家庭医生全科团队工作计划范文

家庭医生全科团队工作计划篇1

随着家庭医生服务签约的推进，更多的居民与社康中心的全科医生都有了名正言顺的贴近关心和有序有计划的健康服务流程。

引子

保驾护航 居民生活

小区一景

当清晨的第一缕阳光洒在福田区沙嘴村高低错落的建筑上，建筑丛林里的人们就已经开始了一天的生活。

福建沙县小吃店门口，冒着热气的饺子被换了一拨又一拨；穿着校服的小朋友妈妈带领下一蹦一跳，走在去往沙嘴幼儿园的道路上；菜市场里，砍肉、卖菜的声音虽然没有以前的吵闹，但浓郁的生活气息依然在讨价还价中不断蒸腾；每天，当沙嘴社康中心的康主任走过那一条条熟悉的小路时，总是不断地有人和他打招呼：“早晨，康医生！”“这么早呀，康医生！”“康主任，昨天老头子的体检报告出来了，血压降到了正常。谢谢你呀！”……康主任则一路微笑着并不断回着街坊邻居们的问好，走到社康中心的办公室，便开始了一天紧张而忙碌的工作。

福田区沙嘴村是个地理划分较为封闭的原住民较多的老村子，随着改革开放一声春雷响，这里现在已显现出现代化的高楼与老式祖屋并立的城市新景。康主任在这里行医十多年，和街坊邻居很是熟识，关系也十分融洽和谐。自从推行家庭医生服务计划以来，康主任感觉与小区里的民众拉得更近，事务也更多了起来。

这不，一早，就有民众打电话来，预约下午讨论自己的健康管理的事；即便下了班，家庭医生服务团队成员的私人电话也在当工作电话提供咨询服务；每周，康主任还会分出一定时间带领团队去走访社区居民的一些签约家庭，以对他们的健康状况有个动态了解，随时指导居民对自身的健康进行自预；对小区里的妇女、儿童、老年人和慢性病患者，康主任和团队还特别需要提供主动的健康咨询和分类指导服务…一随着家庭医生服务签约的推进，更多的居民与社康中心的全科医生都有了名正言顺的贴近关心和有序有计划的健康服务流程。

沙嘴村居民一天的生活，在社区家庭医生服务的保驾护航中安然度过。

对话

陈建

不断推进 走出特色

北京、深圳、上海、武汉、南京等各大城市相继推出家庭医生服务可谓在看病难的阴霾中露出一丝曙光，伴随着2009年深圳在全国率先出台《实施家庭医生责任制项目试点工作方案》后，家庭医生正以前所未有的力度全面推进中，如今情况如何？作为深圳市家庭医生推行的主力之一――深圳市福田区卫人局有关负责人接受了我们的采访。

优悦：为何之前叫家庭医生责任制，现在叫家庭医生服务？

陈建：家庭医生责任制是2009年深圳提出来的，当时很明确，是作为一种试点推行的，北京上海都试行过家庭医生责任制，当时是全国家庭医生责任制一片红。现在每个城市根据自身的情况都有不同的叫法。北京叫家庭医生式，上海叫家庭医生制，深圳福田叫家庭医生服务计划。虽然叫法不同，但服务的对象、服务的内容都没有区别，家庭医生服务作为一个概念来提，是想树立一个新的全科医生的服务模式和服务理念。―方面，讲责任，就觉得责任重于泰山，这对医生来说，会造成一定的压力。只讲了责任，没有快乐和互动，不宜顺畅开展推进这项工作，另一方面我们讲计划，计划是可调控的，可以随着客观情况的变化不断作出调整。

优悦：能否简单介绍社区的家庭医生服务？

陈建：社区家庭医生服务是一种新型医疗保健服务模式，家庭医生与常住家庭签订服务协议，根据家庭结构与家庭成员个体情况，提供群体性预防保健服务与个体性诊疗护理服务，转变了过去医生坐诊模式，促进社区卫生机构主动服务、上门服务、定期服务，实现由疾病到亚健康管理的转移，有利于建立和谐医患关系，提高居民健康素养和健康水平。预约式服务是我们的特色之一。

优悦：福田区推行家庭医生服务计划有何优势？

陈建：我们的优势是政府支持力度大，有政策保障。福田区从2011年正式开始在全市率先推行社区家庭医生服务计划，推出当天就受到社区居民的热烈响应。它是打造“首善之区、幸福福田”的民生工程。2011年，我们在30个社康中心推行，2012年扩大到64个社康中心。今年将实现全覆盖。政府拿出2000万来支持这个事。有了政府的支持，就看我们如何做。

优悦：在采访中，有些民众认为签约不签约都是一样。

陈建：签约和不签约是大不一样的。我们的家庭医生服务计划签约书里包含了九项服务内容，推选的初衷是用家庭健康管理的理念，来串连所有的服务内容，并且我们对这九项服务内容还做了细化和深化。如果签约了，我们会给予更多的干预和服务。如果不签约，我们就只能以单个的项目进行服务，这样会缺乏延续性和个性化。

优悦：深圳的家庭医生服务和欧美、香港有什么不同？

陈建：最早全科医生是从英国兴起发展，后来在美国演变成家庭医生，虽然名称变了，但全世界推崇的还是英国全科医生的做法。香港也是走的英国模式。与英国、香港模式相比，我们的筹集方式全科门诊服务其实就是家庭医生服务。英国全科医生制度兴起得最早，英国实行的全民医疗保险制度有效促进了其发展。英国政府作为出资人埋单，所以政府会通盘考虑，政府对这一制度实行时的经济和效果保障。深圳在这方面还需有整体推动。同时，人是最复杂的生物，如何花费更少的代价，来促进它的良好运行，这是我们常思考的，也是政府应该考虑的，而实践证明，家庭医生服务是较好的方式之一。

优悦：有一些个人会认为“有病看病，无病无事，搞家庭医生服务是不必要的投入”。

陈建：是的，有些人宁愿把费用安排在穿衣打扮、旅游消费或者应对竞争的教育上。但是实际上，人应要先会生活，再说其他的。只有会生活才会工作，而健康又是生活的基本保障。为何推行家庭医生呢？通俗地讲，全科医生在诊疗的时候看到的是一个人，而不是一个病。他是以症状进行诊疗的。所以专科医生以疼痛来进行诊疗，全科医生会通过疼痛来排除，通过整体化的概念，通过健康档案来了解你的病症起因，用最简单的手段来达到确诊和针对性地治疗，以及对健康的提前干预。这种提前干预会避免更大的健康损失。

优悦：针对家庭医生的推行，我们的人员保障如何？

陈建：中国家庭医生的比例少了很多。这是个现实。在澳洲，―万个服务对象里有15个以上全科医生，墨尔本会高一些，达到19个，这是两年前的数据。但我国提出―万个服务对象里要有两个合格的全科医生，即家庭医生，这个目标都还需要努力。深圳在全国抓得比较早，但人才队伍还是很紧缺。优质的资源更少。

我们开展规范化的教育和培训也相应有些弱，必需迎头赶上。在我国，专科医生培养花的时间更长，而全科就比较少。全科医生必需具有专业化的推进，才能形成人才保障。另外，我们的准入制度也有些问题。中国是政府主导，国外是由行业协会来主导。多发挥行业协会的主导作用，政府的政策、经费支持以及规范管理也是不可少的，如何达到良性发展，还需磨合。

优悦：福田区在家庭医生的培养上有何特色？

陈建：深圳全市每年有200个全科医生的培训计划，我们也在根据自己的特色推出有针对性的培训方式。前期我们在培养模式上还有不足，所以今年引进了欧洲的教育模式，全科医学培训模式。最近才开班，培训期为三年，完全用国际化的全科医生的培养模式来提高辖区家庭医生的素质和能力。同时，我们也公开招聘全科医生和医护人员。在社区中还包括心理辅导，健康管理，康复指导。所以，我们还培养健康管理师，来配合家庭医生的服务。国外的家庭医生服务是以医生为主导的团队服务，下面会分得比较细。所以辅助岗位的培训，团队的打造也是必需的。

我们现在正与欧洲医学联盟、加拿大的麦吉尔大学洽谈合作，对我们的家庭医生进行培训。好的人员还需要到国外进行短期的培训和进修。

另外一方面，我们还在做家庭医生信息服务平台。完善健康档案，有针对性地提供服务。目前我们在10个社康试点进行了推行，很快会达到13个社康试点。

赵云鹏

多思多干 先行一步

合格的家庭医生就是一个家庭的健康维护者，能提供健康管理、预防保健、医疗康复和常见病的诊断治疗等长期服务，并对慢性病人和康复期病人主动追踪观察。能处理病人85%以上的健康问题。在这方面，福田区慢性病防治院又有怎样的诀窍呢？

