皮肤外科系列讲座(八)

从广义角度讲，除手术以外皮肤外科还包含了许多非手术治疗手段，其中多属于物理治疗。所谓物理治疗，是指利用温度、光、电、机械等物理原理进行治疗，由于光疗，尤其是激光技术发展迅速，常常单独叙述，所以本讲涉及内容为电外科、冷冻治疗等广为开展的简便物理治疗技术。

1电外科

电外科包括电烙术、电解术、电灼术、电干燥术、电凝术和电切割术等多项技术。这些技术的差异在于采用的电流、电压和电极形式不同。总体上讲，电外科设备简单、价格便宜、操作容易、安全性高、适应证比较广泛。在很多没有条件开展手术的地方，电外科可以治疗很多皮肤肿物；在皮肤外科手术过程中，电外科也是不可缺少的重要辅助手段。

电流有直流电和交流电之分，电烙术和电解术采用的是直流电，其它技术利用的都是交流电[1]。交流电产生的电流波形分为有阻尼和无阻尼两种。有阻尼电流是指电流的正弦波波幅逐渐变小，而无阻尼波则表现为电流波保持等幅，波形不变。有阻尼波能产生凝血、组织凝固的生物学作用，无阻尼波仅可以切割组织而无凝血作用[1]。依据采用有阻尼波或无阻尼波，又可以将交流电原理的电外科技术进行分类。然而为了同时获得切割和凝血效果，现今已经研究出基于有阻尼和无阻尼混合波的电外科仪器。电外科另一种分类依据是电流引入的方式。当电流被引入而无需接地时，即电流从治疗端直接向周围组织扩散，称为单极方式。如果使用了接地板或分散电极，则称之为双极方式。要注意单极方式和双极方式的概念与单电极、双电极不同。单电极是指治疗端（电极）只有一个尖端，电流在电极和人体之间流动，而双电极有两个尖端，电流在两个尖端之间流动。无论单极方式还是双极方式，都可以采用单电极或双电极[1]。

1.1电烙术：电烙的原理是直流电加热治疗端，烧灼皮损，就像一支“电烙铁”，电流并不通过人体。电烙通常采用低电压、低电流的直流电。电烙时很难精确控制烧灼的范围和深度，所以应用时要非常小心。利用电烙止血效果不确切。

1.2电解术：电解术利用低电压、低电流的直流电，采用双极方式，产生电化学分解作用。治疗时患者手握正极，将针状负极插入待治疗的皮损内，让电子从正极向负极流动取得治疗效果。目前多用电解术进行脱毛，最终毛囊内蛋白质被分解为氯化钠和氢气[1]。

1.3电灼术：电灼术属于交流电技术，特点是治疗端不接触皮肤产生电火花作用于皮肤表面，进而烧灼破坏体表肿物。电灼术采用单极方式，利用高电压和低电流强度。通常该技术只破坏皮肤表面，原因在于烧灼后形成的炭化层可以起到绝缘作用，所以真皮网状层很少受到影响。

1.4电干燥术：电干燥术也属于单极方式的交流电技术，治疗端直接作用于皮肤，通过电热效应治疗浅表肿物。由于可以将治疗端插入皮肤或肿物内，所以治疗深度大于电烙术。电干燥术同电灼术一样利用高电压和低电流强度。

1.5电凝术：电凝术采用双极方式，利用低电压和高电流量的交流电，这种电外科技术的特性是可以获得很好的组织凝固作用。平时所说的单极电凝和双极电凝实际上是指电凝术单电极和双电极两种模式。单极电凝需要将电极片固定在人体上，治疗端只有一个尖头。应用单极电凝要注意2点：①固定电极片时要注意电极片与体表要充分接触，点状接触可能引起灼伤；②在两个电极之间以人体作为导体，所以应避免将其应用于体内有起搏器等人工植入的电子器件的患者体内。双极电凝的电流在治疗端两个镊尖之间流动，比之电极电凝安全性和治疗效果更好。

1.6电切割术：如前所述，电切割采用的是无阻尼交流电，虽然采用电切割进行手术出血较少，但是它没有明确的凝固止血效果。同时由于电切割所需电压较高，故而很可能对体内人工植入的电子设备（如起搏器）产生干扰，所以手术医生应用“电刀”时要特别小心，需做好监测工作和急症处理的准备。由于无阻尼和有阻尼混合波的出现，目前很多仪器可以兼顾切割与凝血。

