故障调查报告范文

故障调查报告范文第1篇

【关键词】线路故障；跳闸；分析

某年11月22日下午一点至两点，某10KVA公用配网线路电流I段跳闸，经配电值班人员巡查，发现为客户专变用户高压计量箱爆炸，造成该出线开关跳闸。该专变施工单位人员已将故障点隔离，两点四十左右试送正常。

公司随即安排人员牵头对事件进行调查，要求调度、配电中心等单位提供该事件的相关资料。

1.调查情况

该用户为当年9月申请新装630KVA油浸式台变，作为其新建办公楼用电电源。该用户原供电方式为从该10千伏线路某杆接入，计量方式为对该变压器采用高供高计方式。该户增容业扩工程于11月中旬，由施工单位向客户经理报送竣工报告。由客户经理及时组织配电、计量、客户、施工单位等相关人员对该工程进行竣工验收。改客户10kV高压计量箱，经外观检查合格，资料（已随设备移交送检单位）齐全，送试验室校验，比差、角差合格，误差在允许范围内，耐压绝缘试验合格，校验结论合格。

接客户经理通知到现场验收，高压装表接电立即派装表人员去现场验收，发现10kV高压计量箱已带电，二次控缆不够长，无法装表，不具备装表接火条件。要求施工单位对表箱进行整改（即把表箱上移约1米左右使二次电缆能够接入表箱内即可），待整改完毕后再通知来人装表。

11月22日十一点，施工人员征得客户许可后，把前端电源点刀闸拉开，把新上电缆接入电源点，22日下午13时许电缆接入完毕，送上电源侧隔离开关，对新上电缆（带高计箱）进行送电前带电冲击试验（注：高计箱与变压器之间跌落保险处于断开位置），然后准备拉开电源点隔离开关。

在对新上电缆（带高计箱）进行带电冲击试送电时，大约在22日下午14时许，发现高计箱内有异常放电声音，施工人员还未来得及拉开前端的隔离刀闸，高计箱随即发生爆炸。

2.情况分析

（1）设备质量差是造成该次故障跳闸主要原因。通过对高计箱事后的现场初步分析，高计箱在带电后箱内电压互感器V型接线铜棒B相（V型接线铜棒绝缘护套有破损现象）对箱体放电，原因应该是中相绝缘护套绝缘程度降低既而造成中相对西边相短路引起爆炸。

（2）原有用户高压真空断路器在故障发生时，未启到保护作用发生动作，从而冲击变电站造成侯22线出线开关跳闸。

（3）虽然该工程已竣工验收，但施工单位未严格按工作流程进行装表送电，擅自在未装表的情况下，将该新增高计箱接火带电。

3.存在问题

（1）施工单位对入网设备把关不严，使不合格设备进入电网，未正式投运即发生故障；未严格按工作流程进行装表送电。

（2）相关单位提供的客户资料与实际不符，未能在该户增容时将原柱开更换为分界智能开关；对工程验收未能监督到位。

4.采取措施

（1）认真开展反事故斗争，加大反违章纠查力度，对施工单位的施工行为严加整顿、规范。按照“四不放过”的原则，加强施工现场的组织领导，强化安全责任意识。严格执行检修施工现场各级各类人员到位管理制度，监督、督促安全措施实施到位情况，认真履行安全管理职责，并引以为鉴，杜绝类似的违章行为再次发生。

（2）审核合格证，加强对客户设备的把关。

（3）组织有关人员加强学习有关客户报装流程管理规定。

故障调查报告范文第2篇

在当今的世界汽车市场和汽车行业里，充满了各种各样的调查报告，其中有一种广为人知，那就是通常所说的“J.D.Power质量调查报告”。与这个报告相比，其创始人倒是鲜有人知。其实，J.D.Power就是其创始人名字J.D.Dave Power的一种简称，在他的家乡美国，人们常常称戴维为“质量先生”。

戴维大学毕业后，曾在汽车公司任过职。在工作中，戴维注意到，美国经理人习惯于让各种调查报告适应自己的需要，否则他们就要求反复调整调查报告直到最终结果与他们所期望的结果一致。而且，出资做调查的企业，往往并不针对研究报告所提出的问题进行认真的消化和改善。

戴维对这种态度很不认同。1966年，戴维创办了自己的公司，专业从事调查研究工作。

现在，我们看到的J.D.Power报告早已不再局限于汽车领域了它还覆盖了电讯、旅游、房产等行业。但是，戴维也承认，J.D.Power报告中最著名的还是一年一度的汽车质量、可靠性和消费者满意度调查报告。

为中国车市把脉

J.D.Power公司的调研信息对于发展中的中国汽车行业具有特别的价值。快速成长的中国市场正在经历着汽车制造商数量的历史性增长，这些制造商每年向顾客提供大量的新车。对于本土品牌和国际品牌来说，要适应日益加剧的竞争环境和了解新消费者间的细微差别都是一项挑战。

近日，J.D.Power亚太公司公布了2008年中国新车质量调研报告其中一汽丰田的两款主力车型表现优异，旗下的COROLLA EX花冠和CROWN皇冠分别在中型车和豪华车两个细分市场摘得桂冠。

2008中国新车质量调研报告主要关注新车购买者在购买新车后2-6个月内遇到的问题，报告把新车质量问题划归为两大类――设计质量和生产质量，并细分为类别：车身外观；驾车经历；配置、操控和仪表板；音响/娱乐/导航系统；座椅；空调系统(HVAC)；车身内装；发动机和变速系统。

戴维认为：“所谓‘质量’问题，其实包含了在汽车消费者整个体验过程中产生的一切问题。因此，我们在调查问卷上努力为汽车消费者提供一个包括所有容易被认知的故障名单，让消费者挑出他们认定的故障。为了使我们的调查更充分，我们还让消费者填写任意他们想到的而问卷中没有出现的汽车故障。我们的调查始终围绕消费者，并最终为消费者和生产者服务。”

一汽丰田实至名归

在评判标准方面，J.D.Power坚持独特直观，即综合新车质量的类别，以每百辆车所出现的问题数量来衡量，分数越低表明发生故障的频率越小，说明其质量也越高。

J.D.Power的新车质量调研报告显示，一汽丰田的CROWN皇冠以72分的成绩拉开了与其它同级别车型的距离，其表现远远优异于豪华车细分市场96分的平均成绩。COROLLA EX花冠则以89分在中级车细分市场崭露头角，该细分市场的平均分则高达218分。这一事实说明CROWN皇冠和COROLLA EX花冠在质量问题方面的数量远低于同级别车型，是真正的高质量车型。

在全世界范围内，TOYOTA品牌车型一直以高品质著称。在中国，一汽丰田的全系车型都拥有TOYOTA的优异设计品质和先进的制造工艺，享誉世界的TPS(Toyota Production Svstem)精益生产方式是高品质的重要保障。TPS倡导“品质的打造源于每道工序”，以世界先进的生产线和专业人员的精准配合，以及对每道工序的严苛把控，通过流程设计避免不合格产品流向下一道工序，带来超越自动化的放心品质。据悉，一汽丰田的每一部汽车都经过钢铁、涂装材料、部件等多项检查，处处贯彻“品质为先”的理念。

另外，本次J.D.Power新车质量调研报告显示，中国的新车车主最常抱怨的问题与发动机和变速系统有关，耗油量过高也是老生常谈的问题。采用双VVT-i发动机的CROWN皇冠和COROLLAEX花冠，不仅使燃油燃烧得很充分、有害气体的排放减少，而且还实现了在中低转速下的充沛扭矩输出和高转速下的卓越动力的输出。

据悉，优异的车辆品质和性能是很多消费者青睐于一汽丰田旗下车型的重要原因。到今年下半年，一汽丰田汽车销售有限公司在公司成立的短短五年时间里，累计销量已突破100万台，这样的发展速度在中国汽车行业处于领先地位。为了表达对广大消费者5年来的支持与厚爱，一汽丰田汽车销售有限公司特别针对四款主力车型CROWN皇冠、REIZ锐志、COROLLA卡罗拉和VIOS威驰分别推出特别纪念版车型。

另外，本次新车质量调研报告发现，中国的汽车购买者较之以前眼光更高，其对购车的期望值也随之升高。人们越来越深切地感受到高故障率的汽车不仅带来较高的维修费用，更要消耗车主的大量时间用来维修车辆，甚至还会造成既定的商业和生活方面计划的延误。可见，综合质量的优劣直接决定着汽车的价值水准。

故障调查报告范文第3篇

聚焦

动车事故调查报告公布

【本刊讯】（记者 李湘宁）2011年12月28日晚，国家安监总局网站公布了“7・23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告（下称调查报告）。

此前2011年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故，造成40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失19371.65万元。

同年7月25日，国务院批准成立国务院“7・23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组。调查组由国家安全监管总局局长骆琳任组长，下设技术组、管理组、综合组。同时，聘请12名铁路运输、电力、电气、自动化、通信、信号、安全管理、建筑等专业领域的专家组成专家组，并邀请最高检察院派员参加事故调查工作。

公开的调查报告全文共3.6万余字，分为“基本情况”“事故发生经过”“事故应急处置情况”“事故原因和性质”“对事故有关责任人员和责任单位的处理建议”及“事故防范和整改措施建议”等六部分。

