近视术后角膜临床研究

近视眼准分子激光手术，包括准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis,LASIK)及准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(lasersubepithe-lial keratomileusis,LASEK)，均为通过激光切削角膜组织来改变角膜前表面曲率，以改变角膜屈光力来达到矫治近视的。既往有报道称LASIK术后角膜有前隆，特别是高度近视的患者术后角膜前隆更为明显［1，2］；而对于LASEK术后的角膜前隆罕有报道。严重的角膜前隆会明显影响术后视力及视觉质量。目前角膜前隆已越来越受到眼科医生的关注。

本文分析比较了LASIK及LASEK手术后角膜后表面的前隆情况，现报道如下。

对象和方法

1.研究对象：

随机选取我院眼科中心2005年3月至2005年10月期间的高度近视患者32人59眼，其中男性11人，女性21人。年龄（21～44）岁，平均28.61岁。LASIK组17人31眼和LASEK组15人28眼。术前等效球镜度数均>-6.0D。术前行视力、裂隙灯检查、综合验光、OrbscanII角膜地形图检查（Orbscan,Orbtek,Inc.）、眼压（NCT,Nedik,NT-2000）、A型超声测角膜厚度、三面镜眼底检查等，排除角膜圆锥及隐性圆锥、角膜变性、青光眼等眼部病变。术中记录激光切削深度及保留的基质床厚度，其中基质床厚度以角膜厚度减去基质瓣或上皮瓣的厚度。LASIK角膜基质瓣厚度根据刀片规格以110μm或90μm计算，上皮瓣厚度以50μm计算[3]。LASIK保留角膜基质床厚度不少于280μm，LASEK保留角膜基质床厚度不少于310μm（不包括角膜上皮层厚度）。两组患者术前及术中情况比较：（见表1）

2.手术方法及术后用药：

采用鹰视ALLEGRETTOWAVE准分子激光仪，0.4%盐酸奥布卡因表面麻醉2～3次后进行激光手术。LASIK采用MoriaII-110μm或MoriaII-90μm角膜刀制作角膜瓣，蒂部均位于上方。激光切削区直径选择5.0mm～6.5mm大小，激光切削完毕后BSS液冲洗，角膜瓣复位。术后予以0.1%氟美瞳眼液滴眼，第1周4/d，每周递减1次，共用药4w。术后2w周内同时予以泰利必妥眼液3/d。LASEK用20%乙醇角膜浸润（10～15）s，采用上皮分离器制作上皮瓣，蒂部位于上方，激光切削区直径选择5.0mm～6.5mm大小，激光切削完毕后BSS液冲洗，水复位上皮瓣。予以佩戴绷带式角膜接触镜1w。术后予以0.1%氟美瞳眼液滴眼，第一周4/d～6/d，酌情每2周递减1次，共用药（14～16）w。术后2w内同时予以泰利必妥眼液3/d。

3.术后随访及数据分析：

LASIK组术后1d、2w、1m、3m、6m，LASIK组术后2w、1m、3m、6m，行OrbscanII角膜地形图检查、眼压、视力、裂隙灯、验光等检查。角膜后表面顶点高度以OrbscanII的角膜后表面地形图上角膜中央直径5mm内的最大高度数值为指标。角膜后表面前隆高度以OrbscanII角膜地形图术后各时间点的角膜后表面高度图与术前的角膜后表面高度图进行重叠比较，取两者后表面的最佳拟合球面（posterior best fit sphere,PBFS）,以角膜中央直径5mm内的最大后表面高度差异值（posterior elevation difference,PED）作为角膜后表面前隆高度的指标[4,5]（图1）。统计使用SPSS 10.0 for windows统计学软件，采用独立样本T检验对数据进行分析。患者的年龄、术前等效球镜、散光度数、角膜屈光力、眼压、切削深度/角膜厚度，两组间P均>0.05,差异无显著性意义。角膜厚度、切削深度、基质床厚度、基质床/角膜厚度，两组间P<0.01，差异有非常显著性意义。

结果

1.LASIK组术后角膜后表面前隆高度各个不同时间点间比较：

LASIK组术后1d、术后2w、术后1m、术后3m及术后6m角膜后表面前隆高度分别为：(48.13±17.64)、(46.26±15.40)、(31.97±11.72)、(33.74±12.63)及（31.03±11.81）μm。其中角膜后表面顶点高度术后1d、术后2w、术后1m、术后3m、术后6m与术前比较，差异均有显著统计学意义（P均<0.05）。角膜后表面前隆高度术后1d与术后2w比较，差异无统计学意义（t=0.445,P>0.05）；术后1d与术后1m、术后3m、术后6m比较，差异有显著统计学意义（t=4.249,t=3.692,t=4.484,P均<0.01）；术后2w与术后1m、术后3m、术后6m比较，差异有显著统计学意义（t=4.112,t=3.499,t=4.368,P均<0.01）；术后1m与术后3m、术后6m比较，差异无显著统计学意义（t=-0.573,t=0313,P均>0.05）；术后3m与术后6m比较，差异无非常显著统计学意义（t=0.872,P>0.05）。

