慢性病病案管理模式对社区老年抑郁症疗效的影响

【摘 要】目的:探讨慢性病病案管理模式对我国社区老年抑郁症患者疗效的影响。方法:采用随机对照研究方法,将年龄≥60岁,符合美国《精神障碍诊断与统计手册》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder,Fourth edition,DSM-Ⅳ)抑郁症诊断标准的120例老年抑郁症患者,随机分成干预组(N=60)和对照组(N=60)。干预组实行慢性病病案管理模式,即精神科医生、社区医生和病案管理员共同对老年抑郁症患者实施综合治疗方案,如健康教育、心理治疗和药物治疗等;对照组按照目前社区日常的医学方式进行。在治疗前,治疗第2、4、6、8、12周末分别应用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD-17)、临床疗效总评量表(Clinical Global Impression,CGI)、治疗副反应量表(Treatment Emergent Symptom Scale,TESS)对两组患者的疗效和药物不良反应进行评定。结果:在治疗12周末,干预组患者HAMD-17总分[(14.19±7.66)vs.(24.93±5.86)]和CGI-GI评分[(1.61±0.92)vs.(3.43±1.42)]均低于对照组(均P

【关键词】 社会精神病学;老年抑郁症;病案管理;慢性病;综合治疗;随机对照研究

中图分类号:R749.4,R197.323 文献标识码:A 文章编号:1000-6729(2010)004-0245-05

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.04.省略

【Abstract】Objective:To explore the effectiveness of case management of chronic disease for elderly depression.Methods:Totally 120 elderly patients meeting the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder,Fourth edition,(DSM-Ⅳ)criteria for major depression were enrolled in the study.All patients were randomly divided into intervention group(N=60)and control group(N=60).Intervention group patients received collaborative care provided by psychiatrists,primary care doctors and case managers,including health education,psychotherapy and antidepressants.Control group patients were treated by usual medical model.The period of observation was 12 weeks.Effectiveness and safety were assessed with the Hamilton Depression Scale(HAMD),Clinical Global Impression(CGI)and Treatment Emergent Symptom Scale(TESS)at baseline,at the end of the 2nd,4th,6th,8th,and 12th week after treatment.Results:At the end of the 12th week after treatment,the HAMD-17 scores [(14.19±7.66)vs.(24.93±5.86)] and CGI-GI scores [(1.61±0.92)vs.(3.43±1.42)] in intervention group were significantly lower than those in control group(Ps

【Key words】 community psychiatry;elderly depression;case management;chronic disease;collaborative care;randomized controlled study

老年抑郁症是老年人群中最常见的精神障碍之一,给患者及其家属带来极大的精神痛苦和生活负担,严重影响老年人的生活质量,但社区中的老年抑郁症患者大部分未被发现、诊断和治疗[1-2]。欧美国家为改善抑郁症的结局做了大量的工作,发展筛查量表,培训社区全科医生,提高社区医生处理抑郁症的技能,精神科医生和社区医生密切合作;应用以药物治疗为主,心理治疗为辅,并由病案管理员管理的模式,即慢性病病案管理模式,在识别、治疗和管理社区老年抑郁症患者方面取得了一定的经验[3-5]。本研究选择上海市徐家汇街道作为项目实施地点,应用慢性病病案管理模式对社区老年抑郁症患者进行研究,现将部分研究结果报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象

本研究选择上海市徐家汇街道作为项目实施地点。入组标准:①年龄≥60岁;②符合美国《精神障碍诊断与统计手册》(DSM-Ⅳ)抑郁症的诊断标准[6]。排除标准:①患急性严重的威胁生命的躯体疾病;②有居丧反应;③交流或认知功能不足以完成检查与评定者;④有高自杀危险。入组前详细告知患者家属本研究的意义、具体实施办法及有关事项,征得同意后签署知情同意书。共收集到老年抑郁症患者120例,按照抽签法将患者随机分成干预组60例,对照组60例。在研究进行至12周前,干预组因躯体疾病脱落1例,对照组因药物不良反应脱落1例,病情恶化住院接受治疗而脱落3例。干预组男性20人,女性39人;平均年龄(71.5±7.4)岁;平均受教育年限(10.2±3.7)年;婚姻状况:未婚4人,已婚41人,离异3人,丧偶11人。对照组男性18人,女性38人;平均年龄(72.8±9.1)岁;平均受教育年限(9.1±4.4)年;婚姻状况未婚2人,已婚35人,离异7人,丧偶12人。两组性别组成、年龄、受教育年限、婚姻状况差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组患者在基线时汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD-17)的评分以及临床总体印象量表疾病严重度(Clinical Global Impression,CGI-SI)的评分差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