调查报告指出，经调查认定，“7・23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。上海铁路局相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。在事故抢险救援过程中，铁道部和上海铁路局存在处置不当、信息不及时、对社会关切回应不准确等问题。

调查报告提出对铁道部、通信信号集团公司、通信信号研究设计院、上海铁路局等单位54名责任人员党纪政纪处分的处理意见。其中，铁道部原部长工作严重失职，违反基本建设程序，未经批准擅自将甬温铁路项目批复的设计标准由200公里/小时提高到250公里/小时。原副总工程师兼运输局局长光对事故发生负有主要领导责任，列责任人第二位。刘、张二人因涉嫌严重违纪违法问题，另案一并处理。此外，通信信号集团公司总经理、通信信号股份有限公司董事长马骋对事故发生负有主要领导责任，鉴于已因病去世，不再追究责任。

对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。28日的国务院常务会议决定，责成铁道部和铁道部部长盛光祖分别向国务院作出深刻检查；同时责成国务院国资委对通信信号集团公司、通信信号股份有限公司及下属通信信号研究设计院依法进行整顿，重新组建通信信号研究设计院列控所。

案讯

浙江人大原副主任获刑

【本刊讯】2011年12月20日，福建省厦门市中级法院一审以，判处浙江省人大常委会原副主任无期徒刑，并处没收个人全部财产。

法院认定，1996年至2007年，利用职务便利，为舟山基础工程公司、张群力等五个单位或个人在企业经营、解决项目用地、房地产开发、逃避刑事追究等事项上牟取利益，先后收受他人给予的款物共计折合人民币735万余元。

央视大火案主犯徐威刑期追加

【本刊讯】2011年12月26日，央视大火案主犯徐威因在服刑期间被查出尚有贪污受贿行为，北京市第二中级法院对其数罪并罚，追加刑期至有期徒刑20年。

此前2009年2月9日晚，在建的央视新台址园区发生特大火灾事故，造成直接经济损失1.6亿余元，徐威因危险物品肇事罪被判有期徒刑七年。2011年11月21日，北京市检察院第二分院以徐威犯贪污罪、，将其再次。

法院认定，徐威侵吞公司公款322万余元，并索贿100万元。审理期间，其对上述事实未提出异议。

法制

二审刑诉法草案

【本刊讯】（实习生 唐丹妮）2011年12月26日，刑事诉讼法修正案草案（下称草案）再次提请全国人大常委会审议。该草案将提交在2012年3月召开的十一届全国人大五次会议表决。

根据公众对一审草案“采取强制措施后通知家属的例外规定”应作严格限制的建议，草案二审稿作出修改：有碍侦查的情形消失以后，应当立即通知被监视居住人、被拘留人的家属；规定在逮捕后，除无法通知的以外，应当一律通知被逮捕人家属。

此外，在保护辩护人权利方面，其中增加规定：辩护人涉嫌犯罪的，应当由办理辩护人所承办案件的侦查机关以外的侦查机关办理。

故障调查报告范文第4篇

关键词：船舶；安全事故；事故调查；事故原因分析；事故报告

中图分类号：F407.474文献标识码：A文章编号：

1．事故现场调查

1.1事故基本情况的了解

事故调查组到达现场后，应当及时听取应急救援组织单位、事故发生单位和其他有关单位的汇报，了解事故发生的基本情况，及时与各有关单位建立联系，取得他们对调查工作的支持。汇报内容一般应当包括以下几个方面：航行计划和航行过程；事故简要经过；人员伤亡情况；现场应急救援和保护情况；与事故有关的其他情况。

1.2事故现场调查

1.2.1一般性斟察

尽早对事故现场进行一般性斟察，建立事故现场环境的总体影响。确定船舶安全事故的基本情况。

1.2.2事故位置的确定

确定船舶发生安全事故经纬度位置或者在船体的具置。

1.3现场照相和摄影

现场照相和摄影应当尽可能在事故发生后无人移动和破坏现场的情况下，尽早一次性完成。并特别注意对分析查找事故原因有参考价值的残骸进行详细的拍摄。专人拍摄人员应当整理拍摄资料，编辑制作一份事故现场斟察相册和录像资料。与说明事故原因有关的照片，应当作为证据列为事故调查报告的一部分。拍摄内容包括：

1.3.1仪表

1.3.2驾驶台各操纵手柄位置

1.3.3通讯导航设备的调定

1.3.4燃油控制系统的位置

1.3.5各种电门的位置

1.3.6可疑的损坏或变形部分

1.3.7主机油门操纵位置

1.3.8应急设备的状态

1.4调查船舶和主机的状态

1.4.1检查船舶的结构、系统、部件、附件，查找有没短缺的部分，确定船舶的完整性。

1.4.2检查船舶有没破坏性的损害。

1.4.3测量、记录反应主机（包括螺旋桨）主要构件和系统工作的部件、附件的相对位置、破坏情况，检查与主机有关的油、气、水、电等系统，初步判断主机的工作状态。

1.4.4检查当日及近期维护、修理工作涉及的系统或部件、附件的状况。

1.4.5选定和采集分析化验的各种样品。

1.5证人调查

1.5.1寻找证人

证人应当尽量找齐。证人除了事故现场及附近的目击者以外，还包括与船舶该航次有关的当事人。并列出其单位、姓名、性别、联系方式等以便寻找。

1.5.2证人调查的内容

1.5.2.1目击者调查

1.5.2.2当事人调查

对于船舶管理专业人员，包括驾驶、轮机、业务部人员作为证人时，应当调查以下几个方面：

a)航前准备到航行过程中的详细情况。

b)异常情况发生时的现象。

c)对发生情况的判断、处置和船舶的应急操作。

d)异常情况发生后组织指挥情况。

1.5.3证人的物证收集

应当广泛收集证人可能提供的物证，例如能反映事故情况的照片，影片、录像带、录音带等。

1.6航行活动调查

应当调查所有与该次航行的组织实施有关的活动情况及船舶的操纵情况。

1.6.1调查航行计划的制定是否符合安全管理手册、标准和规则，以及实际航行过程中计划的执行情况。

1.6.2调查船长、驾驶员的技术等级、训练水平、技术状况、航行经历、日常执行规章制度、是否发生过安全事故等情况。

1.6.3调查航行前的准备情况。

1.6.4根据VDR的录音，分析和判断驾驶员的行为和情绪变化情况以及其他人员的配合情况。

1.6.5检查驾驶台操纵手柄、开关、电门的位置和仪表指示，以及各操纵机构的位置和状态，并结合VDR分析得出的有关数据，分析和判断操纵人员在事故过程中的处置情况。

1.7航行条件调查

1.7.1水上交通管制通话录音和船舶AIS调查。

1.7.1.1通话时间、船舶航迹显示。

1.7.1.2发话人确认。

1.7.1.3读出的记录资料。

1.7.1.4有疑问或难以理解的记录资料。

1.7.1.5整理人员的附注。

1.7.2航行资料的调查。

调查与本航次有关的航行资料和航行通告有没及时更新落实。海图有没及时更改。

1.7.3气象情况调查

调查本航次海域的天气预报和天气实况，确定水上交通管制人员、船舶航行人员是否获得必要的、准确的气象信息，分析气象条件跟事故的关系。

1.7.4船舶适航性调查

调查船舶的设计、制造、使用、维护、资料等情况，确定船舶在事故发生前的适航性。内容包括以下几个方面：

1.7.4.1船舶是否取得完备的适航证件。

1.7.4.2船舶的履历，如出厂日期、使用时间、大修情况。

1.7.4.3船舶上各种说明书、使用维护资料的有效性。

1.7.4.4船舶日常使用和维护情况，是否有常见或多发故障，以及近期的故障维修情况。

1.7.4.5船舶设备定检项目完成情况。

1.7.4.6为船舶及其设备进行各种维修的单位的质量控制、工艺规程、技术力量、工作程序等是否符合适航的要求，维修人员的资格，技术状况等情况。

1.7.4.7船舶及其设备的技术文件的填写质量、文件、资料的管理情况。

1.7.4.8船舶设计和制造情况。

1.7.4.9有关备件、物料更换的情况，确定这些备件、物料是否合格有效。

1.8航行记录器的调查

对于安装了航行记录器（VDR）的船舶，事故调查组到达现场后应当尽快检查航行记录器，采取必要的措施进行现场保护和处理，防止记录器二次损坏或者记录信息的丢失，并迅速送到指定的机构进行译码分析。根据译码得出的数据，分析判断事故过程中的航行操纵过程中的情况。以及船舶和主机的故障情况，应用仿真技术再现船舶的事故过程。

2．事故原因分析

2.1绘制事故过程图

根据航行数据记录器VDR、舱音记录器、AIS、目击者等提供的数据，将上述信息按事故发生历程排列，为事故分析工作提供一个描述事故发生、发展过程的可见、完整、有序的事故过程图。

2.2排列事故事件链

首先列出调查中发现的所有影响航行安全的因素，然后将其中与本次事故有关的事件，按照它们发生的时间顺序和因果关系，排列成事故的事件链。事件之间应当有逻辑上的联系。事故的事件链应当排列到最终导致船舶损坏或人员伤亡的时间发生为止。如果事故的应急处理过程中出现伤亡事件，也应当将这些事件按照因果关系另行排列事件链。

