浅析门诊慢性病管理

摘要：

慢性病全称是慢性非传染性疾病，是指起病隐匿，病程长，病情迁延不愈，且难以治愈的一类疾病的总称。主要包括脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、免疫系统疾病和精神疾病等。随着人口老龄化和人群疾病谱的变化，慢性病越来越成为影响人口健康和疾病负担的重要因素，而门诊慢性病作为基本医疗保险政策的一项重要内容，对方便门诊慢性病人就医诊疗，保障其医疗需求发挥了重要作用，随着门诊慢性病统筹基金支出越来越多，了解门诊慢性病的管理现状、存在问题及改善措施尤为重要。

关键词：医疗保险； 门诊慢性病； 管理

【中图分类号】

R365 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0295-01

由于不健康饮食、不锻炼身体和使用烟草等原因，慢性病患者越来越多，给居民家庭和个人，尤其是贫困人口，带来了沉重的经济负担。及时开展门诊慢性病统筹，使广大门诊慢性病患者尽早脱离“因病致贫、因病返贫”的困境。

1 门诊慢性病管理存在的问题

1.1 门诊慢性病治疗费用增长过快。原因有以下几个方面：第一，我国已进入老龄化社会，参保人员年龄结构不断趋于老化，慢性病患者不断增多，势必给统等基金带来很大的支付风险。 第二，由于现实社会的生活、就业等社会环境变化较大导致人群心理压力过大、睡眠不足等不健康的生活习惯，慢性病人员的发病率逐年增高，用于支付门诊医疗费用的统筹基金也将不断增加。第三，慢性病自身具备的特点病程长，多数需要长期不间断地进行治疗。第四， 对“两定”机构缺乏有效的监督机制。定点医疗机构作为慢性病管理重要配合方，没有充分发挥医保基金“把门人”的作用。对于开方医师来说，慢性病病人往往成为他们的固定“客户”，鉴于他们能够享受比较优惠的医疗待遇，往往诱导服用高价位药物、滥做各项大型检查等等。其次，个别定点药房唯利是图，见利忘义

1.2 慢性病门诊报销各个环节存在问题：第一，慢性病门诊病例建档问题。慢性病健康档案建档质量不高，所建健康档案中的人员基本信息不全或不准确，部分慢性病用药量明显不足，甚至出现“空档”，少数医疗机构在未能确诊其是否患有规定的慢性病的情况下草率建档，建假档案，骗取医疗保险基金；门诊病历建档后，书写不规范，记录不全；建立门诊病历的渠道不畅通。第二，少数医疗机构擅自扩大慢性病服务范围，把对其他疾病的诊治纳入慢性病，甚至把慢性病急性发作的诊治也纳入其中；有些定点社区卫生服务机构门诊未能单独设立“慢性病科”，不能做到有专门的医生和工作人员为慢性病参保人员服务；出现参保人员在其他医药机构重复就诊或购药的现象。第三，经办机构在病种申报、鉴定、补助等方面管理不够规范。 （四）慢性病费用审核的滞后性，造成医保基金流失风险时时存在。 慢性病补助费用原来采取由患者现金就诊购药后再往医保中心核报，不仅增加了报销的繁琐程度，也大大增加了经办机构的工作量，为不增加患者的个人负担，体现医保工作的人文关怀，每年工作人员都是加班加点把申报的医疗费用核报好，发放到患者手中，这样一来大量时间都忙于应付慢性病病人的报销工作，而在住院医务管理中无法投入更多的精力。

2 门诊慢性病管理完善措施

2.1 做好慢性病的预防干预工作，减少慢性病的发生。第一，开展社区动员和诊断，建立全师居民健康档案，评估社区存在的主要健康问题，针对慢性病人开展积极的疾病干预和控制，如不良饮食习惯、缺乏身体锻炼和吸烟等不良生活方式等。 第二，高危人群发现与干预。 第三，重点慢性病患者管理。第四，全人群健康促进。全面推进全民健康生活方式行动，加强健康生活方式技能指导和社区人群保健意识的培养与技能培训，对于不同人群，有针对性地开展健康教育，提高人群主动认识疾病和定期体检的意识，减少慢性病的发生。

2.2 科学确定慢性病病种，合理放宽慢性病的准入。慢性病种的确定是医保管理中的一个难点，病种定得少会影响参保职工的利益，定得多则会影响医保基金的安全，因此在病种确定中要遵循“两高一实、逐步纳入”的原则，即： 发病率高，患者多的病种和门诊医疗费用较高的病种，如恶性肿瘤放化疗、肾功能不全的透析、肾移植术后抗排异治疗等。医疗保险基金应按照“以收定支，收支平衡、略有节余”的原则运行的，随着医疗保险政策的不断完善，管理水平的捉逐步提高，让真正需长期治疗的慢性病患者享受到改革开放，经济发展的成果。

2.3 开展门诊慢性病统筹。作为门诊大病的慢性病，医疗保险将其纳入统筹基金的支付范围，实行单独的管理办法，单独设立“ 慢性病科”，采用不同于住院的特殊支付政策。第一，“大目录”管理，参保人就医、用药、诊疗必须在基本医疗保险“三个目录”范围之内，且属于疾病治疗、检查所必须，统筹基金才支付。第二，“小目录”管理，为每个疾病分别制定了具体的用药、治疗项目的范围，对超出小目录范围的药品与治疗项目，即使符合医保三大目录，其费用也不予支付。

2.4 加大对慢性病健康档案的审核力度。一是加强对慢性病门诊处方的审核；二是对慢性病参保人员进行回访，核实其基本信息和诊治情况；三是不断完善医保信息系统，加强对慢性病门诊医疗费用的系统审核和动态监管。加强对慢性病参保人员所有医疗费用的动态监管，特别是加大对“双高”人员（即高额费用人员和高频次就诊人员）的监管力度，防止慢性病参保人员在建档的医疗机构就诊的同时，仍不断在其他定点医疗机构或定点零售药店重复就诊或购药。其次，探索慢性病参保人员固定一家社区卫生服务机构就诊机制，在确保医疗质量和服务质量的前提下，进一步防止不规范行为发生，减少医疗保险基金流失。

参考文献

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