影响入院登记信息准确的原因及对策

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)07-0349-02

【摘要】入院登记是把患者的自然信息准确、完整的记录在病案首页上，是患者自然信息采集最集中、最主要的部分。但在实际工作中确实存在入院登记信息不规范、不准确的现象。近年来，我院针对信息录入过程中出现的问题进行了原因分析并采取相应的措施，取得比较满意的效果，现报告如下。

1 原因分析

1.1 责任心不强：住院处工作单调重复性强，又要求有较高的准确性和责任心。有个别工作人员上班时精神状态差，责任心不强，不能做到录入信息时准确无误，录入后不能认真核对。

1.2 文字表达能力差：不善于将所掌握的患者信息进行文字总结与梳理，在录入时顺序颠倒。

1.3 沟通能力差

1.3.1 自身原因：人与人的交往要借助语言才得以沟通，而有的工作人员沟通能力差，不知道该从何询问，就不能如实录入患者的基本信息。

1.3.2 患者原因：患者表达不确切，民族方言重，所掌握的信息与实际情况有较大差距，影响了信息录入的准确。

1.4 信息不够完整

1.4.1 患者忽视：入院时要求患者认真详细填写患者姓名、身份证号码等自然信息，可部分患者认为入院信息可有可无，忽视信息的完整性，造成录入出现大量数据漏缺。

1.4.2 患者对信息不明确：患者对自己出生日期、是自费还是医保等信息不明确。

2 对策

2.1 加强工作人员的责任心培训：加强工作人员对住院信息系统的培训，使每个工作人员都能熟练掌握各个模块的功能和加快文字输入速度，尽量做到少出错、不出错，做到数据精确、服务到位。同时指导患者填写完整的登记表。

2.2 建立完善的检查制度：科室成立质控小组负责检查和指导，将检查出来的问题及时在科内反馈，强化正确的录入内容和格式，同时还要强调信息的真实性。

2.3 加强语言基本功训练，提高工作人员沟通能力：与患者多交谈，多倾听患者诉说，多看书学习一些常用方言，以便及时、准确的掌握患者自然信息，提高录入质量。

2.4 加强管理，确保患者信息的完整：加大人力投入，在住院处设立咨询服务台，指导如何填写入院登记表，并帮助有困难的患者填写。保证了住院患者信息的完整、准确。

3 小结

录入患者自然信息是住院处工作最重要的体现，也是具有法律效力的重要文件之一。在一些医疗官司中，患者自然信息文件提供了重要依据。患者自然信息记录及时、准确、完整、真实，不仅反映了服务质量，也确保了患者安全。因此，准确及时的录入患者自然信息应该引起每个住院处工作人员的重视。

【参考文献】

[1] 李亚玲，李娟.护理记录书写的调查分析.护理研究，2004，18(3)：539.

[2] 别春鹃.新形势下护理记录缺陷分析与管理思考.吉林医学，2004，25(1)：83.

[3] 尤惠兰，许庆敏，陶曙.医院住院处管理存在问题及对策研究.临床肺科杂志，2008，13(1).

[4] 郭英，冉丽，董瑞娟.浅谈医院住院处管理.中华现代医院管理杂志，2005，3(7).

[收稿 2008-12-22]