静脉注射丙种球蛋白治疗川崎病的疗效分析

作者：胡女元　余永芳　黄健瑜 【关键词】 静脉注射

摘要：目的：探讨不同用法静脉输注丙种球蛋白（IVIG）治疗小儿川崎病的临床疗效。方法：对93例川崎病（KD）患儿采用两种不同治疗方案：A组为IVIG?1g/kg单次静脉输注；B组为IVIG 0.4g/kg.d,连用4～5d。对比两组治疗后冠状动脉病变(CAD)发生率和急性期临床症状消失时间。结果：川崎病发病10d内IVIG 1g/kg和0.4g/kg.d连用4～5d均能有效预防CAD的发生；急性期临床症状缓解方面：IVIG 1g/kg组明显优于IVIG 0.4g/kg.d组，差异有显著性。结论：IVIG 1g/kg单次静脉输注为治疗小儿川崎病经济方便和有效的方法。

关键词：粘膜皮肤淋巴结综合征；免疫球蛋白类；静脉内；冠状动脉病变

Analysis of Treating Kawasaki Disease with Intravenous Immunoglobulin

Abstract： Objective： To explore the clinical effect of treating Kawasaki disease with different IVIG dosage. Method： 93 patients were divided into 2 groups with different dosage for the treatment: the dosage of Group A was IVIG 1g/kg only once, the dosage of Group B was IVIG 0.4g/ kg.d everyday, lasting 4～5 days. Result： CAD was effectively prevented by either 1g/kg or 0.4g/ kg.d(lasting 4～5 days) of IVIG within 10 days after the onset of the illness . On the remission of acute phrase symptoms, the regimen of 1g/kg IVIG was obviously better than the one of 0.4g/ kg.d IVIG. Conclusion： 1g/kg IVIG is an effective and economic dosage for the treatment of Kawasaki disease.

Key words: Mucocutoneous lymph node syndrome; Immunoglobulins;Intravenous; Coronary artery disease

1984年Furusho K首先提出在川崎病患者的急性期应用大剂量静脉丙种球蛋白（IVIG）能减少冠状动脉瘤（CAA）的发生［1］。目前国内绕小儿川崎病IVIG优选方法的研究尚未取得一致的结论。本文分析了93例川崎病患儿应用两种不同治疗方案在预防冠状动脉病变及控制临床炎症方面的差别，以探讨较好的用药方法，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择1998年1月至2004年1月我院住院患儿93例，所有病例均符合1984年日本川崎病研究委员会制定的诊断标准。按不同治疗方案分为两组：A组为IVIG?1g/kg组46例，男26例，女20例，年龄0.4～9.7岁，平均2.8岁。B组为IVIG?0.4g/kg.d组47例，男25例，女22例，年龄0.5～10.5岁，平均2.9岁。

1.2 辅助检查：所有病人用药前均行心电图、心脏彩色多谱勒超声（uCG）检查，uCG分别在治疗后2周、2个月、6个月复查，有冠状动脉病变的直至冠状动脉直径恢复正常。一般将冠状动脉病变(CAD)严重的程度分为四度：正常：冠状动脉无扩张，≤3岁＜2.5mm、3岁～＜3mm、9岁～＜3.5 mm，冠状动脉内径与主动脉根部内径之比值不受年龄影响，各年龄组均＜0.3；轻度：瘤样扩张明显而局限，内径＜4 mm；中度：可为单发、多发或广泛性且内径＜4～7mm；重度：巨瘤内径＞8 mm［2］。

两组资料均为发病10天内得以确诊为川崎病并立即给予治疗的病例。 两组患儿年龄、入院时病程、白细胞、血红蛋白、血小板、血沉等方面进行统计学分析，两组差异无显著性，均P＞0.05，具有可比性。

1.3 治疗方法： 采用卫生部成都生物制品研究所的静脉注射人血丙种球蛋白（IVIG）。A组46例按1.0g/kg,单次静脉输注，8～10h滴完；B组47例按0.4 g/kg.d于2～3h内静脉滴注，连用4～5d；A、B两组均同时联用阿司匹林（ASP，急性期剂量为50～80mg/kg.d，热退后改为3～5mg/kg.d，根据冠状动脉病变、血小板计数、心电图等决定用阿司匹林的疗程，一般1～2月），且其它用药基本一致。

1.4 临床疗效：根据退热、粘膜充血、手足肿胀以及淋巴结肿大消退时间判断急性期疗效，随访半年内冠状动脉扩张或冠状动脉瘤发生情况。

1.5 统计学处理：计量资料用±s表示，用t检验；计数资料用卡方检验。

2 结果

2.1 两种方法治疗后冠状动脉病变（CAD）发生率的比较：治疗前CAD发生率A组为：4.35％（2/46），B组为6.38％（3/47），两者差异无显著性（P>0.5）。治疗后两组均无新的CAD病例发生，随访半年表明两组预防CAD有效率为100％。治疗前发生的5例CAD，随访半年已全部恢复正常。