优悦：能否介绍一下，慢性病防治院所属社康中心家庭医生的开展情况？

赵云鹏：我们家庭医生服务已经三年多了，2009年在我院的沙嘴社康中心开始试点。为什么选择在那里呢？当时有几个考虑。沙嘴村是一个封闭型的社区做试点比较好，这里的人员固定，老年人较多，并且沙嘴社康中心的主任和医生与社区里的群众关系很和谐，相互之间像朋友一样，这对家庭医生的推行有了很好的基础。当时做这块工作的人员比较少。怎么开展，用什么形式开展，我们都作了多方的考虑。但也属于摸着石头过河。结果做到2011年，福田区政府把家庭医生当作为民办实事的民生工程来推广，我们又选择了4家来作试点，跟着区政府的统一指导，向着更广的区域推广。

优悦：在选择家庭医生的人选时，你们有怎样的考虑？

赵云鹏：我们在选择家庭医生时，会首先考虑承担工作的责任心和能力，其次是承担这种工作的热情。目前的情况来说，整个中国的家庭医生的能力还有待提高。这种提高首先需要理念的转变，然后是有服务的能力，并要注重沟通能力。国外对家庭医生的考核包括人文关怀的考核，沟通能力的考核。在国外，家庭医生的沟通能力是很厉害的。目前中国医生选择标准只在专业方面，随着社会的发展，人民对健康的需求，都促使医生必需转变观念，全方位进行素质打造。

优悦：紧跟区的统一步伐，慢性病防治院如何做的呢？

赵云鹏：2009年我们先有了一个试点，2011年是5个试点。到2012年，我们慢性病医院12个社康中心全部建立了家庭医生团队，总共有24个家庭医生。按区卫人局的意见，第一年常住户籍人口签约要达到35%，平均每一个家庭医生团队要签约一千多户。通过社区活动、义诊、以及其他多种形式的宣传，从2011年到2012年，我们的签约率就达到42%以上，一共签了1.6万多户家庭。

优悦：签约服务似乎是家庭医生服务第一步？

赵云鹏：当然，做活动、签约都很容易，但签了要做具体服务才是最重要的。所以我说家庭医生服务计划需分四步走。即第一步签约。基于相互诚信，相互信任才会签，这就迈出了很好的第一步。第二步，建档案。即把每一户家庭的所有成员健康信息收集后，建立完善的家庭健康档案；我们的服务内容是每个家庭成员全生命阶段的健康管理。家庭医生的健康管理不仅仅是针对一个人，而要针对一个家庭，所以家庭的健康档案是必需的。第三步，保健康。就是针对健康信息进行健康评估和健康干预，还需要到家里上门主动服务。对家庭成员的情况摸清楚，并针对不同的人提供有针对性的具体服务。比如健康评估，健康促进，健康干预等工作。福田区还出了家庭医生服务指南，最近我们还在做家庭医生的服务标准，这些都为规范化的家庭医生服务提供了参照标准。所有的基础工作做好后，我们还会有第四步，治疾病。这是全科医生医术的专业体现。

优悦：在向社会推行家庭医生服务计划时，我们面临的困难有哪些呢？

赵云鹏：困难是肯定有的，而且不止一方面。“十”提出了“健康中国”，福田区要建“健康城区”，而家庭医生要做的工作直接关系到每个社会的细胞，即家庭，每项工作都很具体。目前家庭医生数量不够，质量也不高，我们必需有精干的家庭医生。另外，虽然只是初起阶段，但我们家庭医生都是超负荷运转，现在主要是进行疾病诊疗，还根本谈不上进一步的健康干预，健康管理。第三我们还需要保障措施，也就是社会保险和医疗保险的支持。这对开展家庭医生工作有很大促进作用。另外，政策支持必不可少。家庭医生应该纳入公共卫生服务体系，这对于全面开展家庭医生服务有巨大的推动作用。

优悦：对家庭医生有哪方面的激励和考核？

赵云鹏：福田区对家庭医生的服务有专项经费补助，这是对家庭医生下班后的额外工作补偿。因为有些签约户下班后也会有需求，对于家庭医生来说，不可能置之不理。所以我们通过补贴调动积极性，同时通过考核，对家庭医生的服务数量和质量进行评价。在家庭医生的建设上，我们先是人员要配齐，制度有保障，功能多开发，比如我们也在考虑使用专业的软件，家庭医生出诊服务时带上平板电脑，服务对象的资料一目了然，服务完后，民众还可即刻在上面作评价。最后我们希望通过惯性要求，让家庭医生的服务模式渗透到民众的日常生活中，大家形成习惯。民众的习惯，医生的职业习惯，都可使家庭医生的推进达到事半功倍的效果。

优悦：未来家庭医生会有哪些工作？

赵云鹏：未来我们家庭医生会走出社康中心，主动上门进行健康管理，慢性病医院要利用自身专业职能特色，发挥专业机构的作用去服务更多民众。可能我们医生会更辛苦，但辛苦后会更充实、满意。我们福田区有五家医院，每个医院都有社康中心，每家社康中心的家庭医生服务团队都会在各自医院管辖范围内百花齐放，做出各自的特色。目前，我们医院的社康中心虽不是最大的，但我们的服务是最好的。因为我们有很好的一套激励办法，进一步推进家庭医生服务工作。

资料链接

社区家庭医生四大服务项

（一）健康信息的收集与管理

对签订服务协议的家庭，不定期收集家庭基本信息及每位家庭成员既往病史、近期就诊信息等动态健康信息，完善家庭健康档案。根据家庭结构与成员个体情况，制订健康管理计划，并根据服务情况及时更新。

（二）健康知识的传递与咨询

提供签约家庭健康咨询，普及健康知识，促进签约家庭树立健康意识，引导家庭成员学习并掌握心理卫生、膳食搭配、疾病预防等相关知识，指导处理家庭健康应急事件。

（三）健康行为的干预与指导

培养签约家庭自我健康管理能力，促进其维护和改善自身健康，对家庭成员实施健康管理风险评估，对亚健康状态及抽烟、酗酒等不良行为采职针对性干预措施，促进签约家庭成员建立健康的生活行为方式。

（四）医疗服务的提供与转诊

家庭医生全科团队工作计划篇2

一、 设置和组成

依托全院设置公共卫生服务医师团队和家庭医生签约服务团队，统一配备便捷的交通工具(含包车)和服务设备。团队内部按村划分为若干个服务网格，每个网格根据服务人数和范围配备责任医生、护士、公卫人员，实行责任医师网格化管理。广泛深入社区，主动上门，全方位展开基本公共卫生服务。团队人员在公卫科的兼顾安排下实行预约制，预先安排服务时间，凡是能下沉的适合公共卫生服务项目均应下沉到乡村，确保服务到老百姓。

家庭医生签约服务团队按行政村设置，每一个行政村设置一个家庭医生签约服务团队。

二、制度和管理

(一)管理体制

团队实行分管院长直管和科长具体负责的管理制度，行政上接受分管院长领导，业务上通过公共卫生科长兼顾安排。

(二)医院、公共卫生科一体化管理制度

(1) 医院对团队行使行政管理权，包括人事管理、财务管理、药品管理、业务培训、考核赏罚、信息化和后勤保障等，并进行检查。

(2)公共卫生科团队的耗材由医库房同一调度。

(3)推行双向转诊制度。签订双向转诊协议，提供便捷、连续、优良的服务。

(三)业务培训制度

(1) 公共卫生科定期组织队长和队员的培训

(2)团队队长负责组织实施培训;团队内开展日常业务讨论，共同解决工作中碰到的重点、难点题目;并开展业务学习，培训训公卫知识，提高团队成员的综合业务水平。

三、职责和任务

(一)团队职责

1、主动做好乡村的沟通调和工作，组织本团队成员认真完成基本公共卫生工作。

2、定期开展团队的工作总结并进行点评，并对存在的问题进行分析、整改，高效有序地展开工作。

3、督促促团队成员严格执行服务规范，防止差错事故发生。安排团队成员轮番参加各项培训，改善工作态度和方法。 4、对团队工作中出现履行职责不到位、下达的任务不完成，弄虚作假、失职、渎职等行为而酿成的医疗责任事故、重大传染病爆发、疫苗接种差错事故、群众负面影响等负主要责任，并直接与绩效工资挂钩。

(二)工作任务

(1) 公共卫生服务

1、应急防控

①做好传染病人和接触者的流调、居家隔离等工作，展开疫点处理和漏报调查等。

②展开辖区内突发公共卫生事件的信息搜集、报告、分析、参与调查和处理。传染病相干信息登记和报告正确率、及时率和处置率达100%。

③展开卫生应急知识宣传，包括避灾防震、煤气中毒防范、家庭自救等应急知识的演示、教育工作。

2、预防接种

开展预防接种工作，做好预约登记，扩大对流动儿童的主动搜索。

3、慢性病防治

①及时为居民建立真实的电子健康档案。

②对辖区内高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤患者实施规范的动态管理，定期跟踪随访，随访结果及时录进计算机实行动态管理并保存纸质的签名随访记录。