电外科目前主要适应证是浅表肿物去除、脱毛（电解）、手术切割和止血。不同电外科技术各有特色和缺陷，应该根据治疗的主要目的、范围及对精确度和安全性的要求选择电外科技术。在治疗过程中要特别注意电外科治疗对人体内所植入电子设备的影响。由于电外科治疗产生的烟雾具有病原体传染性和致癌性，医生应该做好预防工作[2]。

2冷冻治疗

冷冻治疗不仅历史悠久，而且在各级别医院皮肤科中广泛开展。冷冻治疗是利用低温介质作用于皮损，使之坏死，并且诱发一系列的生物学效应和免疫反应。造成组织坏死的具体机制有[3]：①低温造成细胞内水分结冰，形成冰晶，冰晶对细胞有机械性破坏作用，同时会造成电解质浓缩，对细胞产生毒性作用；②低温可以直接损伤治疗部位血管内皮细胞，同时引起局部血管收缩、血流减缓，甚至引发血栓形成，最终造成治疗部位的血液循环障碍，发生组织坏死；③低温直接引起细胞膜变形，使细胞破裂死亡；④快速降温还会引发细胞温度性休克，造成细胞死亡。另外冷冻治疗还有麻醉效应并可以诱导免疫反应，故此恰当的冷冻技术可以作为小手术或激光治疗的麻醉辅助手段，所以利用冷冻技术治疗疣效果好，复发率低。

谈到冷冻的治疗效果，还有几个概念必须提及：①冷冻温度：只有温度足够低才能起到治疗作用。研究证明，-40℃～-60℃的温度才对皮肤肿瘤治疗有效[4]；②冷冻时间：低温持续时间越长，对组织的破坏作用越大，故此每次治疗应对皮损持续冷冻一段时间；③冷冻压力：冷冻时，局部予以一定压力能够减少局部血流，加强冷冻效果；④冷冻次数：一次治疗过程中往往冷冻多次，目的是利用细胞冻融对组织的破坏作用。所谓冻融是指组织冰冻后完全融解的过程，治疗恶性皮肤肿瘤有时需要3次以上的冻融周期；⑤冷冻范围：冰冻组织外观上呈现白色。一般认为冰冻组织边缘的温度是0℃，而治疗有效的温度至少是-20℃，所以为了彻底治疗肿物，冰冻范围应大于肿物范围。另外利用接触法冷冻时冰冻组织面积的半径与冰冻深度大约一致，而采用喷雾法时冰冻面积半径约是冰冻深度的2倍[3]，所以冷冻时还要根据肿物性质及其累及的深度决定冷冻范围；⑥冷冻周期：有时肿物需要多次冷冻治疗才能治愈，一般来说，每次间隔时间约为2～3周，即冻伤基本愈合后再行下次治疗。但是也有特殊情况，例如单纯冷冻治疗瘢痕时，就可以间隔几天做一次治疗。

综上所述，冷冻治疗的适应证包括：①位置较为浅表的良恶性皮肤肿物，例如脂溢性角化病、日光角化、浅表型基底细胞癌等；②各种疣；③炎性增生性疾病，诸如结节性痒疹，肥厚性苔藓等；④斑秃；⑤部分色素性损害。这里要强调几点。首先，对于色素痣建议尽量不选择冷冻治疗，目前认为手术切除是首选方案[5]。其次，对于瘢痕疙瘩，建议与激素局部注射联合应用，先冷冻，一段时间后再注射激素，这样做既可以发挥冷冻的治疗作用，也可以造成组织水肿，方便皮损内激素注射。再者，目前光动力治疗和手术技术发展迅速，所以利用冷冻技术治疗皮肤恶性肿瘤一定要严格把握适应证。

目前常用冷冻剂是液氮，其沸点为-196℃，对于皮损尤其是皮肤肿瘤的破坏作用令人满意，相比液态氦等可以取得同样疗效的物质，液氮还具有廉价、易获得的优势。冷冻技术有2类方法，即接触法和非接触法。接触法又包括棉签法和冷冻棒（冷冻刀）法，非接触法常采用喷雾形式。

棉签法最常用，也最方便。用保温杯盛液氮，将棉签在液氮中浸泡一段时间后，按压皮损，注意按压的力量、时间以及组织冰冻的范围，抬起棉签，重新浸泡于液氮中，待冰冻组织融解后再次重复治疗，凭借经验确定反复治疗的次数。由于液氮不能杀灭病毒等病原体，所以要求每位患者分别应用各自的棉签、液氮及其容器，以避免交叉感染。