1.2 方法

1.2.1临床诊断

由徐家汇街道的社区医生、护士及上海市精神卫生中心的精神科医生组成的筛查人员,先用自行编制的一般情况调查表、病人健康问卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire Depression Module,PHQ-9)[7]、简易精神状态检查表(Mini-Mental State Examination,MMSE)[8]184-188、日常生活功能量表(Activities of Daily Livng,ADL)[8]166-168和自行编制的体格检查及神经系统检查表,对社区老人进行筛查,然后由精神科主治医师应用DSM-Ⅳ关于重症抑郁障碍的诊断标准及相关配套工具进行老年抑郁症(年龄≥60岁)的确诊。

1.2.2 干预模式

干预组实施慢性病病案管理模式,即精神科医生、经培训后的社区医生和病案管理员密切合作,共同对社区老年抑郁症患者进行治疗和随访。干预措施具体包括如下内容。

药物治疗:社区医生对老年抑郁症患者给予新型抗抑郁药物,病案管理员负责跟踪随访,要求患者每1～2周到社区卫生服务中心复诊1次,或安排社区医生家访。

支持性心理治疗:社区医生、病案管理员和心理治疗师以小组的形式对患者患病后的抑郁心境、家属的不理解以及社会对精神病患者的歧视提供支持,使患者及其家属认识到抑郁症病因、临床表现以及治疗的重要性,得到患者及其家属的充分信任,使医务人员、患者及其家属在治疗老年抑郁症的重要性方面达成一致共识,提高老年抑郁症治疗的依从性。每月1次,每次30 min。

问题解决治疗(problem-solving therapy):社区医生、病案管理员和心理治疗师以小组的形式帮助患者及其家属充分利用现有的资源去面对患者自身的核心问题,让患者学会自我管理和自我放松,掌握自我控制的技巧,做自己行动的主人,实现行为的自控,从而减缓抑郁症状。每2周1次,每次30 min。

专题讲座:病案管理员利用居委会这个平台,向患者及其家属就抑郁症的病因、发展过程、治疗进展和预防复发等重要问题进行健康宣教。每月1次,每次40 min。

对照组的干预按照目前社区日常的医学方式进行,不实施慢性病病案管理模式。即被告知患有老年抑郁症的患者可以在社区医生那里治疗,也可以到精神科专业机构去就诊,还可以不接受任何治疗包括不接受心理治疗。但对对照组的患者进行随访评估,对有自杀危险的患者建议去精神科就诊。

1.2.3 人员培训

干预前,精神科医生对社区医生、病案管理员进行抑郁症相关基础知识的培训;对社区医生在对老年抑郁症的诊断、药物治疗、心理干预和如何提高服药依从性以及一些紧急或疑难问题给予重点指导;对社区医生提供定期的技术支持和督导,包括紧急情况下的转诊等;在社区卫生服务中心培养和建立一支能够识别、诊断和治疗老年抑郁症的全科医师队伍,将老年抑郁症的防治纳入现有的慢性病病案管理模式。这是本研究慢性病病案管理模式的核心内容之一。培训后,对于筛查量表、诊断工具以及量表评定相关人员的一致性检验Kappa=0.82～0.93,研究随访人员与量表评定人员相对独立。

1.2.4 量表评定

量表评定人员按照盲法原则,在入组前和第2、4、6、8、12周末,由受过培训的社区医生按照病案管理员的安排,应用汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)[8]121-126和总体印象量表(CGI)[分为总体印象严重度(CGI-SI)和总体印象总体改善(CGI-GI)两部分][8]150-153对抑郁症状及疗效进行评估,应用副反应量表(Treatment Emergent Sympotom Scale,TESS)[8]197-202评价治疗中出现的药物不良反应。

1.2.5 统计方法

所有资料双人双份输入计算机,应用SPSS13.0统计软件包,对资料进行一般描述性统计分析,符合正态分布的计量资料以(x±s)表示,采用配对t检验和两组独立样本的t检验,计数资料以频数和百分比表示,比较采用χ2检验。脱落病例的资料不纳入统计分析。

2 结 果

2.1 两组汉密尔顿抑郁量表、总体印象量表评分比较

从第2周末开始,干预组患者HAMD-17总分逐渐减少,与基线时比较症状明显改善(P0.05),至12周末时HAMD-17评分与治疗前比较才出现统计学差异(P

2.2第12周末治疗疗效的比较

根据HAMD-17减分率进行疗效的评价,显效:HAMD减分率75%;有效:HAMD减分率50%;另以HAMD-17≤7分为临床治愈指标。干预组显效率、有效率和临床治愈率均高于对照组,两组比较差异有统计学意义(表2)。