2.3事故原因综合分析

根据事故事件链的因果关系，确定其中属于原因性的事件，并分析和找出促使事故发生的其他因素。深入分析这些事件和因素，找出导致事件发生的直接原因和间接原因。查找事故原因的分析工作应当进行到可以提出明确可行的防止类似事故再次发生的安全措施为止。

3．完成事故调查报告

《海上交通事故调查处理条例》第4章规定，主管海事局应当根据对海上交通事故的调查，在海事调查取证、分析海事原因和责任事故之后，作出“海上交通事故调查报告书”,它是事故调查处理的一份重要的法定文件。该报告书应包括以下内容：

3.1船舶、设施概况和主要性能数据；

3.2船舶、设施所有人或经营人的名称、地址；

3.3事故发生的时间、地点、气象、海况、过程、损害情况等；

3.4事故发生的原因及依据；

3.5当事人各方的职责和依据；

3.6安全建议；

3.7调查中运用的新技术；

3.8调查中尚未解决的问题。

4．事故调查报告应当是由事故调查组组长负责组织完成

事故调查报告草案完成后，由事故调查组组长提交给组织事故调查的部门。

4.1征询意见

事故调查报告草案完成后，组织事故调查部门的部门可以向下列有关单位和个人征询意见。

4.1.1参与事故调查的有关单位和个人

4.1.2与发生事故有关的当事单位和当事人

4.1.3事故调查组组长认为必要的其他单位和个人。

被征询的单位和个人应当在接到征询意见通知后一定时间内，以书面形式将意见反馈给组织事故调查的部门。对事故调查报告草案有不同意见的，应写明观点，并提供相应的证据。

4.2最终审查

4.2.1最终审查

上述工作完成后，组织事故调查部门的安全委员会负责对事故调查报告草案进行最终审查。最终审查时对事故调查报告草案进行权威的、全面的、结论性的审查，也是对事故调查工作的全面检查。经过对审查会提出的意见进行修改后，事故调查报告可以最终定稿。

4.2.2报告期限

故障调查报告范文第5篇

尽管多位事故调查专家组专家表示，动车事故的书面调查报告已于9月完成。按照国务院493号令《生产安全事故报告和调查处理条例》，最迟至11月30日，国务院或其授权的有关部门就应公布调查报告和事故的处理情况。但这一天，相关部门没有发出只字片语。

《财经》记者通过数月调查，试图对“7・23”动车事故调查过程中责任攸关方的博弈进行还原，同时亦发现此前大批动车召回事件的关键隐情。

导致动车追尾事故的原因，既有信号设备软件设计缺陷，亦有非正常行车下的调度指挥失误。实际上，从信号设备提供商，到上海铁路局调度所、温州南站行车值班员的行车处理，到电务部门的维修、登记，事故暴露出铁路多个部门均存在问题。

据接近调查组的人士称，调查报告迟迟不出，系高层对责任认定难以取舍。若认定信号设备供应商承担主要责任，则对中国高铁的国际形象乃至出口更为不利；若认定铁道部调度管理承担主要责任，则牵涉责任人众多；若信号设备缺陷说被，供应商不再担责，铁路系统也不会全然接受此说，相应会要求承担较轻的管理责任，缩小处理范围。此外，杭州电务段温州电务、上海铁路局调度所、温州南站行车值班员各方责任孰重孰轻，对所追究责任人的范围、职位亦有影响。

调查报告逾期不出，调查组成员三缄其口。四个月来，舆论呼唤公正调查结果的声浪此起彼伏，调查公信力在声浪中亦风雨飘摇。

在此期间，中国北车股份有限公司又将54大列CRH380BL问题动车组召回整改，后于11月16日分批重新投入运营。对于为何未在空车试运行期间就发现相关问题？问题车到底进行了哪些整改？供应不合格配件从而导致故障问题的分供方承担了怎样的责任？等等，同样语焉不详。

在中国高铁受到国内外广泛质疑的敏感期，对重大的事故调查和召回事件采取更公开、更坦诚的态度，向公众告知存在的问题和整改的细节，并实事求是地进行问责与整改，才是立足高铁发展大局，营造正常发展环境的明智之举。

――编者

上篇

三问动车追尾事故

围绕“7・23”甬温线特别重大铁路交通事故的问责仍在持续发酵，舆论聚焦于事故调查报告及其处理情况何时公开，其中不乏质疑调查报告逾期公布已违反国务院有关条例的声音。

角力

对事故定责的考量，涉及设备商、铁道部，以及铁路各部门间的多重博弈

铁道部在事故发生后第一时间声称系雷击造成设备故障导致。五天之后，临危受命的上海铁路局局长安路生指出，事故是由于温州南站信号设备在设计上存在严重缺陷。

信号设备的集成商中国铁路通信信号集团公司（下称通号集团）旗下的北京全路通信信号研究设计院有限公司（下称全路通号），成为首个被推出的可能责任人。但“7・23”事故调查组副组长、中国隧道研究中心主任王梦恕对媒体表示，“软件设计存在重大缺陷”结论，系有人想拿全路通号顶包，全路通号对此并不服气。11月25日，王梦恕在接受《财经》记者采访时表示，事故调查组并未认定信号系统软件 设计存在重大缺陷，甚至未重点讨论此问题。

11月30日，一接近铁道部的人士也向《财经》记者表示，目前的事故调查中，全路通号的责任被弱化。

调查组成员、国家安监总局总工程师、新闻发言人黄毅曾直指温州电务部门的责任:温州南站电务值班人员未按有关规定及时汇报，未进行故障处理，没能有效防止事故发生。除继续承认信号系统设计缺陷外，电务部门的责任由此凸显出来。

此话一出，引发杭州电务段强烈反弹，于8月26日网上公开信逐一反驳。对此，相关部门并未作应答，《财经》记者获悉，8月31日，上海铁路局副局长前往温州南站，对杭州电务部门做了安抚工作。

多位事故调查专家组专家提及，动车事故的书面调查报告于9月完成并递交国务院。按照国务院493号令《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，造成30人以上死亡的事故为特别重大事故，事故调查组提交事故调查报告，应当自事故发生之日起最长不超过120日。

同时，上述条例第32条规定，特别重大事故，应当自收到事故调查报告之日起30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长时间最长不超过30日。事故处理的情况由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布。

即使动车事故调查报告的递交时间按照9月底推算，最迟至11月30日，有关部门也应该按照上述规定，批复动车调查报告，给出处理意见。继而公布调查报告和事故的处理情况。但时至今日，相关信息皆未公开。担任调查组领导之职的国家安监总局相关部门负责人仅对媒体称，不会太久。

对于调查、定责的消息多变，一位接近调查组的人士对《财经》记者表示，事实上“7・23”事故调查中发现，信号设备、安全管理均有问题。然而，技术鉴定结束两个多月来，事故所涉各方均在推卸责任，导致报告迟迟无法出台。

上述人士表示，如果认定铁道部调度管理承担主要责任，则牵涉责任人众多；如果定责市场占有率最高的全路通号存在设计缺陷，则对国家形象、高铁出口等影响巨大；且牵涉其他应用该信号系统的站点安全，当然作为信号设备的用户，铁道部则减轻了安全管理上的责任。

事故发生五天后，全路通号首先被指为存在“严重缺陷”。然而，随着铁路系统人士受到舆论压力被迫退出事故调查组，究竟应当如何定责，决定权已归国务院。

“信号缺陷是真实存在的，如只让铁道部担责，其肯定不服。”上述人士分析，若信号设备提供商的责任确被弱化，则对铁道部来说，最有可能的是处分数个直接当事人。至于高层所负的领导责任，事故发生第一时间，原上海铁路局局长龙京、党委书记李嘉、副局长何胜利已被免职，铁道部原总调度长安路生也已离开原职。

一问：雷电防护缘何失灵

铁路系统在防雷上有所放松，设备制造商又不够专业，没有严格按照防雷标准操作

雷电，是这起事故的导火索。

调查组曾委托国网电力科学研究院利用电力系统全国雷电定位监测系统，对事故发生时段温州南站附近的雷电活动数据进行统计分析。10月25日，王梦恕对《财经》记者表示，7月23日当晚，雷击强度罕见，超出了设备防雷设计容量，导致设备电容被击穿。

随着集成度提高，以及计算机设备的广泛应用，新兴的客运专线、高速铁路的确更易受雷电干扰。但被认定为事故“首凶”的真是罕见强度的雷电吗？

据知情人士表示，事故当天，温州一天打了400多个雷。但这并不算多，北京、成都、广州等地均发生过一天上万次雷电现象。事故当晚，距离温州南站最近的雷电发生在5公里外的山头上，根据雷电传导的规律，待达到车站信号楼时，雷电能量只有发生时的1/25左右。信号楼内，两处设备在雷击中损坏，除引发信号失灵的信息采集板外，另有一处闭塞电路。