2.2 治疗后急性期临床症状消退时间比较见表1。

表1 治疗后急性期症状消退时间（略）

2.3 不良反应：单剂治疗组（A组）1例在开始静脉滴注IVIG约半小时后出现畏寒、寒颤、胸闷不适，予减慢滴速及应用地塞米松后症状消失；分次用药组（B组）1例首次静脉滴注IVIG过程中出现皮疹，经肌注苯海拉明后皮疹消失，次日静脉滴注IVIG时未再出现类似皮疹。

3 讨论

川崎病是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性小儿疾病，可能与感染后异常免疫反应有关。主要累及心血管系统，尤其是冠状动脉，可引起冠脉扩张、冠脉瘤、血栓栓塞，导致心肌梗死而猝死［2］。关于川崎病CAD发生的机理近几年已有较多研究，普遍认为川崎病患者体内存在外源性超抗原激发的免疫异常［3］，它表现为 B细胞多克隆活化、T细胞异常活化、巨噬细胞活化及白介素-1、白介素-6、肿瘤坏死因子-2、γ-干扰素、PDGF等细胞因子的异常分泌，这种免疫异常可能与川崎病患儿血管内皮细胞凋亡，以及促进细胞凋亡的P53基因表达有关［4，5］，而内皮细胞凋亡可能是川崎病血管炎致动脉狭窄、闭塞、冠状动脉瘤形成的主要病理基础［6］。

研究证明早期静脉输入丙种球蛋白加阿司匹林可降低川崎病CAD的发生率。IVIG治疗机制可能与下列作用有关：IVIG能中和超抗原、抗独特性抗体，抑制单核细胞表达PDGF-β、抑制T细胞活化，减少内皮细胞凋亡［6］，发挥免疫调节（抑制免疫细胞过度活化，阻断引起血管损伤的免疫反应）；IVIG还能阻止血小板粘附、聚集、防止血栓形成，从而防治川崎病冠状动脉并发症的发生。

Newberger等［7］于1991年已证明单剂2g/kg IVIG治疗小儿川崎病肯定优于分次给药（每日0.4g/kg.d，连用4～5d），而国内已有报道［8］ 单剂1g/kg IVIG治疗小儿川崎病与2g/kg比较，疗效差异无显著性意义，近年国外推荐应用1g/kg IVIG也可获得相同疗效。本文研究资料表明：①在预防CAD方面：A组（IVIG 1g/kg组）与B组（IVIG 0.4g/kg.d组）无明显差异，有同样理想的效果，随访半年两组预防CAD有效率为100％。但可能只有早期用药才有如此效果，在没有收入本组资料的病程十天后才用IVIG的病例中，IVIG 1g/kg组与IVIG 0.4g/kg.d组方案均有发生冠状动脉扩张病例，其发生率分别为10%（1/10）与11%（1/9），可见早期用药的重要意义。②在缓解急性期临床症状方面：单次 1g/kg IVIG剂量治疗小儿川崎病与分次0.4g/kg.d组比较，在退热和急性期粘膜充血、手足肿胀、淋巴结肿大等症状的改善方面，前者明显优于后者，提示静注丙种球蛋白对小儿川崎病的急性期临床症状缓解作用可能存在浓度-效应关系，单日大剂量冲击的血浆峰浓度在1g/kg 时，对川崎病患儿的急性期主要指标均有最佳控制效应。

参考文献：

［1］Furusho K, Kamiga T, Nakano H, et al. High dose intravenous gamma globulin for Kawasaki disease［J］. Lancet, 1984,2:1055-1058.

［2］赵维玲，袁泉，李长钢, 等.川崎病临床表现与早期诊断的探讨［J］.中国当代儿科杂志，2001，3（4）：391-393.

［3］Cartis N, Zhong R ,Lamb JR, et al .Evidence for a surperantigen mediated process in Kawasaki disease［J］. Arch Dis child, 1995, 72, 308-311.

［4］易岂建，李成荣，杨锡强，等.静脉注射免疫球蛋白对急性川崎病患儿淋巴细胞凋亡的影响［J］.中华儿科杂志，1997，35：345-348.

［5］王宏伟，程佩萱，王华. 丙种球蛋白的防治川崎病并发冠状动脉病变的机理探讨［J］. 中华儿科杂志，1998，6：349-351.

［6］Furukawas S, Matsubara T, Vmezawa, et al . Serum levels of P60 soluble tumor necrosis factor receptor during acute Kawasaki disease［J］. Pediava, 1994, 124:721-725.

［7］Newburger JW, Takahashi M, Beiser AS, Burns JC, Bastian J, Chung KJ, et al. A single intravenous infusion gamma globulin as compared with four infusion in the treatment of acute Kawasaki syndrome ［J］. N Engl Med, 1991,324(23):1633-1639.

［8］李永柏，易岂建，李秋，等. 优选静脉免疫球蛋白剂量治疗川崎病临床与免疫学研究［J］.中华儿科杂志，1999，37（2）：97-100.