③每年展开辖区居民家庭保健活动。

④按规定对老年人和高危人群进行随访和干预。

4、健康教育与健康促进

①每月在社区为居民开展健康教育讲座1次以上，重点做好卫生应急，重大传染病、高血压、糖尿病、恶性肿瘤和食品中毒等防治知识的宣传。

②在医院宣传栏制作防病知识专刊。

③发放健康宣传资料。

④深入特定场所进行传染病、职业卫生、心理健康、亚健康等方面的宣传教育。

5、康复管理 配备展开康复服务的基本设施和专兼职技术职员，进行康复期病人随访和康复服务。

6、妇幼保健管理

①新婚随访每两月1次。

②催促早孕妇女建立《围产期保健卡》，产后访视2次以上。

③每两年协助展开1次妇女病普查，妇科肿瘤随访率90%。

④每季度展开1次生殖保健知识讲座。

⑤展开5岁以下儿童生命监测，新生儿访视3次以上。

⑥展开计划生育避孕节育、优生优育等指导与咨询。

⑦建立育龄期、更年期妇女、0-6岁高危儿童健康管理档案，实行规范化管理。

7、家庭医生签约服务

家庭医生签约服务团队签约服务覆盖率达30%，重点人群签约覆盖率60%以上，建档立卡贫困人口签约服务与健康体检率均达100%

四、绩效和考评

1、团队在完成任务的条件下，其绩效由医院统一考核，奖励分配应向“苦、脏、累、险”岗位倾斜，医院要适当加大团队考核分值权重，体现勤劳多得、多劳多得、优劳优得、奉献多得的分配原则，团队中表现突出者可高于医院分配人均水平的10%-20%发放，医院在考评和分配中要充分听取队长的意见。

2、绩效考核与团队和队员的服务数目、服务质量、居民满意度及公卫科绩效考核情况进行挂钩。

3、队长享有每月队长补助，按任务完成情况和公卫办半年绩效考核结果分为一、二、三等，适当拉开补助差距。

家庭医生全科团队工作计划篇3

2019年中心按照卫健局和医疗集团的工作部署，紧紧抓住探索 “全科服务团队”为核心的新型社区卫生服务模式（走出中心、涉足社区、进入家庭，为社区居民提供基本公共卫生和基本医疗综合服务功能，规范中心预防保健工作，以保护健康为目标,为居民提供质优、价廉、方便、综合、连续的社区卫生服务）、以建立四个机制（建立新型考核评估机制；岗位竞争、能上能下的用人机制；奖优罚劣、多劳多得的分配机制和社会民主监督机制）、实现三个转变（由被动服务向主动服务转变；由卫计部门独自评价向卫计部门和群众共同评价转变；由追求经济效益向社会效益转变）、达到一个目的（以维护社区居民健康权益为中心，为居民提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，提高人民群众的健康水平）为工作目标，安排部署了2019年中心各项工作任务指标。现将我中心一年来的工作总结汇报如下：

一、强化家庭全科医生服务团队，为居民提供上门服务

根据国家新医改方案，为切实搞好社区卫生服务工作，做好居民健康守门人，组建了5个家庭全科医生服务团队。中心一盘棋各科室协同进社区服务。在中心的统一领导下，每个团队长带领队员做好各自社区的家庭健康签约服务工作，每月底召开团队工作会议，实时解决存在的问题，对每月的工作进行总结，并对下月的工作作出安排。中心每周二、三、四、五下午各团队到社区入户，为居民进行免费服务。项目有：健康教育、高血压管理、糖尿病管理、孕产妇随访、新生儿随访、精神病管理和全科医师义诊等。

通过各团队努力工作，2019年家庭医生新签约8896人，续签约16070人，在家庭医生签约服务过程中对健康人群、慢病人群进行了大量健康宣教、义诊等，对完善健康档案数据、慢病管理起到了很大的作用。中心在管辖社区的影响力也不断扩大。由于家庭医生签约服务作为一项日常工作来进行，并且工作时间需要延续到下班之后和利用周六、周日进行，社区的计生人员和上级指导机构专业技术人员不能全程参与到签约服务工作中来。同时也存在家庭全科医生签约团队专业技术人员短缺人员。

二、继续深化和改进绩效考核管理工作

2019年中心对团队的考核在医疗集团人事绩效管理框架下逐步完善绩效考核体系将由原来的粗线条、单一化逐渐向深化、细化、多体系转变，既要从业务方面考核，又要从绩效方面体现;既有对基本公共卫生服务项目的考核，又有对基本医疗服务、居民满意度、队伍建设等综合项目管理的评估考核。坚持以人为本的科学发展观，推进北城社区卫生服务中心内部运行机制改革，建立科学、客观的考核评估机制，做到公平、公正、公开，奖优罚劣，为促进中心向公益性方向发展、提高中心公共卫生服务工作质量和效率、使北城社区居民享有优质的卫生服务提供有力的制度保障。

年初中心核定安排了工作任务量，具体工作由中心会同各基本公共卫生项目和医疗负责人制定年度工作计划，然后将任务分解到各团队（站）和科室。各团队（站）和科室再将任务根据实际情况分解到12个月中。同时将工作任务安排落实到每个团队队员和科室工作人员，团队长每周将每个工作人员的工作量完成情况报考核组，每月将每个工作人员的工作量完成情况及本团队的工作量完成情况汇总报考核组。

月末考核组对各团队和科室本月安排的工作进行考评，并对各团队和科室根据每日工作量进行检查或电话随访，同时打分并备案。每半年中心主任牵头，组织各成员，根据目标责任书对各团队和科室的工作进行评估总结。每年按分值进行绩效工资兑现。

实行绩效考核制度后，全体人员有计划地下社区工作，每日都有“痕迹工作”记载，到现在，很大程度上激发了全体职工的工作积极性，从而社区卫生服务工作取得了显著的成效，工作扎实有效。

三、加强中心人员队伍建设

社区卫生工作是一个全方位展示团队人员基本医疗和保健知识的工作，同时也是考验团队服务态度的平台，要想做好此项工作必须强化职工的业务素质。为更好地搞好社区卫生工作，中心根据情况随时选派有关人员参加各级各类短期和长期的学习培训，以不断提高人员的业务素质。2019年中心共培训76人次，其中省级全科医师10个月转岗培训1人次；全科医师强化培训4人次;省级全科医师、护士、儿保、药剂、管理等各类业务培训12人次；参加忻州市、原平市卫生局、原平市医疗集团、疾控组织的重大精神疾病管理、传染病防治管理、预防接种知识培训等业务培训47人次; 组织医药护人员参加山西省中医药适宜技术培训12人。

四、基本公共卫生服务工作

1、健康档案

通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，为居民规范建立健康档案，根据其主要健康问题和提供服务内容填写相应记录，及时记录、补充、更新和完善相关健康档案资料，并进行定期核查、整理。实施应用了基本公共卫生管理系统，为居民规范建立了电子健康档案，为逐步实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享奠定了基础。截止2019年底共建立纸质居民健康档案57019份，电子建档46805份，电子建档率达82.09%。辖区应服务人数45286人。

2、健康教育

按照《规范》要求开展重点人群健康教育、公共卫生问题健康教育、重点疾病健康教育、大众健康教育等。2019年我中心共举办健康教育讲座13次、咨询活动9次，每半月更新一次板报宣传栏，定期播放音像资料，视听播放资料共计20余种，印制并发放健康教育宣传资料、读本3.5万余册，结合健康主题宣传日印刷相关宣传资料3万余份，通过向居民患者宣传疾病防治知识，极大地提高了全民的防病意识，全年居民接受健康教育6.5万余人次，健康知识知晓率达80%。

3、预防接种

及时为辖区内所有居住满3个月的0-6岁儿童建立了预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。根据国家免疫规划疫苗接种程序和《预防接种工作规范》，对适龄儿童进行了常规免疫接种，接种率达95%，其中含麻疹成分疫苗接种率达到97.25%。并根据疾病防控工作需要和市疾控中心的安排，对辖区内学校及托幼机构进行入学，入托接种证查验补种工作。

免疫接种建证714本，达100％。糖丸强化 2221人次，七苗接种率95.21％。全年为适龄儿童进行计划免疫接种14538针次。

4、儿童保健

按照《规范》要求，儿保人员在新生儿出院后的1周内，为426名新生儿进行了访视，新生儿访视率98.77%，为适龄儿童进行了健康体检，健康管理率90%。建册354份。0-36月龄儿童保健1230人次，0-6岁儿童中医药健康管理3060人次。

5、慢性病管理

截止12月30日中心所管辖高血压应该管理人数5400人，糖尿病应该管理人数760人，合计6160人，高血压已管理患者1783人，糖尿病已管理患者500人。其中规范化管理高血压1221人、糖尿病患者502人。高血压已签约患者1783人，糖尿病已管理患者500人为928名高血压、糖尿病患者进行了健康体检，体检率占慢病人群的33%，占慢病管理人群的54%。

6、特殊人群的管理

为把辖区内特殊人群管理好，我中心每年对65岁以上的老年人、残疾人、低保人群等进行免费体检一次。今年，我中心组织5个团队中的骨干队伍参加，对以上特殊人群按规范要求进行多项目的免费体检。项目有：测血压、血糖、血常规、尿常规、血脂、肝功能、肾功能、糖化血红蛋白、尿酸、心电、B超及一系列物理检查等，共体检4188人。