2.LASEK术后角膜后表面前隆高度各个不同时间点间比较：

LASEK组术后2w、术后1m、术后3m及术后6m角膜后表面前隆高度分别为：(32.25±13.39)、(30.50±15.32)、(32.00±14.34)及（30.39±12.90）μm。其中角膜后表面顶点高度术后2w、术后1m、术后3m、术后6m与术前比较，差异均有显著统计学意义（P均<0.05）。另外,角膜后表面前隆高度术后各个不同时间之间比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。

3.LASIK与LASEK两组间术后各个不同时间点角膜后表面前隆高度比较：（见图2）

术后2wLASIK与LASEK两组间角膜后表面前隆高度比较，差异有显著统计学意义（t=3.737,P=0.000）；术后1m、术后3m及术后6m，LASIK与LASEK两组间角膜后表面前隆高度比较，差异无统计学意义（t=0.410,P=0.683；t=0.493,P=0.624；t=0.198,P=0.844）。

讨论

LASIK及LASEK手术由于切削了角膜组织，致使中央角膜组织变薄，角膜强度下降。特别是高度近视，切削的角膜组织较多。此时，在正常眼压作用下，术后角膜是否会前隆呢？其程度及变化如何呢？本文应用OrbscanII行角膜地形图检查，观察高度近视LASIK及LASEK术后各个不同时间点的角膜后表面前隆高度的变化情况，并比较LASIK及LASEK术后角膜后表面前隆高度是否有差异。

OrbscanII是一种新型的角膜检查系统，它利用实时图像处理系统及计算机图像处理系统对角膜进行裂隙扫描，获取40多个角膜裂隙切面及全角膜9600个数据，可以获得角膜前、后表面高度地形图等，并可通过计算机对不同图像进行最佳整合重叠比较，得出两个图像的差值。OrbscanII所得到的角膜后表面测试结果具有高度敏感性和可重复性[6]。另外，角膜前隆表现在角膜前、后表面向前膨隆，但由于角膜前表面受到角膜瓣、激光切削、创面愈合反应及上皮水肿等因素的影响，无法正确地反应角膜前隆程度，而角膜后表面不受以上因素的影响，能较好地反应角膜前隆的程度，故本文采用OrbscanII的角膜后表面高度检查结果来评价角膜前隆情况。

从本文的结果来看，高度近视LASIK组及LASEK组术后各个不同时间点，角膜后表面顶点高度与术前比较，差异均有显著统计学意义。该结果提示不管进行LASIK还是LASEK手术，术后角膜均有前隆。这可能为高度近视切削角膜组织较多，角膜基质厚度明显减少，以及激光对角膜基质及前弹力层的影响致使角膜的生物学结构发生改变[7]，致使角膜张力减弱，角膜前隆。最早在LASIK术后1天即可发现有角膜前隆，且一直持续至术后6月仍无法完全恢复，但LASIK组角膜前隆在术后1月时较术后1天及2周有明显的好转，差异有显著统计学意义。这可能与术后1月时角膜基质瓣创面逐渐愈合，胶元纤维的分泌及沉积增加，胶无结构排列更有序及一致，角膜张力得以提高有关[8]。这一结果前隆程度与术前屈光度、角膜切削厚度、眼压、残留基质床厚度等有关。

本文还比较了LASIK与LASEK两组间角膜后表面前隆高度，术前两者的切削深度与角膜厚度比例差异无明显统计学意义。从结果可以看到，术后2周时LASIK组角膜后表面前隆较LASEK组明显（p＜0.01）。这可能与以下3个原因有关：LASIK因需制作角膜瓣，虽然切削深度占总角膜厚度的比例与LASEK相同，但其残留基质较多，角膜浅部基质比深部基质张力强［4］；LASIK术后早期角膜瓣无张力，故术后早期LASIK组较LASEK组角膜更易前隆。但至术后1月，LASIK角膜基质瓣创面的逐渐愈合，其角膜张力得以增加，故术后1月时两组间角膜后表面前隆高度差异已无统计学意义（p＞0.05）。

从本文结果我们可得到以下结论：高度近视眼LASIK及LASEK手术后角膜后表面均有前隆；术后2周时LASEK较LASIK术后角膜前隆程度轻。