要依靠民间借贷这种非正式家庭风险分担机制来应对大病风险。

2、建议

（1）进一步完善农村医疗保障体系。应在进一步完善新农合这一农村普惠性的医疗保险制度设计的基础上，重点扩大大病医疗保险的病种范围和报销比例，加大大病医疗救助的力度。

（2）调整扶贫政策。对目前主要以开发农村落后地区资源和基础设施的扶贫政策进行适当调整，扶贫对象在瞄准贫困地区的同时更应瞄准贫困的家庭和个人，实行点面结合的扶贫政策，把更多的扶贫资金投入到提升农村人口自身获取收入、预防和应对贫困风险的能力上。

（注：基金项目：湖北省教育厅科学技术研究重点项目（D2011

3003）。）

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家庭医生论文篇8

[关键词]医联体-家庭签约；家庭式慢病管理；效果

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（b）-0150-03

[Abstract]Objective To explore the application effects of medical-family contract service system in family chronic disease management mode.Methods 400 cases with single chronic disease in four neighborhood committees were randomly selected from February 2014 to February 2016 of 12 neighborhood committees in Liwan District Fengyuan Street，patients with single hypertension or diabetes was 200 cases respectively.Patients with hypertension were divided into A and B group，and patients with diabetes were divided into C and D group，and each group was 100 cases.Patients in A and C group were divided into intervention group and were given chronic disease management and family chronic diseases management of medical-family contract service system；patients in B and D group were divided into control group and were given general chronic disease management.Self management ability and health status score between intervention group and control group were analyzed and compared.Results Understanding of hypertension related knowledge，compliance with antihypertensive drugs and rate of change in family behavior in A group was respectively 100%，85% and 96%，obviously higher than respectively 94%，67% and 93% in B group，and the difference was statistically significant （P

[Key words]Medical-family contract；Family chronic disease management；Effects

随着经济社会发展，人们的饮食和生活习惯发生很大的变化，许多不健康行为越来越多，慢性疾病的发病率呈逐年上升的趋势[1-2]，通过与医联体内大医院进行信息对接交换，在大医院的专业技术力量支撑下，对患者及其家属开展心理咨询、康复、制定治疗方案、双向转诊等专业服务，提高慢病的控制率。通过家庭管理，提高家庭成员的慢病知晓率，倡导家庭健康生活方式，改善家庭成员的行为方式，从而提高慢病患者的用药依从性、慢病知晓率、慢病控制率，改善患者的慢病自我管理，降低或延缓家庭慢病发病率，提升家庭的生活质量，达到预防片区慢病发生、延缓慢病进程的效果。本次研究充分利用荔湾区医疗联合体的优质医疗资源，对社区慢病家庭实行医联体-家庭签约服务制的家庭式管理。通过家庭管理，提高慢病患者的用药依从性，有效控制疾病[3-4]，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年2月～2016年2月在荔湾区逢源街12个居委中随机抽取4个居委单病种慢病居民共400例，其中单纯高血压患者、糖尿病患者各200例，高血压分成A、B两组，糖尿病分成C、D两组，每组100例。A组中男64例，女36例，平均年龄（62.1±8.5）岁；B组中男60例，女40例，平均年龄（60.8±8.1）岁。C组中男62例，女38例，平均年龄（62.5±8.1）岁；D组中男61例，女39例，平均年龄（62.7±8.0）岁。A、B两组，C、D两组在性别组成和年龄等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

B、D组：对已确诊慢病患者建立居民健康档案，按广州市社区慢病管理要求每季度随访一次；通过电话、网络化团队下社区坐诊、健康讲座、义诊等方式开展健康教育，宣传慢病治疗及预防知识；为慢病患者每年进行一次免费体检，内容包括血常规、尿常规、大便常规+潜血、血脂、血糖、肝功能、肾功能、心电图检查。