截至2019年12月31日，我中心其它基本公共卫生服务项目开展情况如下：孕12周前建册管理227名孕产妇，产前健康管理数485人，产后访视426人；老年人中医药健康管理1243人；严重精神障碍患者管理数72人，规范管理61人；结核患者健康管理数8人，规范管理数6人；卫生计生监督协管工作食品安全、饮用水卫生安全巡查24次，学校卫生服务35次，非法行医巡查11次；健康素养促进行动24966人次。

通过对特殊人群的上门服务，对我们完善健康档案起到了很大的作用，同时也起到与社区居民和谐共处的效果。

通过近几年的工作，我们从居民拒绝进门到现在欢迎进门态度的急剧转变，是我们工作的巨大成绩。从而居民对我中心知晓度也大大增加。

五、基本医疗服务

1、加强医疗核心制度执行力度，确保医疗安全。

紧抓以“医疗安全”为核心的医疗风险教育，建立健全技术规范、操作规程，杜绝医疗差错事故的发生。

2、加强医务人员的继续教育培训，提高医疗技术水平。

组织相关医药护人员进行抗菌药物临床应用与管理培训，派医务人员外出学习培训慢病、精神疾病管理、传染病防治管理、全科医生理论强化培训、新型冠状病毒感染疫情防控知识培训、预防接种知识培训、科学安全生产应急培训等。

3、实行国家基本药物制度，实行基本药品零利润销售。

4、全年共完成门急诊3225人次。

六、扶贫工作

原平市北城社区卫生服务中心在市卫健局和集团的统一安排下，共有5人按要求参加扶贫工作，后根据市脱贫攻坚办公室调整，至2019年底参加扶贫工作4人，其中第一书记2人，王国华原任轩岗镇四十亩村第一书记，现调整任轩岗镇后梁村第一书记，张吉文任代县聂营镇云务村第一书记，驻村工作队队员2人，原派驻轩岗镇四十亩村，现派驻轩岗镇后梁村。

中心在2017年扶贫对象建档立卡工作的基础上，逐家逐户对建档立卡贫困人员进行走访调研，了解核实贫困户家庭信息、生产生活和党员干部结对帮扶情况；按照“五个一批”要求分类掌握贫困人口情况；围绕扶贫重点工作落实帮扶措施；规范整理建档立卡贫困户动态资料，准确搜集相关数据，动态更新贫困户收支测算，严格按照程序管理建档立卡贫困户，退出和新进贫困户要严格按照相关审核程序办理。为脱贫攻坚工作打好资料基础。工作队在轩岗镇党委政府的统一领导下，配合包村领导干部和村支两委主干，按照脱贫攻坚相关文件要求，结合本村实际，积极开展脱贫攻坚各项工作。

1、工作队通过逐户走访、谈心、印制资料等方式大力开展了扶贫政策宣传。

2、工作队积极了解贫困户的脱贫需求和生活生产中的困难，个性化开展结对帮扶。

3、派出单位组织党员干部下乡结对帮扶贫困户，积极开展慰问、调研、个性化帮扶等活动。

4、针对派驻单位的行业特点和专业优势，工作队经常性为贫困户解决疾病预防指导、常见病诊治、就医买药、残疾人鉴定的方面的困难。

5、会同包村镇干部、村委干部逐户走访建档立卡贫困户，详细了解每户贫困户的致贫原因和困难需求。

6、针对不同类型的贫困户，会同村支两委制定个性化帮扶计划。

7、协调驻地医疗单位共同开展健康双签约活动，给因病因残的贫困户提供医疗健康服务保障。

8、针对自身发展动力不足的年轻贫困户，积极开展思想教育脱贫，帮助树立信心，鼓励大胆走出山沟，拓宽眼界，积极外出谋求发展。

9、对于缺乏劳动技术的青壮年劳力，积极联系镇政府，组织安排参加人社劳动部门的就业培训，经培训而就业产业脱贫。

10、按文件陆续登记政策性易地搬迁。

11、单位组织医疗队，在四十亩村开展疾病筛查、健康体检，减少因病致贫、因病返贫的发生率。

12、单位组织健康宣讲队，积极开展健康生活方式、疾病预防等方面的健康教育，并发放健康产品。

七、对站试行四统一管理

1、统一业务管理。我中心负责所辖社区卫生服务站的业务管理，根据卫生行政部门的要求，对社区卫生服务站基本公共卫生工作进行统一管理，明确业务工作任务和内容，落实责任，共同组织实施。中心定期到站指导，共同交流探索、取长补短、相互学习并及时传达和了解卫生工作新精神，对于防控传染病更加起到积极作用。

2、统一人事管理。建立灵活多样，有利于调动社区卫生服务人员积极性的用人机制。社区卫生服务站实行自主用人制度，其人员聘任、岗位安排、人事调动自主安排；但人员聘任及变动应及时上报中心备案。

3、统一信息管理。中心负责所辖社区卫生服务站的信息管理。每月底收集、审核和上报所辖站的相关业务信息，社区卫生服务站及时向中心报送有关业务开展情况方面的信息。逐步建立统一的基本医疗、健康档案、公共卫生、数据报表等信息工作管理平台。信息上报条数和质量作为年终考核的重要依据。

4、统一绩效考核管理。中心年初将站作为一个团队同中心四个团队统一核定工作任务和工作量，同时每半年中心组识业务工作考核领导组对站进行评估考核，其结果作为下拔经费的重要依据。

中心站一体化管理，对于及时传达市卫生局指令与会议精神，为加快我辖区社区卫生服务体系建设，进一步完善社区卫生一体化管理运行机制，提升我辖区社区卫生工作的整体水平和服务能力，提高人民群众健康水平，满足社区卫生服务需求，理顺管理关系，使中心、站的优势互补性得到进一步发挥，社区团队的业务素质和服务水平得到进一步提高，满足社区居民日益增长的医疗卫生保健需求，起到很大的作用。中心站一体化管理与发展只是个开始，以后应进一步细化管理内容，完善各项管理制度，严格考核标准，真正在中心站一体化发展方面创出一条新的思路。

八、着力解决工作人员短缺问题

中心成立以来，从初期的建档工作到现在随着14类45项公共卫生服务项目的陆续全面展开，工作内容日益增加，工作强度逐渐加大，工作人员不足问题一直制约着各项工作的有效开展，为解决此问题中心几年来一直多方努力，先后有七名公益岗位工作人员和六名就业困难大学生到中心工作，同时逐年启用体检平台、化验室Lis系统、智杰公共卫生管理平台、金苗免疫管理系统、沈苏询问诊管理系统、严重精神障碍患者管理系统、传染病报告系统、食源性疾病报告系统、死因调查报告系统、中医药信息报告系统、公共卫生信息报告系统、地纬定点医疗机构结算系统、新中大财务管理系统、易企赢个税系统、固定资产管理系统、债务管理平台、速拓出入库管理系统、易联众工资系统等信息平台的管理使用，一定程度上缓解了工作人员短缺的问题。

九、存在的问题和困难

家庭医生全科团队工作计划篇4

一、背景

XX年底我中心常住人口为60568人，高血压患者5809人，糖尿病患者1106人，恶性肿瘤患者241人，冠心病、脑卒中患者230人，慢性阻塞性肺炎91人，合计慢性病患者7477人。大量的慢性病患者人数,却缺乏有效的管理办法, 慢性病的防制任务愈加迫切与繁重，慢性病管理工作和建立健康档案成为制约中心公共卫生工作发展的重要环节之一,成为全街道重要的社会问题与公共卫生问题。一方面是辖区内大量慢病患者需要合理的健康指导，一方面是责任医生被动“硬性”指派服务对象和慢病患者参与健康管理的积极性不高，对社区医生的技术不放心、不信任。有时会出现医生一头“热”，居民一头“冷”的局面极大挫伤社区医生开展公共卫生服务的积极性，对自身职业价值观产生动摇，导致一部分的公共卫生管理未落到实处。

中心为积极调动社区责任医生和辖区慢病患者的主动性，提出了“签约粉丝”创新性工作思路。通过医生主动通过改善服务态度、提升业务水平来达到吸引“粉丝”的目的，与之签约，构成一个更加和谐紧密的医患关系，方便日后顺利开展公共卫生管理工作。

一、创新内部治理机制，开展综合改革，为全面实施“粉丝”式家庭医生制服务工作搭好桥、铺好路。

早在XX年底，我中心就结合实际工作、深入开展“三思三创”活动，积极推进社区卫生服务模式的转变，将XX年确定为社区卫生服务综合改革年。明确中心的工作核心由“以经济为中心”转变为“以社区公共卫生服务为中心”。创新内部治理机制，完成组织体系重构，建立以全科团队为核心的组织结构。改变原来的“三科一室”组织结构为“全科团队系统、支持系统和管理系统”的运行模式。撤销中心全科门诊室及防保科设置。将社区医疗机构需要承担的基本医疗服务和公共卫生服务真正下沉到每一个全科团队。另外创新绩效奖金分配，打破开展公共卫生工作“吃大锅饭”的传统，分配上向社区开展公共卫生工作人员倾斜，进一步激发了全科团队医生开展公共卫生工作积极性。为开展“粉丝”式家庭医生制服务工作打下了坚实的基础。