一位参与调查的专家发现，雷击中损坏的元件中，并无放电的黑色痕迹，可见导致设备损坏的雷电电压不高。

根据铁道部规定，所有信号设备在集成之前，对设备本身都要进行防雷性能检验。雷电防护中，需考虑电路布线、地网、屏蔽等多种因素，如果内屏蔽和外屏蔽连到一起，可能会出问题，因此设备电源线和电路设备要严格分开，但温州南站设备的电源线排布“不是非常标准（没有严格分开）”，上述知情专家表示。

除一般的防雷设备外，要提高防护能力，信号设备本身也应当在设计电路上做好安排，提高其耐雷电能力。比如印刷电路板的设计中，合理排列电子元器件、做好包覆，耐雷能力会提高。

“这部分由信号设备制造商负责，但他们也未必和雷电专业人士会商，采纳其意见。”上述知情专家认为，近年来，铁路系统在防雷上有所放松，设备制造商对此往往不够专业，没有严格按照防雷标准操作。但在一些事故中，雷电常被当做不可避免的自然原因，京沪高铁初期运营发生故障时，亦推责雷电。

二问：缺陷系统如何通过评审

铁道部质检中心权力大，但实际承担责任很小，如果产品出问题，质检中心并不承担连带责任

紧随雷电之后，甬温线信号设备被认为软件存在重大缺陷，而且是一个简单的错误。

据一位接近调查组的人士表示，“7・23”事故暴露出软件设计的缺陷，在于程序的容错思路有问题。

当晚，相撞的前车D3115次列车从永嘉站发车行至红光带区间前停车，约两分钟后重新启动，以20公里时速缓慢前进。按照列车故障导向安全原理，当后车D301次列车驶向同一区间，进入红光带前应减速，或停车。但是D301次列车却以120公里左右的时速撞上前车D3115次列车。

这期间瞬间雷击破坏了列控中心产品LKD2-T1的信息采集板。导致信号系统不仅没有使D301次减速或停车，却向其发送了错误的“绿色通行证”。这说明，当设备发生故障后，系统检测机制还保持、记录前一个正常状态，而不能实时状态归零。虽然还有另一个设备去检测故障，但故障设备的信息不能及时返回，后者读取的信息也停留在前一正常状态。

上述接近调查组人士表示，在程序编写中，应当设置有一个时限，比如5秒内无法读取故障设备信息，程序要自动返回、清零，显示为故障、报警，但在甬温线应用的这一套软件程序中，没有类似设置，可见其核心理念并没有足够“故障导向安全”。

全路通号的软件产品基本采用同一套版本，在全国58个台站使用。目前国内提供列控系统（CTC）软件的公司一共有五家，全部都是自己开发，各家产品界面均不一样，全路通号的产品市场占有率最高。

信号设备上线之前，铁道部都要组织质检中心所属的相关测试机构，进行包括电磁兼容、防雷、产品功能等的测试。缺陷产品如何通过评审？

一位信号设备业内人士对《财经》记者表示，这些测试只针对常规应用环境下产品功能是否正确，而不是产品的安全分析和安全认证。比如，在做测试时，不会有意识地去损坏电路板上的某个器件并进行全覆盖的故障测试。

信号产品在国际上实行四级安全认证，目前中国国内没有一家认证公司能进行认证，因此只能委托给欧洲公司。而铁道部并未强制要求信号设备必须通过第三方的安全认证，所以是否去进行安全认证，或者找哪一家认证公司来认证，信号设备商可自行决定。

这就导致一个现实情况，即目前中国大部分信号产品都没有经过第三方安全认证。而通过国际安全认证的国内信号产品，也不一定能进入铁路运用的许可范围。

上述业内人士透露，实际上，铁道部质检中心是一个权力很大，但实际承担责任很小的部门，所有上线产品都要经其认证，很多公司为了认证自己的产品，还要托人打招呼。但如果产品出问题，质检中心并不承担连带责任。

事故发生后，应用全路通号同类型产品的58站全部改为采用站间闭塞方式行车，即每次只允许一趟列车进入站间闭塞区间，实际上是放弃了信号系统的追踪功能，以牺牲效率换取安全。

该款产品目前的修补是在系统上增加了一个切断保护装置。一个信号系统可能有上百个信息采集板，按照过去的设计，一个信息采集板发生故障后，不一定要强制切断信号系统，而是开始故障排除，更改行车模式，但目前是采用了“宁可错杀一千”的应急处置，无论哪一块采集板断电，立刻切断信号装置。

单从事故中暴露出的问题来看，修改目前的软件缺陷，工作量其实不大。上述接近调查组人士表示，编程中可在状态监测的线程中增加对读取时间的限制，超时即强制返回，显示为故障。若依此设置，在“7・23”事故中，信息采集板损坏后，地面信号灯将会变红，不再向后车发送“绿色通行证”。

“7・23”事故信号系统暴露的或许只是一个低级错误，更令人担忧的是那些还未暴露出的问题。

“7・23”事故之后，国务院发起全国高铁安全大检查，其专家组成员在广州进行高铁安全大检查时发现，在运行时间精确到秒的高铁线路上，由全路通号、卡斯柯两家公司提供的CTC产品中，列控设备从轨道电路采集到的实时信息，与车载ATC从列车采集到的实时信息不一致，“比如CTC 界面显示，此时时间为22点，ATP界面（记录列车实际运行状态）却显示为21时57分，相差可达3分钟。”

在非正常行车中，这可能导致调度人员错误判断列车位置，存在隐患。

三问：管理程序为何失守

温州电务、车站皆以在网上发公开信的方式为自身辩白，上海铁路局调度所因未被提及责任而保持沉默

在国家安监总局总工程师黄毅发出，“温州南站电务人员未按有关规定及时汇报，未进行故障处理，没能有效防止事故的发生。”杭州电务段温州电务车间旋即发表公开信，反驳上述指认，且表示是负责在调度人员和电务之间进行协调的车站值班员只向电务通知了轨道电路（导致异常红光带）故障，并未通知列控系统故障（导致车站联锁系统和CTC界面显示不一致）。

温州南站一位行车值班员在11月1日接受《财经》记者采访时，承认其通知模糊。他表示，行车值班员发现轨道电路、CTC双故障，按规定通知了上海铁路局的调度员，以及电务、工务。但其在通知电务时，只是说设备闪红。“对我们来说，无论是列控中心CTC出了问题，还是轨道电路闪红，都属设备故障，是否对电务意味着不同情况，不是我们考虑的。”该行车值班员辩称。

通知不准确，影响了故障的排除。前述接近调查组的人士表示，当晚，被雷击损坏的信息采集板位于面板背后，位置比较隐蔽，电务维修中没有找到。事故发生之后，才找到这块采集板，进行更换之后即恢复正常。

9月27日，一封署名温州南站的公开信也在铁道论坛上，信中为车站值班员辩驳称，电务如果按规定登记停用区间信号设备，那么调度员必定采用“停基改电”方法，按规定一个区间放入一趟列车，“7・23”事故即可避免。

前述接近调查组的人士表示，电务的失误还在于带电操作，在信号设备未切断情况、车还在行驶中，电务直接接线，“发现了故障，但不知道是哪个故障，就拔、插、试”。按照正常程序，电务首先应当通知车站、调度，信号系统出现问题，停止行车，再去维修。

在维修过程中，调度人员、车站值班员对行驶或者停靠在站内的列车都应该做相应处理。由于当晚CTC故障，温州南站、上海调度皆无法得知前车D3115次列车的实时状态。但两者均知道，区间存在轨道电路故障，且后车放入区间后，前车并未到站，可想两车间距应当很近，那么，谁应当提示后车注意，即成为调度承担责任的关键。

9月6日，宁波车务段领导班子曾集体找温州南站“7・23”相关当事人谈话，并将有关规章解释加盖公章上交调查组，解释了通知后车D301次列车司机是温州南站的责任。

温州南站行车班公开信中亦谈到调度责任，根据上铁运发[2010]156号文《关于重新公布＜上海铁路局客运专线非正常行车办法及应急预案＞的通知》，列车在区间被迫停车，一是，列车调度员应及时了解停车原因，布置助理调度员或车站值班员转告区间内其他列车。而根据事故前前车D3115次列车曾停车、降速，说明列车调度员因信号机红灯对D3115次列车司机了按目视法行车的调度命令，但未对车站进行任何布置，也未要求通知其他列车等；二是，区间内一架“通过信号机”故障时，列车调度员应通知有关列车司机。当晚区间红光带即按区间通过信号故障处理，但调度员没有通知后车D301次列车司机。

公开信中还写道，早在7月底，铁道部公布初步调查结果，只字不提调度员的责任，这种方法已经定了调。如果上海调度有责任的话，路局等上层领导受处理的人数将更庞大。因为铁路规章没有明确的规定，车站必须要主动呼叫后车D301次司机，这证明规章制定不够严密，铁道部与相关铁路局应负其责。

无论最终定责孰轻孰重，由上述各方的纠葛，已可看出铁路系统管理的诸多疏漏，可谓涉及各个环节，多个部门，亟待在查明真相后，严肃整治。

下篇

被延迟的动车召回

与“7・23”事故并无干系，但是迫于事故压力，中国北车股份有限公司(下称中国北车，601299.SH)完成了中国铁路史上第一宗机车召回事件。

召回疑窦

京沪高铁在试运行中已发现问题，但仍按时开通，以至故障频发

11月16日，中国北车召回的54大列问题动车组开始分批重新投入运营。

召回始于8月12日，中国北车发公告宣布，将召回京沪高铁上运行的54大列CRH380BL型动车组。召回事件于敏感时期进行，但宣布召回令的并非“7・23”事故直接肇事车的制造商――中国南车股份有限公司（下称中国南车，601766.SH），而是与之并列的铁路车辆制造巨头中国北车。