冷冻棒，其内中空，内循环的液氮能够保持治疗端低温状态，故而比棉签法有更深的冷冻作用，与此同时冷冻棒治疗避免了蘸取液氮可能造成的交叉污染。然而冷冻棒相对设备复杂，成本较高。

喷雾法是通过喷嘴将储藏罐中的液氮喷洒向皮损，一般采取从中心向四周螺旋式的喷洒方式。由于液氮是连续不断地被喷向皮损，故而冷冻作用最强最深。

冷冻治疗可以发生很多并发症，需要操作者注意：①疼痛：冷冻治疗后常有数天的疼痛，多数患者可以承受；②水疱：多在治疗后1天内出现。水疱的出现意味着治疗到位，故此治疗前应向患者说明水疱出现的可能性和机制。对于小水疱无需特殊处理，避免破溃。如果水疱较大，可以用注射器从疱基底处刺入抽吸疱液。注意不要将疱壁掀起，而应任其覆盖在原处，疱壁是理想的生物保护膜；③水肿：这也是治疗的正常反应，通常无需处理。眼睑等组织疏松部位冷冻治疗后可能会肿胀得非常厉害，应事先与患者交流好；④出血：常出现于治疗较大较深的肿物时。按照常规术后出血处理；⑤感染：一般是由于操作人员的不当操作引起，给予抗生素治疗有效。值得一提的是，如果冷冻治疗后水疱破裂，应该预防使用抗生素；⑥皮下气肿：主要是因为液氮冷冻时氮气进入了皮肤组织，一般可以自行消退；⑦系统反应：冷冻治疗偶尔引发寒冷性荨麻疹、虚脱等全身症状，需要积极对症治疗。详细的术前评估非常重要；⑧色素异常：包括色素沉着和色素脱失，多数色素沉着经半年以上时间可以部分缓解，还可以采用外用皮质类固醇激素、外用维甲酸、氢醌霜等治疗。色素脱失相对治疗更难。可采用治疗白癜风的方法尝试治疗；⑨瘢痕：要注意治疗的深度，必须在冷冻治疗前向患者交代瘢痕的风险。

冷冻治疗今天仍然在被广泛使用。从事皮肤外科的医生应该熟知冷冻治疗的机制，并不断积累冷冻治疗的经验。

3 其它物理治疗

3.1挤疣治疗：用镊子夹破传染性软疣，挤出软疣小体是传染性软疣的传统治疗手段。该方法不足之处是疼痛比较剧烈。治疗儿童患者时，建议采用冷冻麻醉或外用表面麻醉剂（例如利多卡因凝胶），以减轻患儿的痛苦和畏惧感。

3.2刮匙刮除治疗：刮匙一端是针尖，另一端是中空的小圆圈。治疗时先用针尖端挑破皮损，然后用圆圈端套住肿物，继而刮除肿物内容物。常用这种方法治疗黑头粉刺。

3.3放疗及同位素治疗：过去有些皮肤科常拥有自己的浅层X线治疗设备，用其治疗顽固性甲周疣和瘢痕疙瘩。目前浅层X线已经很少使用，直线加速器射线治疗成为放疗的主流，相应设备和技术只有放疗科专业人员才拥有，故而今天如果需要，多与放疗科进行合作。过去还常采用同位素治疗血管瘤等肿物，存在效果不理想，并发症较严重的缺陷，目前已很少使用。

3.4填充注射治疗、光疗和激光治疗：由于该领域技术发展非常迅速，新概念、新技术、新设备层出不穷，故而将在后续讲座中专题介绍。

理治疗是一大类治疗的总称，虽然多数物理治疗技术历史悠久，技术含量似乎不是很高，但是它们的作用不可替代。当然有时物理治疗相关并发症让人感到非常棘手，故此作为从事皮肤外科的医生，应该熟知各种物理治疗的机理，不断积累操作经验。

[参考文献]

[1]Keyvan Nouri. Complications in Dermatologic Surgery[M].Philadelphia:Elsevier,2008,5:92.

[2]Riordan AT,Gamache C,Fosko SW.Electrosurgery and cardiac devices[J].J Am Acad Dermatol,1997,37:250-255.

[3]赵 辨.临床皮肤病学[M]，3版.南京：江苏科学技术出版社，2001：222-223.

[4]Baust JG，Gage AA.The molecular basis of cryosurgery[J].BJU Int,2005,95:1187.

[5]李 航.皮肤肿瘤的皮肤外科治疗[J].中国美容医学，2008，17（11）：1678-1680.

[收稿日期]2009-02-12