二、创新服务模式，在中心深入开展以“粉丝”为基础的社区卫生家庭医生制服务工作。

(一)、加强组织领导，确保顺利实施。中心成立了“粉丝”式家庭医生制服务工作领导小组。中心全体职工统一思想，掀起“寻找粉丝、吸引粉丝、签约粉丝”的高潮。

(二)、制定方案、质控制度及质控评分表。明确规定“签约粉丝”家庭的数量，质量等指标要求。同时召开团队长会议听取各方意见，征求中心医务人员的各种建议，对各类材料数据进行分析，不断形成和完善方案。

(三)、为更好开展工作，中心定期开展培训，强化社区责任医师及社区护士开展“粉丝”式家庭医生制工作的业务能力。采用“走出去学，请进来教”的办法提升广大医务人员的综合业务素质。XX年10月份举办二期关于“家庭医生制”工作的培训课程;11月份召开全科团队“家庭医生制”知识竞赛。XX年带领中心全科团队长参加全国性的有关“家庭医生制”服务的社区卫生服务管理研修班等。XX年开始，每个月都对全体社区责任医生进行家庭医生制工作培训，不断加深大家对于家庭医生制服务工作的认识。

(四)营造“粉丝”式家庭医生制服务工作氛围，利用多种手段，多条途径，在街道、社区、中心广泛宣传家庭医生制服务工作。中心班子多次向街道领导汇报“粉丝”式家庭医生制工作开展实施情况;联合街道全部社区开展宣传，在XX年6月在白云街道辖区内所有楼道张贴粉丝式家庭医生制服务签约告知书，做到全覆盖推广;通过横幅、电子屏、展板等形式宣传“粉丝”式家庭医生制服务模式;印刷“粉丝”式家庭医生制服务手册;召开“粉丝”与家庭医生见面交流会等各类活动。

(五)、进一步加强中心信息化建设，推进“粉丝”式家庭医生制服务信息化水平。和金唐公司协商配合，在健康档案信息系统中安装家庭医生制电子签约系统和粉丝签约档案核对系统。方便社区责任医生在家庭医生工作中的慢病随访的电子录入及完善居民电子健康档案工作。

(六)、质量控制绩效考核

质控科每月对责任医生“粉丝”家庭医生制工作完成情况进行质量控制，总结优点与不足，出具工作小结。同时在中心食堂和质控科墙面张贴“粉丝”式家庭医生制服务签约家庭工作进度服务情况一览表，通报每个月开展家庭医生制服务工作情况。质控科专管人员根据考核评分表将质控结果量化。质控结果与当月绩效奖金挂钩。

三、稳妥推进、分步实施，有序开展“粉丝”式家庭医生制服务工作。

(一)“粉丝”式服务酝酿筹备期

XX年初，中心提出“粉丝”服务的概念，要求中心医务人员要与患者之间建立尽可能多的“粉丝”关系。开展“粉丝”式社区卫生服务模式的研究和探索。

(二)“粉丝”式服务开展慢性病服务实践期

XX年5月开始，每位社区责任医生在一个月内完成50个慢性病粉丝的个体签约工作，按照海曙区慢性病契约式服务的要求开展随访管理工作。共签约924个，极大提升了慢性病随访管理的依从性和管理率。

(三)“粉丝”式家庭医生服务探索试点期

XX年10月开始，每位社区责任医生在年底前完成对前期签约的“50个粉丝”向“50户粉丝家庭”的转变。全面启动“粉丝”式家庭医生制的试点工作。责任医生对“50户粉丝”每月进行随访1次(不限随访方式，但要求真实记录)，为患者制订个体化的治疗方案、体检计划、保健措施，提供疾病咨询和健康教育。

(四)“粉丝”式家庭医生制服务完善期

XX年开始，中心全面开展“粉丝”式家庭医生制服务工作。要求每名社区责任医生在年底前完成200户粉丝家庭的签约工作。粉丝家庭尽量以依从性较好的高血压、糖尿病等重点人群为主，其他人群为辅。本着自愿的原则，责任医生在辖区范围内，选择愿意接受社区责任医生管理的“粉丝”，双方签订协议，各自遵守协定。通过张贴签约告知书、门诊、社区工作室、家庭病床等多种形式和途径开展签约工作。工作内容除了对签约家庭的每一位成员的健康档案进行完善以外，还要了解签约家庭的家庭信息、家庭背景调查、家庭评估等情况，每一位责任医生要有针对性地提供相应的服务。

四、“粉丝”式家庭医生制服务进一步推进社区公共卫生工作的发展。

中心现有19名责任医生参与“粉丝”式家庭医生制的工作。截至XX年6月底共签约各类“粉丝”家庭1767户，其中有高血压620名，糖尿病130名，冠心病精神病患者等其他慢病患者152人。通过签约粉丝的家庭医生制工作，开展对重点人群的管理，尤其是慢性病人的随访管理，大大盘活了健康档案，提升了慢病规范管理率和老年人健康管理率。XX年6月前白云街道居民健康档案建档率为54.17%，慢性病规范管理率：高血压为80.31%，糖尿病为79.18%。老年人健康管理率为70.50%。截至XX年6月白云街道城市居民健康档案建档率提升为92.22%，慢性病规范管理率：高血压为85.20%，糖尿病为84.60%。老年人健康管理率为82.90%.

五、反思不足

(一)、社区责任医生工作量细化及绩效考核问题。

实施家庭医生制工作以来，社区责任医生在开展基本医疗工作任务和公共卫生工作的主动性大幅提升，但由于长期以来重医疗轻公共卫生的局面，使我们在对责任医生实际开展家庭医生制服务工作，尤其是公共卫生工作数量标准化测算上处在摸索阶段，对一些工作的有效工时及绩效考核还在不断调整完善中。

(二)、中心责任医生综合业务能力提升的问题。

社区责任医生对于开展家庭医生制工作的各项内容需要不断学习掌握，尤其是如何把握家庭背景的模式下如何开展医疗服务问题。对于开展“粉丝”式家庭医生制服务的工作方法形式有待加强。全科团队作为社区卫生服务的网底发挥着基本医疗和公共卫生服务的综合功能，全面提升社区责任医生的综合业务素质是我们今后的工作重点之一。

(三)、信息化改造步伐有待进一步加强和完善。公共卫生工作绩效考核实施工作量细化后，由于信息化的相对滞后，对于具体工作量的计算任务艰巨。另外各服务对象和内容之间的接口互通有待政策上的解决。

六、下一步关于“粉丝”式家庭医生制工作计划

(一)、对签约户数进行不断扩大和延生。责任医生在与粉丝进行精细化、互动化管理的基础上，开始尝试向200户以上家庭签约，逐步达到签约600户的目标。

(二)、全面推进家庭医生制工作试点，不断完善社区责任医生全科团队运行机制，推进公共卫生和基本医疗工作不断提升。现责任医生对“粉丝”家庭主要以门诊和电话为主，今后责任医生对每位“粉丝”家庭进行至少每年2-4次的入户随访工作。同时开展家庭医生制“预约式门诊服务”，在中心和服务站开设预约门诊。

家庭医生全科团队工作计划篇5

[关键词] 社区健康服务中心;妇保团队;工作流程;颐康园

[中图分类号] R711 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)03(b)-135-03

Study on team construction of maternal health care in Yikangyuan community health service center

YU Xinguo,LI Jing,ZHAO Peng,HU Yaqin

(Management Center of Community Health Service, Xixiang People's Hospital, Shenzhen 518102, China)

[Abstract] For the full implementation of community basic medical and public health service,Yi Kangyuan Community Health Service Center in Shenzhen city has been chosen as study fields to set up community women health care teamby exploring working responsibility, working process and operational mechanism in aiming to propel the full implementation of community basic medical and public health service that community women can enjoy convenient and continuous medical care service which can embody public welfare.