中国北车公告称，召回之举既是为了遵循国际惯例，也是为了全面贯彻8月10日召开的国务院常务会议精神，配合正在开展的高速铁路及其在建项目安全大检查。

中国北车集团宣传部部长谭晓枫称，中国北车的召回之举并不会有任何损失，除既有合同要按期执行外，还会提升海外客户对中国北车的信任度。但中国北车海外事业部的一位项目经理表示，召回之举必然在近期内影响中国北车铁路车辆的出口。

中国北车董秘谢纪龙拒绝对此次召回动车组的损失进行估算。

中国南、北车技术相当，在“7・23”动车事故结论未出，肇事车生产商中国南车未损丝毫，中国北车却先领罚单。

听到中国北车召回动车的消息，一位受访的铁路系统内部人士向记者表示，中国北车应该在三个月前甚至更早些时侯，就采取行动。

早在京沪高铁试运行中，中国北车长春轨道客车股份有限公司（下称北车长客）生产的CRH380BL型动车组列车就暴露出热轴误报、自动降弓和牵引丢失等多种故障。发生上述动车组故障的多数原因，应归咎于该批次动车组的传感器和电力感应系统存在质量瑕疵。该车型所配套的轮子采购于德国FAG公司，成套自控控制系统和电力感应系统则皆由西门子提供。

“为确保京沪高铁顺利开通，铁道部曾令北车长客的CRH380BL型动车组利用京津线空车试运行，试运行中就曾因传感器过于敏感，而导致在无任何意外情况发生的状态下，动车组突然出现牵引丢失故障，而致该动车组车轮抱死停车的现象。”

据一位在现场参与抢修的技术人员称，“这种轮对抱死的现象将会直接导致车轮无法在铁轨上滚动。”

然而，在中国北车提供的CRH380BL的技术参数中，对于全列车1050余个传感器的作用是这样描述的：列车网络控制系统通过传感器对列车的关键系统和部位的温度、速度、加速度、压力、绝缘性能等均进行实时的监测。超出一定的限值时，列车网络系统会做出报警或预报警，并自动限速。也就是说，当传感器监测到超出限值的情况时，列车网络控制系统的正常反应应该是自动限速，而不是立即抱死停车。

由于这场意外来得太突然，完全出乎其制造商中国北车的意料，无论是派往现场跟车的机械师，还是更高层次的技术指导者都束手无策。据试运行车组上的人士回忆，经过72小时的漫长等待后，才通过手机得到指令，设法将其牵引回北京局车辆段。

当第一时间得知试运行中的京沪高铁动车组出现故障时，该车原定的接收单位――上海铁路局就明确表示拒收这辆由北车长客生产的问题车组。

但这列“问题车”并没有就此被退回原厂――北车长客。事发一周后，几经查阅资料和技术咨询的中国北车技术团队，联手西门子的技术人员重新调试了自控系统，将该事故车移回修理场地，技术人员进驻北京站附近的北京铁路局车辆段现场维修，之后便匆匆将这列车投入到京沪高铁运营。

类似事件也曾发生在其他空车试运行中，在专供动车组用的京沈线进行的空车试运行中，由于列车电力感应系统略滞后的问题，令高铁列车车体对危险系数的感应出现明显偏差，并最终导致动车组出现轮子瞬间脱轨的现象。好在动车组传感器及时感应到了这一状况，果断启动了自动保护系统，将处于高速运行状态的列车迅速减速并停车。但这一故障仍然直接影响到了该列高铁列车的行车效率，即出现列车晚点的现象。

不过，中国北车宣传部部长谭晓枫否认京沈和京津客专线事故车为CRH380BL系列。他声称，故障车是与法国阿尔斯通合作的CRH5系列车型之一。但记者拿到的证据则明确显示该事故车确为CRH380BL型。

对此，铁道部的一位人士解释为，不在京沪高铁开通前就停用这些问题车的原因，是怕影响京沪高铁的如期开通。京沪高铁开通关系到铁道部的公信力，必须如期开通。

但来自中国南车集团下属企业的一位工程师不同意这一说法，将“问题车”退回，换好车照样可以确保京沪高铁如期通车。

不换，是因为无车可换，因为试运行期间动车组出现的问题正是继承了西门子血统的CRH380BL型车的通病。

问题车症结

五天发生六起事故，变电站点以及供电源头亦难逃其咎

一位国际铁路专家告诉记者，中国的CRH380系列其实是在西门子原设计时速为350公里/小时的列车的原创技术上，加强机车牵引动力体系而得的中国高铁的独立技术。但遗憾的是，中国铁路技术虽然突破了西门子列车的速度壁垒，却还是遗传了其母系车本身一直难于突破的轮轨偏差问题。

西门子列车的这一弊端曾导致德国最惨烈的高铁车祸。德国城际快车（ICE）是由以西门子为首的开发团队设计制造的。1998年6月3日，一列ICE高速列车以时速197公里经过德国小镇埃舍德时出轨，致101名乘客死亡。事故三天后，所有此型号火车停驶进行全面检测。重新运行后，最高时速由280公里降至160公里，随后德国国铁更换了被认为是事故原因的此型号列车的全部车轮。

痛定思痛后，西门子最终研发了一种自动保护系统，而这种系统的长项就在于，当运行列车出现车体本身故障或外界危险时，该系统将自动启动降速或停车的自我保护模式。这也是中国铁道部选择西门子列车为母模车体的理由。

因为相对其他三种高铁原创车而言，西门子列车的确多了一层安全屏障。

据《京沪高铁CRH380BL动车组研发创新情况介绍》显示，CRH380BL动车组有列车网络控制系统，即可以起到上述安全屏障作用。

另外，铁道部之所以选择京津线作为京沪高铁动车组最后一轮试运行的线路，就是因其牵引供电模式为西门子提供的德国AG供电方式，恰与西门子车本身所需求的牵引供电模式相匹配。

北京交通大学电气工程学院电力工程系主任吴俊勇教授亦证实，京沪高铁的牵引供电系统技术与京津线一样，均为西门子所转让的AG供电方式。

中国现有的电力系统主要是引进技术集成的，“对于以电力牵引为主要动力的高铁动车组而言，供电设备一旦发生故障，就如同人类面临脑瘫一样严重。”某铁道学院教授说。

6月30日京沪高铁如期开通后，高铁动车组开始上演故障不断的“小品”，于开行半个月内，创下五天六起故障的铁路事故纪录。据官方资料称，在这六起故障中，两起为感应过敏所致，四起为供电设备故障所致。

一位铁道学院的机车研究领域教授说，五天六起故障中有四起出自供电设备故障，绝不仅是车载电力感应系统的问题，还应彻查变电站点以及供电源头。

为高铁服务的变电站等设备设施，通常要专门生产和研发，在近两年的高铁建设中，多由位列全球500强的电力和自动化技术领域最著名的企业――ABB提供，其亦是西门子的合作商。

一位铁路局主管运营的副局长认为，铁道部绝无引进劣质货之说。只是由于中国的供电网络与铁路系统过于权责分离所致。这是电力部门的问题，比如，高铁需要保持持续的电力供应，电力部门则按照自己的统筹分配，还有电网被雷击后按理不应出现问题，电网应有足够的保护措施。这又与中国现行的供电体制和规格有关。

“拿来主义”

国外公司倾向于将诉讼战场选在国外，阻止中国高铁技术的出口

一位铁道部人士告诉记者，当初铁道部一口气将世界四大高铁列车原创品牌一一批量进口，最大收获就是洞悉了这四大高铁商也并非绝对的生产商，也仅是拥有部分集成技术的配件组装商。

高铁研发的秘密是：任何企业都不存在完全、完整的原创高铁技术，这些散落于各个公司手中的技术和配件最终是被制造商集成而已。比如，西门子也仅拥有几项核心技术的绝对权利，而在供电系统采用ABB方案，车轮采购FAG等，日本川崎重工的高铁E2列车，也是集成了三菱商事、三菱电机、丸红、日立等企业的产品而成。

时任铁道部部长明白了这一点后，便积极开始中国高铁机车集成所需的各种零部件的采购，并最终将质量相对稳定的西门子高铁车技术，作为中国高铁的基础模板。中国铁道部也于2005年向国际铁路联盟派驻代表，并与法德日韩加等国一起成为常驻理事国。

一位接近西门子的人士回忆，当初西门子为了抢占中国高铁市场，动用了最高等级的政府公关手段，其公关代表对于铁道部代表提出的问题有问必答。

为了让中国铁道部相信西门子的高铁列车是最好的，他们甚至将四大高铁原创车的劣势一一陈述：日本川崎重工因制动系统缓滞问题而导致速度无法超过每小时250公里；加拿大庞巴迪则存在车体相对脆弱以及制动和传导等多项问题；法国阿尔斯通则由于脱轨以及故障率高等一系列的问题，导致其成为四大高铁原创品牌中最不稳定的，尽管其速度已是当时实地测试时速最快的。

