中医药治疗肝性脑病的优势点

1心理智能的改善

MHE患者常见精神萎靡，头晕，情绪低落及不稳定，表达能力差，性格改变，记忆力减退，反应迟钝，智力减退等表现。以上症状由于出现较为隐匿，呈渐进性发展，常被患者及家属忽视，如患者从事有危险性的精细操作，如高空作业、驾驶、机械操作，因其操作水平及应激能力降低，意外的发生率将高于正常人。常规查体往往不能发现异常，而通过精细智力检测及神经电生理检查可发现异常。中医药治疗注重心身整体治疗，在改善患者心理智能方面具有一定优势。魏兰福等［10］认为肝硬化患者体阴不足者恒多，以柔肝养阴法自拟复方中药汤剂（太子参10g、北沙参15g、石斛15g、枸杞子15g、白芍10g、当归15g、生麦芽15g、山药20g、合欢皮10g），其组方强调柔养肝阴。对连续就诊的肝硬化患者（肝功能ChildpughA－B级）进行数字连接试验（NCT）、数字符号试验（DST），其一或二者均异常作为诊断标准，筛选出的40例MHE患者，将其随机分组，治疗24周，研究表明，患者NCT、DST结果治疗后较疗前明显好转，患者记忆力减退、头晕等症状较前明显缓解，提示患者智力水平及反应能力较前好转。杨守峰等［11］认为MHE属中医郁病、不寐、便秘范畴，其病因病机复杂，概其病机要点为疫毒外邪内侵，或情志、饮食内伤，日久耗伤脾胃，脾失健运，心神失养，致心脾两虚。故治疗上以补益心脾为法。对肝炎肝硬化患者进行NCT和划线试验（LT），其一或二者均异常作为MHE诊断标准，将符合入组条件的66例患者随机分为两组，用单味药生白术颗粒剂对治疗组33例MHE患者治疗2周，结果提示，其疗效在改善患者记忆减退、心烦、失眠、便秘等症状方面具有优势，亦可明显缩短患者NCT及LT的时间，提示在提高患者智力水平方面取得显著疗效。

2肝功能的改善

因慢性肝病患者中晚期肝脏结构常出现不可逆损伤，因此肝功能的改善是慢性肝病患者的治疗难点。王灵台等［12］认为MHE病机十分复杂，病因不外于外邪或情志、饮食内伤，致肝气郁结，久而化火生痰，痰火扰心，治疗当以清热解毒、化痰开窍为法，自拟清开冲剂（制大黄15g、石菖蒲15g，败酱草30g）。研究对肝炎肝硬化患者进行NCT和LT，将二者中一项或二者均异常判定为MHE患者，对符合入组条件的39例患者进行随机分组，以清开冲剂对治疗组MHE患者治疗4周。结果显示，清开冲剂不仅可改善患者心烦、记忆力减退、失眠、便秘等症状和缩短NCT和LT时间，亦可降低患者ALT、AST值，提示在改善患者肝功能方面亦具有优势。姚春等［13］认为治疗肝性脑病需从降低毒素、改善肝脏解毒功能两方面着手，自拟解毒化瘀方（大黄10g，赤芍15g，茵陈20g，白花蛇舌草10g，郁金15g，石菖蒲15g），诸药共奏解毒化瘀、豁痰醒神、通腑开窍之功，以上方对MHE造模后的大鼠进行干预，结果显示，解毒化瘀方具有保护肝细胞线粒体的结构和功能，抗自由基损伤，保护肝细胞等作用。李志伟［14］认为MHE发病多因疫毒、痰浊蒙蔽清窍，扰乱神明所致，他将肝功能ChildpughA－C级乙肝肝硬化69例患者随机分为两组，其中治疗组予大黄乌梅槐花汤（生大黄粉4～12g，乌梅10～15g，生槐花15～30g）治疗4周。治疗结果提示该方案不仅可改善患者智力水平，在降低患者ALT、TBIL疗效显著，提示在改善患者肝功能方面具有一定优势。杨华升等［15］对认为乙肝肝硬化多以肝肾阴虚为核心病机，在此理论基础上对36例乙肝肝硬化HE患者进行中医辨证论治疗效观察，治疗组给予经典方剂地黄饮子加减配合基础治疗，对照组仅予基础治疗。研究结果发现，治疗后治疗组胆红素、血氨水平较对照组改善明显，提示中医药治疗对患者肝功能恢复的疗效更为显著，同时避免了单用一味大黄过于苦寒之过。