[Key words] Community health service center; Women health team; Working process; Yikangyuan

根据卫生部《城市社区卫生服务体系建设和重大疾病社区防治适宜技术实验性研究项目推广方案》文件要求,为了贯彻宝安区卫生局《宝安区社区健康服务与全科医学研究中心重点专科建设(第二周期)工作方案》文件精神,进一步加强深圳市宝安区社区健康服务体系建设,加快社区健康服务工作的发展步伐,规范社区健康服务内涵管理,提升社区健康服务综合能力和水平,按照均衡发展、稳步推进的原则,结合西乡社区健康服务管理中心社区健康服务体系发展现状,以颐康园社区健康服务中心为单位,通过社区卫生服务妇保团队建设模式的探讨使之成为全市范围内比较规范的社区卫生服务管理示范社康中心,从而推动社区基本医疗和公共卫生服务功能得到全面落实,体现社区卫生服务的公益性。

社区健康服务中心(简称社康中心)妇保团队是由资深全科医师、有资质的妇幼保健医师、预防保健医师、护士及其起联系作用的社区卫生协理员组成[1],通过主动服务、上门服务、进入社区家庭有针对性地为育龄期妇女及其家属提供健康指导、家庭访视、家庭健康档案建立等各项服务,形成以中心为依托、团队为枢纽、资深全科医生为核心、团队成员为基础、有资质的全科医师为网底的五级网络化社康服务管理,主要负责和管理社区育龄妇女健教宣传、妇科病诊疗、计划生育技术落实和孕产妇的产前检查、产后访视保健等工作。

1 妇保团队的组建

1.1 成立妇保团队领导小组

为保障妇保团队建设的贯彻落实,对妇保团队建设的进展情况进行督导,成立了西乡人民医院社区健康服务妇保团队领导小组,由医院主管副院长任领导小组组长,各有关职能部门负责同志作为小组成员,领导小组负责研究制定妇保团队建设相关政策、措施,明确各部门职责,协调处理工作实施过程中遇到的问题,全方位支持社康中心妇保团队建设的健康发展。

1.2 建立妇保团队

根据社区的实际需求和现状,在颐康园社康中心建立了人员结构合理、分工明确、工作流程清晰、协调性强的妇保团队。该团队由1名资深的副高级职称的全科医师为队长,1名有资质的妇幼保健医师、1名预防保健医师和2名社区护士及其多名起联系作用的社区卫生协理员组成,这使得妇保团队具有较高的专业水平和管理理念,具备较强的科研、教学能力以及协调、灵活的社区动员能力,为本专业的可持续发展提供了强有力的技术保障。

2 妇保团队的工作职责

2.1 服务对象管理

动态掌握辖区育龄妇女情况,建立育龄妇女个人及家庭健康档案,分析辖区育龄妇女的健康需求及主要健康问题。

2.2 保健指导

根据不同的服务对象和需求,通过咨询指导、专题活动、宣传栏、发放健康教育宣传资料等形式,开展青春期、新婚期、孕期、产褥期及围绝经期的五期保健工作,以及孕前保健、生殖健康、育龄妇女心理健康指导等。

2.3 早孕建卡

对于初步诊断怀孕的12周以内孕妇,进行首次基本情况的保健建卡和记录,并纳入系统管理,指导双向转诊。

2.4 孕期访视

督促及指导孕妇进行产前检查和纳入系统管理,对出现异常情况、高危孕妇及需专项筛查的,应及时转诊。

2.5 产后访视

按《深圳市产后访视工作规范》的规定要求开展产后访视工作(同时进行新生儿访视)。

2.6 计划生育优质服务

开展避孕节育技术指导和服务、避孕药具的发放工作,协助居委会做好育龄妇女查环查孕工作,经许可开展计划生育技术服务。

2.7 开展社区妇女的常见病、多发病的诊治、双向转诊等工作

协助或参与育龄妇女常见疾病的社区普查普治,针对疾病谱开展社区干预措施。

3 妇保团队的工作流程

妇保团队的工作流程,见图1。

4 妇保团队工作制度

4.1 统计

按社区服务人口配备符合资质的妇保团队医护人员,负责辖区妇女保健服务、孕产妇死亡监测和妇女保健相关信息统计报表工作。

4.2 信息沟通

社区妇保团队每月与街道、社区居委会、辖区派出所进行信息沟通,准确掌握本辖区育龄妇女数、新婚妇女数、孕产妇数、活产数、育龄妇女死亡人数、孕产妇死亡人数等基本工作信息,并及时汇总。

4.3 随访及保健服务

社区妇保团队按照卫生部社区防治适宜技术要求掌握的新婚妇女、孕产妇等信息,在3 d内上门随访,并将随访结果及时反馈给团队医生,由团队医生为其提供保健服务。

4.4 动态追踪和管理

团队医生负责为辖区内孕妇(包括常住人口和流动人口)在孕12周前建立《孕产妇保健手册》,提供或督促社区孕妇接受孕期全程保健服务,并做到动态追踪和管理,掌握妊娠结局。

4.5 筛检

团队医生每次孕检必须进行高危初筛,将筛查出的高危孕妇转至上级复筛,对出现危急征象的孕妇立即上转,并追踪危重孕妇转诊情况。

4.6 告知

团队医生在孕期保健管理中必须对社区孕妇进行新生儿疾病筛查、产前筛查、产前诊断的高风险告知,动员其接受产前筛查、产前诊断和新生儿疾病筛查,以提高出生人口素质。

4.7 搜集信息

团队医生每天上午9:00前搜集本辖区出生信息,并会同儿保医生在产妇出院后1周内和28 d分别为其提后访视服务,详细记录访视情况,督促产妇在产后42 d到原分娩机构进行健康检查。

4.8 信息反馈

团队医生在自接到随访信息起3 d内将随访未果的新婚妇女、孕产妇、新生儿信息反馈给上级医院。

4.9 保健知识宣教

在团队医生和团队成员的配合下定期对社区内育龄妇女和孕产妇开展妇女保健知识宣教,普及优生优育、妇女常见病及多发病防治等卫生科普知识。

5 妇保团队的协调

5.1 妇保团队协调制度

5.1.1 成立社区健康管理委员会,该委员会根据本社区实际情况确定妇保团队框架结构。

5.1.2 社康中心主任根据本社区及本中心的实际情况初定妇保团队成员及分工,在本中心民主管理小组讨论通过后,上报社管中心及社区健康管理委员会审批。

5.1.3妇保团队组成通过审批后,社康中心主任负责协调妇保团队与中心其他工作人员的关系,妇保团队队长协定每位成员具体分工、主要负责内容、兼职内容,制定工作计划。除团队队长固定外,妇保团队的每一位成员定期轮换工作岗位,以适应不同时期育龄妇女的各种需求,体现全科医学以人为本的理念。

5.2 妇保团队协调原则

5.2.1 目标统一。妇保团队是在保障社区妇科诊疗的基础上组建的,目标就是为了通过团队协助更好地完成社区妇科疾病的诊疗和社区妇女卫生保健这一基本公共卫生服务工作。

5.2.2 团结合作。妇保团队由同一等级、不同工作领域的员工组成,应充分发挥团队精神,使不同领域的员工之间通过信息交换,互相配合,齐心协力解决面临的问题和困难。成员之间,尤其是专业特长不同、经历和观点不同的成员之间,互相尊重,互相信任,密切配合,共同完成社区妇女卫生保健任务。

6 妇保团队运行机制

6.1 评价机制

建立以“三满意度”(社区育龄妇女满意度、当地卫生部门满意度、社康中心满意度)为核心的评价指标,突出考核妇保团队社会效益、服务技术质量、医德医风测评、社区计生指导能力,以充分调动团队员工的积极性和创造性,提升团队成员敬业爱团的凝聚力。

6.2 分配机制

强化妇保团队的成本核算,将团队的责、权、利、人、财、物等相结合,形成“三效”(效率、效益、效能)相结合的奖惩分配机制,体现效率优先,兼顾公平的原则,体现奖勤罚懒、多劳多得、绩效管理的分配原则,根据工作实绩、技术能级、团队服务效能、社区育龄妇女满意度和社会效益的评估结果进行多种形式分配,加强员工的责任感和使命感。

6.3 用人机制

结合市、区卫生局有关医院人事制度改革的精神要求,优化团队队伍,调整人力资源结构,科学合理设置岗位,实施岗位竞聘和契约责任,形成能上能下,能进能出的用工机制,保障妇保团队内部人员有序竞争和流动,以不断适应社区妇女卫生保健的需求,努力造就社康中心实用性人才队伍,减少用人管理成本和医疗服务成本,提升社康中心社区卫生保健能力。

6.4 人才建设机制

为适应社区妇女卫生保健多元化需求,加快复合人才的培养,在全科医护人员培训的基础上,通过请进来、送出去的培训机制,大力培养和发展实用型、诊疗和保健二合一型社区医护人员,建立一支技术过硬的全科型社区妇科疾病综合防治队伍,以适应妇女卫生保健的需要[2]。

社区育龄妇女卫生保健是基本公共卫生服务工作中一项重要内容,在社区开展妇保团队式服务, 为社区育龄妇女提供医疗、预防、管理、健康教育、母乳喂养、优生优育指导“六合一”的综合保健服务,是推动“卫生公平”的发展的有效措施;是提高社区居民对社区卫生服务满意度的有效途径。社区卫生服务工作的实践证明,社康中心妇保团队建设是社区卫生服务发展的一种趋势,能充分体现社区卫生服务以人为本的特点,更好地促进社区卫生服务可持续发展,值得进一步探讨。

[参考文献]

[1]朱旭红,朱月伟.流动人口孕产妇团队保健模式探讨[J].中国妇幼保健,2008,23(25):3505.

[2]朱荣,李士雪.社区全科医生团队服务模式探讨[J].中国卫生事业管理,2008,20(8):542-543.