相比而言，西门子高铁问题就小多了，仅为轮子会在运行中莫名脱轨，但这并不会影响安全，因为西门子已果断地设置了安全感应系统。

西门子公关代表的热情之举，让铁道部了解了一系列高铁车组装的门道。正式商务谈判和招标后，西门子并未如愿成为中国高铁列车的终生供应商，而是与其原来联合的施耐德、ABB一样，成为个别配件及独有技术的供应商。

法国工程集团阿尔斯通首席执行官柏珂龙(Patrick Kron)不久前接受英国《金融时报》采访时曾暗示，西门子可能在与中国合作开发高铁过程中，无意间将核心技术泄露给了中方合作伙伴。

但是，一位知情人士指出，阿尔斯通此说，是为无法全部垄断与中国北车的合作而吃醋。其并没有资格指责西门子，因为它更早向中国转让了相关技术，中国早年上线的CRH5型车，就是中国北车与阿尔斯通联姻的结晶。目前中国境内的高速动车有四种型号，即CRH1为加拿大庞巴迪技术血统、CRH2与日本川崎重工合作、CRH3与德国西门子合作、CRH5源于法国阿尔斯通合资。

按照国际知识产权保护惯例，转受让专利技术如果从法律上程序无瑕疵，就不存在侵权和抄袭之说。上述中国铁道部人士表示，“认为这些技术不是中国的，可以去国际法庭申诉知识产权保护。”事实上，任何企业都没有行动。

铁道部2010年12月公布的官方数据显示，中国高铁列车的国产化率已超过70％以上。

但记者获悉，得到国际铁路联盟等权威铁路技术认定机构承认的是，中国在CRH380BL系列，即西门子时速为350公里/小时列车的原创技术上，加强机车牵引动力体系而发展来的独立技术，以及无砟轨道技术。2010年这两项技术通过认证时各国专家均无争议。

美国德杰律师事务所亚洲业务执行合伙人、国际商会国际仲裁院委员陶景洲分析称，即使高铁技术存在知识产权方面的争议，国外公司也会顾虑中国的法治环境，而倾向于将诉讼战场选在国外，以阻止中国高铁技术的出口。

11月29日，京沪高铁又有列车因故障“趴窝”。当日下午，G16次列车在行驶中突然临时停车，据介绍是因为列车出现设备故障。抢修后，列车继续向北京行驶，但已晚点2小时40分左右。

一方面故障频发，一方面召回动车前对于在空车试运行期间就发现的相关问题却并未整改，发现的问题车到底进行了哪些整改，供应不合格配件从而导致故障问题的分供方承担了怎样的责任，等等，同样语焉不详。

故障调查报告范文第6篇

目前远教终端设备运行及维护工作的调查报告

**市农村党员干部现代远程教育试点工作已从站点建设阶段全面转入管理使用阶段，各区、县(市)正在结合当地实际积极组织学用活动，所有已建站点也在发挥应有的资源优势为农村经济社会发展提供全面的技术保障和智力支持。为了全面的掌握站点终端设备的使用和运行情况，我们对**的545个终端站点，其中乡镇远教培训中心32个，村级站点513个，进行了详细的调查，现将研究情况总结如下。

一、终端设备运行使用现状

远教终端站点经过一年多的使用，必然会出现各种故障，加之远程教育对设备运行的稳定性要求很高，故障排除和日常维护工作就显得非常重要。只有及时排除设备故障，有效地做好维护保养，才能为发挥站点效益，服务农村党员干部打下良好的基础。

调查显示，站点设备中最易出现故障的就是电脑，这与目前世界电脑业的发展趋势相吻合，也与农村当前的科技发展现状有必然联系。一是电脑设备本身存在易损性。终端设备的硬件保养、软件更新、病毒防治都是一项长期性、经常性的工作，不可能一劳永逸或一蹴而就。二是当前中小城市，尤其是农村天、地网络信号质量不过硬。网络在中国的发展速度固然惊人，但向农村延伸的步伐明显缓慢，加之电信部门长期处于垄断经营地位，其网络传输设施和服务质量也很难达到远程教育的要求。三是操作人员水平偏低。各地虽然对操作员进行了多次强化培训，但少数人员由于知识水平低、接受能力弱，很难掌握基本操作程序，对于一些常见的小故障无法自行解决，如雷雨天未关电源导致烧坏，随意下载软件程序破坏系统等。

尤其是一、二期终端站点建成已有大半年时间，各地在使用设备开展学用活动的同时也正在改善网络条件，排除硬件故障，但目前的现状仍然不容乐观。据调查，每个区、县（市）一、二期终端站点中约有40处于半运行状态（无法上网或无法正常收看流媒体节目），20处于基本瘫痪状态，即只能收看电视机，电脑设备已闲置无法使用，另有10的站点设备保护不到位，出现遗失或被盗的现象。

二、设备故障的原因分析

出现上述情况有三个方面主要原因：一是站点分布线长面广，各地环境差异较大，不便于统一安排使用和维护。二是维护力量不充足，反应不迅速。按照市委远教办规定，各区、县（市）远教终端设备在保修期内由各安装公司负责售后服务及设备维护，但目前几大商家均未成立技术力量充足的专业维护队伍，虽然有一两名技术员采取打游击的方式轮流作业，却远远无法满足维护要求。三是少数站点管理不到位，导致设备安全系数得不到保障，尤其是建在村部、企业、站所的站点，由于无人长期居住看守，设备遗失现象无法彻底解决。

三、建议与对策

鉴于以上情况，我们提出如下几点建议。

1、进一步改善网络及硬件质量，提高站点使用率。所谓流水不腐，户枢不蠹，终端设备只有经常使用，充分发挥其综合功能，才不至于因搁置而损坏。同时，提高天、地网络的信号质量是提高各站点学习的先决条件，调查中发现未经常到站点参加个性化学习的党员干部中有80都是因为无法上网或信号不稳定。因此，远教办要进一步加强与电信部门联系，共同商讨对策，改善网络质量。

2、继续加强操作员培训，提高操作水平。各区、县（市）、各乡镇都已经认识到操作员的技术水平高低直接影响到学用活动的开展，**远教办建立了县委远教中心、乡镇远教办协同配合的两级培训体系，采取定期考核推动班级授课，技术比武促进小组交流，个别辅导带动典型培养等三种模式开展了形式多样，丰富的技术培训，取得了很好的效果。

3、组建设备维护专兼职队伍，充实技术力量。结合第三期站点建设工作，与商家协商，并督促其成立专业维护队伍，各地远教办为其提供必要的帮助。同时，各区、县（市）整合社会力量（电脑公司、计算机学校等）组建兼职队伍，采用市场手段抓好设备维护。

4、建立设备维护的快速反应机制。设备维护贵在快，为此，必须建立一套完善的工作机制，从出现故障，上报汇总到分析排查，技术处理各个环节都要有章可循，有序进行。**远教办采取“设备故障通知单反馈回收”的办法，要求商家在接到维护通知后24小时内解决故障并反馈信息，有效地促进了终端设备的维护工作。

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故障调查报告范文第7篇

2011年12月12日，山西省纪委印发了《关于以“正风肃纪、创优环境”为主题深入开展纪律作风教育整顿的意见》，《意见》指出，为了全面贯彻省第十次党代会精神和省委领导重要批示精神，集中一个月时间，以“正风肃纪、创优环境”为主题，以加强教育为基础，以典型示范为引导，以正风肃纪为手段，以健全制度为重点，在全省各级党政机关和广大党员干部中深入开展一次纪律作风集中教育整顿活动。这是继2010年刹风整纪专项行动之后，岁末年初，山西省再次掀起查岗风暴。据山西省纪委统计，2011年12月，山西全省共查处上班时间迟到早退、玩电脑游戏、吃拿卡要、参与的典型案件367起，共处分540名官员，责任追究294名官员。

基于这种情况，山西省纪委研究并报山西省委批准，决定在全省再次展开纪律作风集中教育整顿活动。此次纪律作风集中教育整顿，将重点解决三方面突出问题。

与2010年的“查岗”风暴不同，此次整顿活动在对违规违纪当事人进行处理处分的同时，还对违规违纪人员所在单位领导班子和领导干部进行了责任追究。

为确保此次纪律作风集中教育整顿扎实有效，山西省纪委要求此次活动覆盖到全省所有党政机关的每名党员干部。为此，山西省纪委还专门设立举报电话，接受干部群众举报监督。

目前，山西各地和省直各单位正在组织党员干部认真学习、廉政准则等党内法规，开展优良传统和作风教育，组织观看警示教育片，召开专题组织生活会，举办建言献策活动，调动广大党员干部加强作风建设的自觉性。

下一步，山西省纪委还将结合工作实际，结合廉政风险防控，把作风建设要求融入工作制度、业务制度、管理制度之中，形成教育、监督、惩处有机衔接、相关配套的作风建设制度体系，推进作风建设常态化、制度化、规范化，积极构建加强作风建设的长效机制。