A、C组：全科医生团队与慢病患者家庭签订《家庭医生服务协议书》，建立契约式服务关系，建立健康档案，互留联络方式，开设云康信息服务，随时与团员沟通；对慢病家庭进行评估[5-6]，包括遗传因素、家居环境、饮食习惯、行为习惯、用药习惯、文化水平等方面，制订家庭个性化慢病管理方案；随机选定家庭代表，作为家庭慢病管理监督员，指导监督员掌握慢病知识及管理观念，监督家庭不良生活习惯改变，慢病患者规范用药依从性、周期性体检依从性，鼓励患者改变不良就医习惯，促进健康生活方式形成，监测患者相关慢病指标；教会家庭护理员操作中心自助监测仪器，定期每周中心自助体质辨识并记录检查结果[7-8]；为签约慢病家庭定期预约医联体专家门诊，根据病情调整治疗方案；利用中心网站、慢病QQ群、微信等信息通讯手段，定期将慢病管理、护理、检查等相关知识信息不断灌输给家庭，强化信息接收，提高家庭慢病知识知晓率[9-10]；要求居民每月至少自行监测血压、血糖一次，对收缩压≥140 mmHg/或舒张压 ≥90 mmHg（65岁及以上居民收缩压≥150 mmHg或舒张压≥90 mmHg），血糖≥7.0 mmol/L者在2 d内报课题组人员，课题组人员随即进行随访、干预或转诊。

1.3指标观察

记录四组患者半年后的家庭行为改变率、用药依从性，应用《慢病自我管理研究测量表》[11]对患者的健康状况、自我效能和管理行为进行评分。

1.4统计学分析

采用SPSS 13.0软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P

2结果

2.1 A、B两组患者对慢病干预结果的比较

A组患者对高血压相关知识的了解程度、服用降压药物的依从性及家庭行为的改变率分别为100%、85%及96%，明显高于B组的94%、67%及93%，差异有统计学意义（P

2.2 C、D两组患者对慢病干预结果的比较

C组患者对糖尿病相关知识的了解程度、服用降糖药物的依从性及家庭行为的改变率分别为99%、87%及97%，明显高于D组的92%、72%及93%，差异有统计学意义（P

2.3对照组和干预组健康状况、自我效能和管理行为评分的比较

干预组的健康状况、自我效能和管理行为评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P

3讨论

慢病主要包括心脑血管疾病、糖尿病等疾病，严重威胁患者的生命[12]。慢病的发生和遗传因素、家庭的不良生活方式等有着很大关系，慢性疾病的发生呈现家庭聚集的特点[13-14]。我中心隶属于荔湾区医疗联合体第一子网络，网络内上级指导医院有广州医科大学第一、第三附属医院及附属荔湾医院，专业技术力量雄厚，可实现大医院专科医生与社区全科医生联合诊疗。依靠医联体技术力量，实现对社区全科医生团队的专业培训，提高业务素质和执业技能[15-16]；通过定期开展医联体专家论坛、专家讲座，开通专家微博、微信，提供专家预约门诊、心理咨询门诊等专业服务，及时为患者提供最快、最专业的医疗服务，提高慢病管理效果，加强患者自我管理信心[17-18]。通过全科医生及其网络化团队与慢病患者家庭确立管理合同，对慢病家庭进行家庭评估，从家庭行为习惯、饮食观念等方面入手，利用现有的社区卫生信息平台和通讯手段给患者讲解慢病健康知识，指导患者合理饮食，正确用药方法和运动保健[19-21]。

医联体-家庭签约服务制的优点在于其能够针对性地对家庭成员的慢病进行管理，而不是像普通模式那样“广撒网”。针对性的管理可以随时与团员沟通，并针对个人的遗传因素、家居环境、饮食习惯、行为习惯、用药习惯、文化水平等制订个性化管理方案，也能实时对家庭慢病进行指导并传输相关疾病的知识，所以患者更容易了解相关疾病知识，对服用药物的依从性会更高，家庭不良行为也会发生改变。本次研究结果显示，接受了医联体-家庭签约服务制的A组、C组对高血压和糖尿病的相关知识了解程度、服用药物的依从性及家庭行为的改变率明显较B组、D组高，说明医联体-家庭签约服务制能明显改善患者的身体状况，有效提高家庭式慢病管理效果。

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