家庭医生全科团队工作计划篇6

1社区卫生服务工作模式

成立由公共卫生、全科医学、护理工作人员所组成的全科团队，根据社区诊断和卫生服务需求，合理和充分利用社区卫生资源和适宜技术，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技[LL]术服务为一体，深入社区提供有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。

2社区全科团队的工作现状

2.1人员配置

社区全科团队人员，以乡镇社区卫生服务中心全科医生、公共卫生医生和护理人员为主体，吸收分片所在地社区服务站点的乡村医生参加。参加社区全科团队的乡村医生，是各服务站点的站长和业务骨干。各乡镇成立的社区全科团队数量各不相同，主要根据各社区卫生服务中心可协调的人员数量和技术力量，以及社区服务面积和服务人口进行合理配置（表1）。

各社区全科服务团队设置1名团队长及1～2名副团队长，负责团队工作的日常管理。每个团队分片负责，按照服务中心的统一部署开展各项服务工作。

2.2服务项目

建立家庭健康档案，以政府规定的预防保健任务为主，从传染病管理、妇女儿童和老年保健、慢性病管理及重点残疾人康复等方面，向社区家庭的全体成员提供全程保健服务。经过近1年的全科团队式工作运行，总结出了团队每年工作的“十个必访”，即：低保对象必访、80岁以上老年人必访、出院病人1周内必访、产后必访、70岁以上老年人视力必访、办酒户指导、结核病人随访、残疾人随访、老干部随访、精神病人随访。在此基础上，各社区卫生服务中心又根据各自的管理思路及团队服务能力，分别把传染病病人随访、密切接触者医学观察、疫源地消毒，以及高血压、肿瘤病人的分级管理和健康教育与健康促进工作，有机地融合进了团队服务之中，使团队的服务领域得以有效延伸。

2.3质量控制

全科团队的工作实行分片负责制，工作内容由服务中心按年度计划分时间节点统一布置。团队医生接受服务中心组织的业务培训，并按要求完成所辖区域内的各项卫生服务任务。分管条线医生对团队医生的服务过程和服务质量进行质量控制。服务中心定期、不定期组织各专业人员对团队工作进行考核与评估，考评结果与团队人员的奖罚相挂钩。

3全科团队式服务模式的作用

3.1监测

全科团队式服务，将临床医学与公共卫生工作有机地结合，将群众的基本卫生服务需求与政府的卫生防病决策有机地结合，不仅使疾病综合防治的理念得以在社区卫生工作中渗透，也在疾病的早期发现和诊治，特别是对传染病的早发现、早报告、早隔离、早治疗，慢性病人的随访和管理，健康教育和健康促进，环境和人类危险行为因素监测以及人群健康状况的监测上起到了积极作用。

3.2干预

各社区的全科团队工作，紧紧围绕本地区的工作实际，把群体干预与个体干预相结合，行为干预与心理辅导相结合，其全面而又浅显的医学知识，对开展高危人群的干预具有较强的说服力，使群众更容易接受，起到了事半功倍的效果。

3.3卫生服务广覆盖

全科团队在政府购买服务的政策扶持下，在社区内开展针对性的健康教育与健康促进工作，在调整和充分利用现有卫生资源的基础上，尽可能地实现了卫生服务的广覆盖，使人人享有公共卫生和基本医疗服务成为了可能。

3.4社区诊断

全科团队的社区诊断，为我县专业机构制订疾病综合防治措施，提供了最直接和有力的依据。所收集的社区第一线的卫生服务和需求信息，为政府制订进一步的可及性卫生决策提供了基础依据。

4存在的问题

我们在总结初级卫生保健的经验和引进全科医学的观念基础上，发展社区卫生服务［1］，但在发展的过程中还存在着一些问题，主要表现在：

4.1团队工作质量不高

我县现有的全科医生，是按照上海市卫生局《上海市社区全科医师培养三年行动计划（2004.9―2007.8）》及《上海市全科医师岗位培训实施方案（试行）》要求，经规范培训，取得市卫生局下发的岗位培训合格证后持证上岗的，全县共有284人，目前尚无人取得全科医生执业资格证。而全科医生受训上岗的时间不长，受以往医学专科的限制，对全科医学及全科团队工作的适应还有一个过程。为保证工作质量，部分社区卫生服务中心只能把团队工作作为对专项工作的补充。

4.2对门诊工作有影响

社区卫生服务中心在抽调出一部分医护人员后，中心内部的全科门诊工作量相对增加，导致人员调配紧张，使部分社区卫生服务中心的规范化服务流程出现疏漏。

4.3质量控制困难

团队式服务实行条抓块管，专项工作质量由分管条线医生负责。但条线医生在完成自己分管辖区工作的同时，再对其他管区作质量控制，往往因时间关系而影响质控比例，导致某些失误无法及时发现，或因质控而影响了专项工作的进程。有个别社区卫生服务中心的服务团队，全科医生与公共卫生医生之间的工作不互相渗透，完全按照各自的专业特长进行，与疾病综合防治的要求不相符。

4.4预防意识欠缺

目前群众对社区卫生服务的需求仍以医疗为主，对预防和保健的意识还比较淡薄。而上门医疗服务又欠缺必要的仪器设备，无法实施必要的治疗措施。这些情况直接影响了群众对全科团队医生工作的配合，而乡村医生由于体制的关系，对预防保健工作的积极性也不高。

5建议

5.1提升全科团队工作人员的综合素质

鼓励已获得上岗培训合格证的全科医生，参加相应级别的全科医学专业技术职称资格考试；选送部分优秀的全科医生外出进修和实习，确保全科医生理论、技能双过关。加强县、镇二级业务培训的工作力度和质量，以多媒体传送的形式，确保二级培训不走样。加强对社区团队医生的敬业精神和职业道德教育，整体提升全科团队工作人员的综合素质。

5.2合理利用卫生资源和卫生适宜技术

规范执行各类技术方案和规章制度，以有限的人力和物力，达到卫生服务社会效益的最大化。加强全科医生与公共卫生医生之间的团队合作，在知识的相互渗透中，寻求疾病综合防治的最佳方案。

5.3加强考核评估

建立一套规范而又行之有效的管理体系，定期、不定期对团队工作进行考核评估。根据团队工作的开展情况，随时调整工作策略，以确保团队工作的质量。条线医生加强对团队医生的技术指导，在开展专项工作中专司质控，以确保各类技术方案的有效实施。

（对崇明县疾病预防控制中心龚飞主任及参加本次调研的其他领导和相关科室人员一并致谢）

6参考文献

［1］五星级医生的培养（1）［J］.上海预防医学，2007，19（5）：201-202.

家庭医生全科团队工作计划篇7

【关键词】社区卫生;问题与困难;社区团队服务

【中图分类号】R4296【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)01-0220-01

我国社区卫生服务尚处于起步阶段，近年来，在全国各大城市进行了积极的探索与实践，取得了许多有益的经验。但在人口众多，经济并不十分发达的国家，作为一项涉及面广，内容庞杂的改革，还没有形成一个十分科学规范的模式，在前进的道路上面临许多挑战。如何科学地借鉴其他国家的有益经验，结合中国国情，走一条发展中国社区卫生服务的特色路。

1 我国社区卫生服务发展的现状

1.1 社区卫生服务的框架与内容：目前的社区卫生服务以公立机构为主，首先是大多数政府举办的基层卫生机构的转型；二是一些企事业单位举办的卫生机构功能的拓展；三是一些政府的二，三级医院业务的延伸。社区卫生服务的内容目前界定为；向社区居民提供医疗，预防，保健，康复，健康教育和计划生育技术指导六位一体的综合性卫生服务。实际上多数社区卫生服务机构主要是以医疗服务为主，提供的服务只是常见病，多发病的诊断和治疗，其他功能的开展还存在较大的差距。

1.2 社区卫生服务的规模与政策 ：我国的社区卫生服务处于起步阶段，社区卫生机构和社区医生与庞大的人口的数量相比还远远不够。没有建立起社区与各大医院之间的有效的具有约束力的双向转诊制度。政府卫生行政部门对社区卫生服务机构缺乏行政，经济和法律方面的有效强有力的管理手段。

1.3 社区卫生服务的人力资源与物力资源：主要由医生，护士，医技人员和管理人员组成。医，护，技人员的学历，技术水平较低，大多数没有接受过全科医学的规范化教育，他们为居民个性化的，综合性的，连续性的医疗保健服务的能力较弱，不能很好赢得居民的信任。多数社区卫生服务机构的工作条件简单，设备有限，经费来源不够充足，客观上限制了患者就医和综合服务的开展。

2 更好发展我国社区卫生服务的想法与对策

2.1建立和完善社区卫生服务法律体系：在进一步深化医疗卫生体制改革的同时，建立和完善社区卫生服务法律体系，对社区卫生服务的各个方面进行法制化管理。对社区卫生服务的筹资，机构的设置，人员资格的认定，全科医生的培养，社区卫生服务质量控制和技术标准均有严格的法律规定。国家对社区卫生服务进行强有力的，规范化的管理。同时，应建立准入制度，行政管理制度，激励机制和绩效考评制度。通过法制手段确立社区卫生服务的地位和作用，引起社会的关注和政府的重视。