以反腐斗争新成效迎接十

中共中央政治局2011年12月30日召开会议研究部署党风廉政建设和反腐败工作，中共中央总书记主持会议。会议指出，各级党委、政府和纪检监察机关，既扎实抓好党风廉政建设和反腐败斗争各项长期性、基础性工作，又着力解决反腐倡廉建设中人民群众反映强烈的突出问题，加强对中央重大决策部署落实情况的监督检查，进一步落实《建立健全惩治和预防腐败体系2008-2012年工作规划》，深入开展党的作风建设，坚决查办违纪违法案件，加大纠风工作力度，扎实推进专项治理，加强领导干部廉洁自律和监督工作，深化反腐倡廉改革创新和制度建设，党风廉政建设和反腐败工作取得新进展新成效，为全面做好党和国家各方面工作发挥了重要保障和促进作用。

会议强调，要引导和督促广大党员干部严格遵守党的政治纪律，自觉同以同志为总书记的党中央在思想上政治上行动上保持高度一致，坚决维护党的团结统一；严格执行组织人事工作纪律，加强对干部选拔任用全过程的监督，营造风清气正的换届环境；加强对中央重大决策部署落实情况的监督检查，确保中央政令畅通。要针对换届后领导班子和干部队伍新情况，加强教育，完善制度，强化监督，促使各级领导干部加强党性修养，弘扬良好作风，进一步密切党群干群关系。要加强惩治和预防腐败体系建设，继续加大查办案件工作力度，加强反腐倡廉教育和宣传，强化对领导干部的监督，深入推进改革创新和制度建设。要继续深化工程建设领域突出问题、庆典研讨会论坛过多过滥问题和公务用车问题专项治理，深入治理党员领导干部在廉洁自律方面存在的突出问题，着力解决发生在群众身边的腐败问题。要进一步加强纪检监察机关自身建设，为深入推进党风廉政建设和反腐败工作提供坚强组织保证。以党风廉政建设和反腐败斗争的新成效迎接党的十胜利召开。

中央还要求从今年1月1日起，中央各部门及所属行政事业单位工作人员在支付公务接待费、公车运行维护费等16项费用时，必须使用公务卡。

像动车事故那样公布调查报告

2011年12月28日，在事故发生5个多月之后，国务院了“7・23”动车事故调查报告，这近50页的报告当中详细说明了发生故障的地方，并且配有专业的图表和数据。经调查认定，“7・23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。在事故抢险救援过程中，铁道部和上海铁路局存在处置不当、信息不及时、对社会关切回应不准确等问题，在社会上造成不良影响。同时，调查报告承认中国的铁路网扩张速度过快。

《新京报》就此发表社论，表示我们应给予这份报告高分，其一，这份报告展示了“7・23”动车事故发生的全貌；其二，报告并非自说自话，而是充分考虑了民众关切和媒体当初的质疑；其三，报告还展示了民众很多不知情的内容；其四，调查报告还包括铁路部门的整改以及对54名责任人的处分，让民众对未来增加信心与信任；其五，报告在文本上力求通俗易懂，尽可能让普通民众接受。

《凤凰全球连线》栏目在12月30日的一期节目中提出动车调查报告未解决两个重要疑问：首先，救援时间到底截止到什么时候，是否有追责；其次，到底为什么要掩埋车体，这一行为是否影响后续调查？并就问题邀请北京、上海两位专家进行解读。专家对报告的程序和内容的广泛及真实性给出了肯定，但同时也指出对于一些敏感问题并未作出回答。

故障调查报告范文第8篇

美国空军的事故调查报告中说，哈尼未能迅速做出反应，在努力呼吸的时候没有启动战机的应急氧气系统，也没能使飞机从俯冲状态恢复过来。国防部检察长审查了事故调查委员会的报告，发现事故调查委员会对于事故原因的意见陈述在报告中找不到事实根据。同时，检察长还发现报告存在以下几个方面的问题：

*事故调查委员会的报告中列举了3个事故因素，即注意力局限，光学扫描故障和空间方向迷失。然而，检察长认为这3个因素是分散而矛盾的，事故调查委员会没有将它们的相互关系解释清楚，也没有说明3个因素是如何同时引发那次事故的。

* 事故调查委员会认定飞行员的面罩在整个事故过程中始终是正确佩戴的，但是没有在报告中发现相关的事实根据。这项不当的认定影响了报告中引出的多个结论。

* 事故调查委员会的报告中对一些因素进行了不适当的分析，包括供氧不足、高过载引发的意识丧失和突然失能，并认为这些因素与坠机事故无关。检察长认为，没有进一步的分析和得到更多的证据，不清楚事故调查委员会是如何确定这些因素与坠机事故无关的。

* 事故调查委员会的报告缺乏对于缺氧产生的生理反应以及启动应急氧气系统的深入分析。

* 检察长还认为，事故调查委员会的报告中的结论所涉及的109项参考证据里，有60项是不正确的或者没有列出信息。

美国空军对国防部检察长做了解释，同意调查报告中的部分内容应该表述得更为清晰，但是不同意检察长所说的报告的结论是基于不准确的信息或者缺乏深入分析。美国空军认为报告中关于事故原因的意见陈述得到了清晰而令人信服的证据的有力支持，使用了所有有效的调查线索。作为对检察长的回应，美国空军太平洋司令部的司令召集了一个由空军作战司令部作战处处长牵头的专家组对事故调查进行了审核，同时召集事故调查委员会来解释检察长认为不清楚的事项。

在阿拉斯加发生的坠机事故第一次引发了人们对于F-22战斗机供氧问题的注意。2011年，美国空军曾停飞了它所有的F-22战斗机，试图确定引起飞行员各种生理问题，例如飞行中眩晕和定向障碍，以及在飞机的空气中氮气过多的原因。2011年夏季之初，美国空军宣布一个特别工作组找到了引起氧气问题的根本原因，就是在飞行员的“战斗利刃”（ Combat Edge）生命保障服上，有一个阀门存在故障，致使生命保障服在飞行过程中充气过度，限制了飞行员的呼吸。该阀门计划在2013年年初完成更换。

美国空军曾在事故调查过程中请求国家航空和航天局（NASA）提供独立评审。2013年2月，NASA的报告得以公布，报告同意空军对于事故的根本原因所得出的结论。不过，NASA确定美国空军和F-22战斗机所面临下述问题：

* F-22战斗机的环境控制系统和乘员飞行设备存在许多问题。飞机的供氧问题是由这些系统和飞行员之间相互作用引起的。整个系统与多个欧洲国家的空军拥有的“台风”战斗机中的系统类似，但是美国空军没有进行过正式的系统比较。

* 虽然NASA小组没有发现影响飞行员的空气污染证据，但是在飞行员的呼吸供应系统中的任何可能的污染物都可能进入座舱。

* F-22战斗机的飞行员们已经将一系列生理问题视作驾驶F-22A的一部分。在这些生理问题中，有飞行员称之为“猛禽咳嗽”的生理现象，也有飞行引发的头痛、过度疲劳和听力障碍。有飞行员描述，在完成一次F-22A飞行后，需要很长时间才能停止咳嗽，有的完成一次飞行后，感觉极度疲劳，只想赶紧睡觉。NASA 认为，不应把这些现象作为正常现象。

故障调查报告范文第9篇

[心理专家]心理学博士，心理咨询研究员　章睿齐

[病情]

晓同是单位的数据统计师，从早到晚都跟电脑打交道，因为他要用电脑处理的数据较多，所以经常会碰到电脑“罢工”现象。电脑一出毛病，他就感到很烦。最近电脑出现状况的次数更加频繁，他觉得简直受不了了。上个星期天晓同专门回到办公室加班赶工，工作了三个多小时，电脑突然死机，害得他当天工作不仅白做了，连之前一个星期的数据都要重新核对。晓同气得顺手就把杯子砸到电脑屏幕上。幸好杯子是塑胶的，但砸完他还得抹干电脑上的水。

上级部门要来大检查，因此晓同要汇总的数据和需处理的事情就特别多，所以每次电脑出一点问题，他就头疼得要命，老是提心吊胆，坐卧不安。这天上午，领导亲自到他的办公室来复核有关数据，晓同就调出电脑上的数据给他看。结果调了半天，电脑都没动静。领导阴着脸走后，晓同气得抬起脚就对着电脑主机狂踢。同事劝慰他不要这么激动。他还没好气地跟同事吼……事后，晓同也很后悔，觉得自己不该踢电脑，更不该对同事发火。但当时焦急狂躁，根本无法控制自己，他不知道自己到底怎么了。

[心理分析]