3血氨水平的恢复

氨中毒学说是HE的主要学说之一。毛德文等以通腑开窍为法，通过抑制细菌繁殖、泻下、酸化肠腔减少毒素生成、聚集及吸收，达到“通腑保肝，通腑开窍”的目的，对HE具有显著的治疗作用［16］；石青兰等［17］认为MHE关键病机为“痰、瘀、毒”互结，致使“腑气不通、脑窍蒙蔽”，治疗当以通腑开窍为法，祛除肠道毒浊之气，以达开窍醒神之功。对肝炎肝硬化患者行智力检测及诱发电位检测，二者之一异常或二者均异常即诊断为MHE，共入选60例患者，对治疗组30例患者行自拟经验方大黄煎剂（醋制大黄30g、乌梅30g）保留灌肠，疗程为7d。经以上治疗，治疗组血氨下降明显，提示在恢复血氨水平方面具有显著疗效。戈水根等［18］认为大肠具有调控肝、脑的生理功能，一旦阳明大肠失于传导，腑气不通，浊气则上冲，挟毒、痰、瘀、风等浊气蒙蔽脑窍，其中腑气不通和脑窍蒙蔽是基本病机。因此治法当以清热解毒，通腑开窍。对治疗组43例患者采用食用醋加大黄保留灌肠治疗，结果显示，该治疗方法使肠腔内的pH值迅速下降，形成酸性环境，有利于游离氨与氢离子结合形成结合氨，从而达到降血氨的目的。孟青芳［19］通过结肠透析后中药灌肠联合醒脑静治疗肝性脑病35例，治疗组在西医基础加用结肠透析后予中药灌肠，灌肠方药组成：生大黄20g，枳实10g，石菖蒲20g，败酱草20g，蒲公英20g，赤芍20g，乌梅10g。在降结肠保留灌肠，并给予醒脑静静脉点滴，研究结果提示，中医疗法不仅可缩短NCT时间，提高智力水平，亦可显著降低血氨，诸药共奏豁痰开窍，通腑理气的功效。

4降低单用西药引起的不良反应

乳果糖具有降低血氨和改善MHE患者智力水平的作用，是治疗MHE的经典药物，然而长期使用有导致患者肠道菌群失调风险，造成患者腹泻［20］。常洁等［21］观察到中药煎剂健脾醒神汤（主要有党参、茯苓、酸枣仁、郁金、大黄、石菖蒲等）可显著改善MHE患者NCT，提高患者智力水平，而且能显著改善患者肝功能，降低HE的发病率，同时还避免了乳果糖致腹泻的不良反应，从而在一定程度上改善了患者生存质量，值得临床推广。魏兰福等［22］对肝功能Childpugh分级A－B级患者进行NCT及DST试验，二者之一或二者均异常的随机分为四组，即A组（对照组）、B组（中药组）、C组（乳果糖组）、D组（中药＋乳果糖组），按照各组治疗方案给予24周干预，中药以柔肝养阴法予口服汤剂治疗，依次在开始、结束时作血氨、肝功能、NCT、DST、生存质量的检测。试验结果显示，中医药治疗既能降低MHE患者的血氨，又可改善MHE患者的智力水平及生存质量，对MHE发挥了较满意疗效；中药加乳果糖在证候学积分、NCT、DST、血氨水平、生存质量等具有较理想疗效，中药联合乳果糖能协同改善MHE的发病情况；而在治疗过程中，乳果糖组在治疗开始时部分患者有大便次数过多甚至腹泻的情况，对患者的治疗依从性造成影响，经剂量调整后尚可缓解；并且部分患者在单用乳果糖使出现一定程度的腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适反应，并有患者不能耐受其口感而难于配合治疗。这些情况在中药组及中药加乳果糖组并未出现。提示中医药治疗不仅可以达到较满意疗效，亦可降低单用西药引起的不良反应。MHE据临床表现可归属于中医“郁证”“神昏”等范畴，其病因病机复杂，概其要点为外邪或情志饮食内伤，肝气郁结，化火生痰，心神被扰。MHE发病机制与HE的发病机制基本相同，随着诊断水平的提高，MHE的发病逐渐受到人们重视。曾峥等的一项调查发现，慢性肝炎患者智力水平与正常人无显著差异，而肝硬化患者智力水平则显著差于正常人和慢性肝炎患者。［23］然而，我国作为肝炎大国，有着庞大的肝炎后肝硬化社会群体，因此关注MHE患者的生活质量、评估MHE患者的工作风险、阻止MHE患者病情进展十分必要。目前常用的西药在醒脑开窍、解毒护肝等方面作用尚不明显，且长期服用会产生恶心、腹胀、菌群失调等不良反应，患者依从性差。因此，发挥中医药多层次多靶点的优势，早期干预，有助于防治MHE的进展。中医药治疗MHE疗效已取得了一定认可，从目前的研究成果可以看出，中医药治疗MHE的疗效优势点集中体现在提高患者智力水平、改善肝功能、降低血氨、避免单用西药造成的不良反应等方面。然而在我国，中西医领域对于该病的研究还处于起步阶段。该疾病自1978年首次明确诊断术语以来，仍缺乏统一的诊断标准，其实际发病率有待进一步通过大样本流行病学调查以明确。目前，中医亦缺乏完善的证候学调查，中医药治疗MHE的优势人群尚不清晰。通过多中心、大样本临床研究制定MHE中医诊疗方案应是今后研究的重点。

作者：甘大楠　叶永安　江锋 单位：北京中医药大学东直门医院