2.3 干预组与对照组抗抑郁药物使用率比较

干预组59例患者服用的抗抑郁药物以新型的抗抑郁药物为主,分别是氟西汀22例,西酞普兰14例,帕罗西汀12例,舍曲林4例,文拉法辛4例;另有氟哌噻吨美利曲辛3例。对照组患者至12周末共有21人使用抗抑郁药物,抗抑郁药物分别是帕罗西汀9例,西酞普兰7例,舍曲林1例;另有氟哌噻吨美利曲辛4例。干预组使用抗抑郁药物的比例明显高于对照组(98.3%vs.35%,χ2=54.150,P

2.4 干预组与对照组药物不良反应比较

干预组18例患者存在药物不良反应,不良反应的发生率为30.5%;对照组为6例,因对照组患者仅有21例使用抗抑郁药物,药物不良反应的发生率为28.6%,两组间不良反应的发生率差异无统计学意义(χ2=0.028,P>0.05)。不良反应主要表现为胃肠道反应,如恶心、呕吐、食欲不振等,其发生率两组间差异均无统计学意义(均P>0.05)。

3 讨 论

老年抑郁症是一种高患病率、高复发率、高致残率的精神疾病,近年来新型抗抑郁药不断问世,因其不良反应少,疗效好,老年抑郁症治疗效果有了一定的改观[9-10],但社区中的老年抑郁症患者大部分仍然未被发现、诊断和治疗。慢性病病案管理模式是在社区卫生服务中心用来治疗、管理慢性病,如糖尿病、高血压等疾病的一种管理模式。在国外,应用慢性病病案管理模式,社区医生在社区卫生服务中心治疗老年抑郁症,且由病案管理员负责跟踪随访的模式正逐渐引起人们的重视[11]。

本研究应用慢性病病案管理模式,以社区医生的药物治疗为主,辅之以对患者及其家属的健康宣教和支持性的心理治疗等,并且由病案管理员对患者进行跟踪、随访,表明慢性病病案模式,在治疗社区老年抑郁症患者方面取得了较好的疗效。此管理模式,可以显著改善社区老年抑郁症患者的治疗效果,无论是有效率、显效率还是临床治愈率,两组均存在统计学差异,这和国外学者的研究结果是一致的[4-5,9]。

在治疗前,两组间HAMD-17和CGI-SI评分的比较显示两组患者疾病的严重程度相同,随治疗进展,第2周末时,干预组患者病情改善较快,与对照组评分的比较存在统计学差异,从第4周末起,两组间治疗效果的差异更加明显,存在显著的统计学差异。干预组患者HAMD-17组内比较来看,在第2周末,HAMD-17评分表明抑郁症状较治疗前有了减轻,并且随治疗时间的延长,干预组患者病情改善程度更加明显;而对照组HAMD-17评分组内比较表明,随治疗进展,抑郁症状改善不明显,仅在12周末时,对照组患者的抑郁症症状与治疗基线比较出现了一定的好转。这是因为对照组部分患者病情恶化而住院治疗导致失访出现的假阳性,还是抑郁症本身就是一个自限性病程,随着时间的延长抑郁症状得到改善而出现的假阳性有待于进一步研究。

社区是老年人活动的主要场所,老人看病,尤其是较轻的疾病,主要集中在社区卫生中心[12]。老年人出现抑郁症状之后往往不愿到专业的精神卫生机构去就诊,而更愿意被当作普通患者来寻求社区医生的帮助[13]。尽管要动摇和改变患者多年形成的思维模式和行为模式是非常困难的,然而社区医生以及病案管理员充分利用自己的有利条件,通过各种健康宣教以及病案管理员的跟踪随访,可以改变患者及其家属对抑郁症的认识,改善医患关系[14],提高服药的依从性,使治疗效果更持久[4]。本研究中,干预组仅一例拒绝使用抗抑郁药物,坚持服药率98.3%,而对照组使用抗抑郁药物的患者仅为35%(包括短期使用),表明慢性病病案管理模式可以明显提高社区老年抑郁症患者的服药依从性。

两组患者使用的抗抑郁药物均为新型抗抑郁药物,因此患者的药物不良反应的发生率较少和较轻。不良反应多见于治疗初期,一般不需特殊处理,随着治疗进展而减轻或逐渐消失。

综上所述,慢性病病案管理模式可以明显改善社区老年抑郁症的症状,改善患者服药的依从性。但是本研究时间仅12周,相对较短,长期疗效的资料有待进一步收集整理。

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2009-07-15收稿,2009-10-27录用