晓同患有“电脑狂躁症”，这种心理问题在办公室中相当普遍。

所谓“电脑狂躁症”，病因一般来自电脑出现故障后产生的沮丧和焦躁，症状则主要表现为向电脑发泄无名怒火或将不满转嫁给同事甚至其他不相关的人。

英国莫里公司曾对1250名上班族进行了调查，调查对象的工作都长期和电脑打交道。调查报告显示，“电脑狂躁症”在英国办公室中已相当普遍。五分之四的调查对象表示，他们在日常工作中都发现过有同事向电脑“拳打脚踢”，甚至以言语“羞辱”，以发泄心中怨气。接受调查者中一半以上承认，在电脑“歇菜”时他们精神上感到紧张。调查还发现，年轻人更容易产生毁坏电脑的倾向。在25岁以下的调查对象中，四分之一的人承认曾经对电脑“动粗”，约有六分之一的人表示他们曾因电脑故障而想向同事或办公用具发火。除莫里公司之外，英国nop调查公司近日公布的有关调查报告也得出了类似的结果。nop公司共调查250人，其中也有一半以上人称在电脑出现故障后感到了沮丧和无助，同时还认为这一现象加剧了同事间的摩擦，、破坏了办公室内的气氛。nop公司的调查显示，50％以上的调查对象会因电脑出现各种故障而抱怨公司的信息系统主管人员，其中有10％会将问题怪罪于公司老板。

从办公室流行的“电脑狂躁症”中，人们应更多地思考人与电脑等现代技术间的关系，并正视技术带来的负面效应。人失去了对电脑的主宰能力而相反被电脑所控制，这是导致“电脑狂躁症”所表现出来的焦虑和沮丧的深层心理病因。对’个人和工作造成的不良影响来说，“电脑狂躁症”对办公一族的危害已到了不容忽视的程度。

[心理处方]

像晓同一类的办公一族应该从三方面来解决自己的问题。

第一，要正视并解决电脑的技术问题，不要失去了对电脑的主宰能力，反而被电脑所控制。

第二，要解决自己本身精神紧张的问题，尽量放松自己的情绪，用愉快、积极的态度迎接自己的工作和办公环境的变化，只有这样，才能解决“电脑狂躁症”给自己带来的负面情绪。

故障调查报告范文第10篇

吕尔学接受《财经》记者采访时称，目前飞机上的两个黑匣子已找到并送至北京由专家进行解码，事故调查组已对事故现场进行初步勘察。

民航局新闻处处长钟宁告诉《财经》记者，8月28日，国务院另一个高规格调查组成立，由国家安监总局牵头，包括监察部、公安部、人保部、中华全国总工会等部门参加。其独立于上述技术调查组之外，涉及职务犯罪问题。

飞行事故调查是一个极其复杂的过程。依据自2007年4月15日起施行的《民用航空器事故和飞行事故征候调查规定》，调查组组长应该根据调查工作的需要成立若干专业小组，分别负责飞行运行、空中交通管理、航空气象、机场保障、人为因素、安全管理等方面的调查工作。

这次调查，飞机设计、制造方巴西航空工业公司需要提供资料、设备和专家；巴西方面有权任命一名授权代表参加调查。

按规定，民航局事故调查职能部门应当在事故发生后30天内向国际民航组织提交初始报告。《民用航空器事故和飞行事故征候调查规定》只是强调调查报告应当尽快完成，由民航局组织的事故调查，应当在事发后12个月内向国务院提交调查报告。并且规定，不能按期提交事故调查报告的，应当向接受报告的部门提交书面情况说明。

调查结束后，民航局还将负责向国际民航组织提交调查报告。

国内两起空难

规定终归纸上文。中国上一次空难发生在2004年11月21日8时21分，当时由内蒙古自治区包头市飞往上海市的MU5210航班庞巴迪CRJ200型飞机，在起飞后不久坠入机场附近南海公园的湖里，机上53人全部遇难。

事故发生两年后的2006年12月21日，国务院新闻办公室才公布事故调查结果，事故调查组认为，飞机在包头机场过夜时存在结霜的天气条件，飞机起飞前没有进行除霜(冰)，导致飞机起飞过程中，由于机翼污染使机翼失速、临界迎角减小。当飞机刚刚离地后，在没有出现警告的情况下飞机失速，飞行员未能从失速状态中改出，直至飞机坠毁。

调查组称，东航公司对这起事故负有一定的领导和管理责任，东航云南公司在日常安全管理中存在薄弱环节。

而当年仍在执行的自2000年7月19日起施行的《民用航空器飞行事故调查规定》规定：由民航局组织事故调查的，应当在事故发生后120天内由民航局向国务院或者国务院事故调查主管部门提交事故调查报告。不能按期提交事故调查报告的，应当向接受报告的部门提交书面的情况说明。

从本该120天的调查时间，延长到两年零一个月，中国政法大学航空与空间法研究中心研究员、北京律师协会航空法专业委员会主任张起淮告诉《财经》记者，包头空难调查结果的迟缓公布给家属索赔和权利维护带来负面影响。

往前追溯两年，2002年5月7日，北航“麦道-82”在大连机场附近的大连港海域内坠毁，112人遇难。国务院调查组的调查历时7个月，2002年12月7日，新华社了大连“5・7”空难调查结果：认定是乘客张丕林纵火造成的破坏事件。但过于简单的调查结论引起公众争议。

张起淮认为，调查组的专家技术能力不存在问题，且该过程一般不需要一到两年，但调查结果如何公布，以及哪些信息能够公布，需要斟酌这些信息可能带给当事人的负面影响和社会影响。

随着《中华人民共和国政府信息公开条例》自2008年5月1日起施行，这次信息公开更需要及早、详细。

科尔根空难调查

看过有关协和客机空难调查过程纪录片的公众，或许会惊叹于西方科技发达国家在这类事件调查中的严谨与不懈。与中国这两起事故调查结果相比，美国对航空事故调查的结果在详略方面与中方表现大相径庭。以美国2009年科尔根航空事故调查为例。该事故与伊春空难相似之处在于，均为进近过程失事，均为夜航期间失事。

2009年2月12日，美国东部一架科尔根航空公司庞巴迪DHC-8-402Q400型客机，在向布法罗国际机场进近过程中坠毁在距机场东北方向5海里的居民区中。机上2名飞行员、2名乘务员和45名乘客以及1名地面人员不幸遇难。该航班依照美国联邦法典第14卷第121部要求运行，事故发生时处于夜间目视气象条件下。

一年后的2010年2月，美国国家运输安全委员会该事故调查结论，与人们最初关注的机组疲劳和机组违反清静驾驶舱原则相比，调查结果更多指向与飞行员训练相关的问题。

在这份由中国民航大学民航安全科学研究所整理的科尔根航空事故调查报告中，详尽解读了飞机的飞行过程，细节描述宛若一部惊心动魄的影片。

调查探究了46个细节问题，调查组将可能的原因瞄准为机长未恰当操纵以应对抖杆器的触发，从而导致飞机没能从空气动力失速中改出，同时列举了众多其他可能的次要因素。

调查组将原因聚焦为训练问题，包括飞行机组监控技能训练和机长考核不合格等问题。调查组得出结论：1991年、2002年、2004年机长在几次考核中不合格，这可能意味着他获取信息、扩展技能和达到熟练的过程缓慢，或者他接受的训练不足，机长在伴随飞行检查的压力条件下完成所要求的技能有困难。

频发的飞行事故征候

世界民航安全局势并不乐观。据《2010上半年世界民航安全分析报告》，2010年上半年世界各国民航共发生运输类飞机死亡飞行事故12起，低于2009年同期的15起，也低于最近十年同期发生运输飞行死亡事故15起的平均水平；但所有民航运输类飞机死亡飞行事故中的遇难人数从2009年的509人上升为525人，该数字也远高于最近十年同期死亡358人的平均水平。

2010年上半年的事故集中发生在起飞和进近阶段，4起死亡90人以上的事故中有2起发生在进近阶段，1起发生在起飞阶段；着陆阶段事故数降低至1次，但造成的死亡人数却高达158人。

再看中国。伊春空难之前，中国民航保持了2012天的“零事故”飞行。但这并不能遮盖中国航空飞行安全隐患。

仅自1996年至2005年，中国民航共发生国内的飞行事故39起，以及事故征候1 143起；其中发生在进近和着陆阶段的飞行事故8起、事故征候302起。

飞行事故即民用航空器在运行过程中发生人员伤亡或航空器损坏的事件；飞行事故征候，指的是航空器飞行实施过程中发生的未构成飞行事故或航空地面事故，但与航空器运行有关，影响或者可能影响飞行安全的事件。

民航局航空安全技术中心李福海、谢孜楠曾撰文分析称，进近着陆期间，由于机场周围交通密度高，飞机操作程序复杂，加之多变的天气条件，故这个航段是整个飞行过程中事故及事故征候的高发阶段。

310起进近着陆阶段事故／征候中，鸟击、冲／偏出跑道、系统失效、非正常接地和发动机停车五种类型占72％。所有310起事故／征候中，与机组原因有关的共有155起，占到50％；而与天气原因有关的事故／征候共有47起，占15％。

这篇文章还指出，当发生系统故障时，大多数飞行机组的注意力都集中在排除故障方面，而忽视对全面情况的监视；同时，大约有11.8％的飞行机组在排除故障时不遵守标准程序，从而引起不安全后果。

文章还呼吁民航飞行员及地面指挥人员加强中断进近着陆复飞的决断能力。一旦发现飞机在进近中变得不稳定，应立即复飞。运营者应在其飞行手册中详细说明复飞的条件，支持飞行机组中断进近着陆并复飞。“复飞是飞行机组在生死攸关的刹那间使用的法宝。进近着陆过程中一旦发现不具备着陆条件或管制员下达复飞指令，应果断复飞，决不能犹豫以致错失良机。”