2.2 制订科学的社区卫生服务政管理体系：国家设立不同的项目并配合一定的经费支持，体现了国家卫生服务的总体规划及政策导向。我国的卫生投入方式正处于变革之中，已由按人头拨款到项目拨款，卫生部，财政部，人口计生委联合下发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发2009.70号）对国家九大类二十一二项基本公共卫生服务项目的内容和考核标准有了全面，详细的说明。对我国现阶段发展社区卫生服务，提高公共卫生保健项目具有非常重要的意义。

2.3 实施综合的高质量的社区卫生服务 ：我们的社区卫生服务目前主要是向社区居民提供医疗，预防，保健，康复，健康教育和计划生育指导六位一体的综合，在坚持这一综合服务主体的前提下，还应该开展多种形式的专业社区卫生服务，如老年护理院，康复及家庭保健服务等。采取医疗为先导，以疾病控制为内容，带动综合的社区卫生服务模式，逐步形成一个多元化的社区卫生服务体系。医护人员素质水平是赢得信任的重要方面，实行多途径，多层次的培训，逐步提高服务的质量与水平。

2.4 高效能社区卫生服务团队 ：社区卫生服务既是医疗卫生体制改革的突破口，也是公共卫生和初级卫生保健的一个基本环节。团队是独立，互补，合作的人们为完成一个既定的目标而组成的服务群体。只有通过构建高效能社区卫生服务团队，才能将社区医疗和公共卫生服务水平推向一个新的高度。团队是一个组织，而组织是一种人们有目的地组合起来的社会单元。团队中的管理者就希望通过计划，组织，领导和控制来满足及保证组织整体绩效同员工个人绩效的最大化。①人才选拔；医院在发展过程中，必须以严谨的态度挑选人员，从中选拔出最具潜力和最合适的人才。对于人才的选择，所看中的不应仅仅是其受教育背景，综合素质，还要考虑是否热爱自己的专业，新知识的学习能力和逻辑分析能力，同时个人性格的开放性与协作性，也是非常重要的。一个人的工作技巧可以培养，工作的经验可以积累，但是一个人的性格却无法轻易的改变。如果一名医务人员有出色的工作技能，但是缺乏责任心与团队精神，那么这样的员工是很难构建一支真正具有战斗力的优秀团队。一个优秀的团队，不仅有共同的目标与远景，同时在完成自身工作的前提下要积极协助团队中的其他成员，充分调动他们的互相包容性与协作性，才能达到团队效能的最大化。②人才培养：人员的素质直接影响服务质量。应该加大力度培养人才，鼓励医务人员参加继续教育，实行岗位培训。严格的“三基”训练和扎实的业务基本功可以大大降低医务人员在服务过程中出差错的可能性，提高服务质量。使其能够做到“大病能识别，小病能治疗”，真正起到居民健康守门人的作用。社区卫生服务团队构建之后，医院领导者最主要的工作就是充分激发每一位医务人员的才能，给有能力的人提供宽广的平台，以一种积极，充满热情的医院文化激励每一位医务人员发挥最大的潜力。人本思想的核心，就是要创造一种机制，使人的创造性充分发挥出来，以满足实现自我价值的需要。③领导艺术：团队的构建与能力的发挥，关键就在于医院领导者是否具备坚定的信念，同时也做好应对任何突发公共卫生事件的思想准备。当医院领导的坚定信念与服务心态渗透进团队管理时，必然对广大医务人员形成潜移墨化的影响，这种训练有素的思想能让团队保持热情向上的积极心态。作为医院的领导者要用人不疑，疑人不用。一旦授权下属负责某项工作，就应放手让他们去做，让他们自己思考判断，发现问题及时纠正，不能解决的集体讨论解决，还要给下属成长空间，让他们敢于去尝试创新。④理念更新：一个高效能的社区卫生服务团队一定要具备不断更新的卫生服务理念。社区卫生服务是整个卫生服务体系中的“守门人”。社区医疗深入到每个家庭，医生对每个人的家庭状况，身体状况都应该非常了解，对病人的预防保健咨询服务做得细致周到。在社区解决不了的大病，全科医生可以根据情况为其转院，使每一个就医者有一个合理的引导和归属。社区的主要功能是方便居民就近看病，提供主动的，连续性的服务。

总之，通过做好人才的选拔和培养，加强领导艺术和不断更新服务理念，我们就能够建立起一支高效能的社区卫生服务团队，就能将社区医疗和公共卫生服务水平推向一个新的高度。

家庭医生全科团队工作计划篇8

为改善服务环境,提高服务能力,满足育龄群众的生育、节育需求,罗山县山店乡积极改造乡所环境、狠抓队伍建设、提高服务质量、严格内部管理,全面升级计生服务水平。

一是改善计生服务硬件环境。2009年,该乡投入资金42万元,改建、扩建计划生育服务中心服务基础设施,并购买了乳腺扫描仪、B超诊断仪、无影灯、波姆光治疗仪等先进医疗设备。二是狠抓技术人员队伍建设。多年来,该乡注重计生技术人员队伍建设,先后聘用了2名执业医师和3名临床助理医师从事计划生育技术服务工作。每年定期组织技术服务人员参加市、县开展的业务培训,定期组织医师到县级以上医院实习进修。三是提高技术服务质量。该乡树立“以人为本”的服务理念,开展了“生殖健康进家庭”等服务活动,努力打造计划生育优质服务亮点。四是严格内部管理。该乡严格按照计划生育技术常规开展诊治服务,尊重群众的避孕措施“知情”选择权,医疗档案归档完整,计生服务经费也得到全面落实。 (刘波姚波)

洛宁县“计生评说会”制度助推基层群众自治

“5月份,我村一组刘鲜周的计划生育奖励扶助费获批,以后每年享受840元奖励;刘小旦等5人领取了独生子女光荣证,每月享受20元奖励;张惠琴办理了流动婚育证明外出打工……”6月9日晚,洛宁县河底镇牛头村村委会议室,该村每月一次的计生公开评说会正在举行,村计生管理员郝海英正向大家报告5月份村计生工作情况。

为深化基层计划生育群众自治,洛宁县采取试点先行、整体推进的方法,在村级推广建立了计生公开评说会制度,规定凡与群众利益密切相关的事项,特别是群众关心的计划生育热点难点问题,在村务公开的基础上,都要纳入计生公开评说的内容。

牛头村村民自治委员会主任刘晓军深有感触地说:“计生评说会使村计划生育情况由单向公开变成了双向交流。充分发动群众,组织群众,依靠群众,尊重群众在计划生育基层群众自治中的参与权、知情权、选择权和监督权,使群众真正成为计划生育工作的主人。现在,干群关系更融洽了,计生工作也更容易开展了!” (刘巨涛)

正阳县337名计生家庭学子享受中招加分优惠政策

日前,经过认真严格的程序,正阳县有337名农村计生家庭子女通过审核,享受了中招加10分的优惠政策。

一是广泛宣传。正阳县采取出动宣传车、发放宣传资料、播出滚动字幕等多种形式,广泛宣传对符合条件的农村计划生育家庭学子中招加分优惠政策,力争达到家喻户晓,做到应享尽享。

二是严格把关。对上报的农村计生家庭在校就读子女,由乡镇计生部门审核,经乡镇主要领导签字盖章后,再交由县人口计生委审核把关。

三是强化监督。对暂时审核通过的符合加分条件的农村计生家庭子女,县人口计生委均把其父母的计划生育信息全部公示到村,接受群众监督。(陈健王佑军)

舞钢市计生协全面完成基层协会评估认定工作

6月10日,舞钢市基层协会评估认定工作全面结束,全市224个基层协会(含5个流动人口协会和4个企业协会)全部达到评估认定标准,达标率为100%。

根据中国计生协和河南省计生协的部署,舞钢市计生协自2009年5月起,分三个阶段在全市采取村级协会自评、乡级协会评估认定、市指导抽查相结合的方法,对基层协会进行了评估认定。

通过本次基层协会评估认定工作,舞钢市计生协达到了摸清底数,健全制度,规范工作,科学管理,促进提高的目的,实现了加强计生协组织建设,促进计生协工作制度化、规范化管理,提高计生协服务能力,增强计生协活动效果的总体目标,推动了全市计生协会工作的健康发展。 (刘广太)

日本国际协力机构新项目调查团到荥阳市考察

7月8日~ 9日,日本国际协力机构新项目调查团3位日本专家和南京人口干部管理学院温勇教授一行到荥阳市了解中西部项目在荥阳的开展和拓展情况。

日本国际协力机构是一家以培养人才、无偿协助发展中国家开发经济及提高社会福利为目的的实施国际合作的政府机构。该机构于2006年4月至2009年3月与国家人口计生委就“加强中国中西部地区生殖健康家庭保健服务能力建设项目”进行了合作,荥阳市是其项目的推广市。