绒毛膜癌误诊异位妊娠3例分析

【中图分类号】R737.33【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)07-0353-01

【关键词】绒毛膜癌；异位妊娠；误诊分析

我院于1998年1月~2008年8月共收治侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌共56例，其中误诊为异位妊娠3例，均经病理证实，现总结分析如下：

1 病例资料

例1：女，39岁，已婚，阴道流血20余天，剧烈活动后突然感觉下腹剧痛半小时，于1998年8月入院，自觉头晕乏力，伴下坠感。既往史：人工流产后6个月，当时查体：脉搏110次/min，血压80/50mmHg，贫血貌，心肺无异常，下腹压痛，反跳痛，肌紧张，叩诊移动性浊音阳性，妇科检查：外阴、阴道正常，宫颈举摆痛阳性，宫体正常大小，左附件增厚，压痛，右附件未触及异常。B超检查：盆腔混合性包快4cm×3cm，盆腔积液，尿妊娠反应阳性。入院后后穹隆穿刺性出不凝血3ml。初诊异位妊娠，立即开腹手术。术中探查，见腹腔积血1400ml，子宫增大，如孕6w大小，质软，左侧宫角部1.0cm×0.5cm大小的裂口，有活动出血，破裂口见1.0cm3大小的似机化蜕模样组织物，行左侧输卵管切除术。术中诊断：左侧输卵管间质部妊娠。术后查血HCG值127000U/L，术后7d腹部切口甲级愈合。病理回报：子宫肌壁间的坏死组织，可见增生的滋养细胞。修改诊断：绒毛膜癌。

例2：女，28岁，1999年2月足产后8个月，阴道不规则流血25d，突然下腹剧痛4h，伴恶心、头晕、乏力，入院。既往史：G2P1，查体：P 100次/min，Bp 85/55mmHg，面色苍白，痛苦表情，心肺未见异常，下腹压痛，反跳痛阳性，宫颈举摆痛阳性，宫体有漂浮感，双附件触不清。B超检查：盆腔积液，右附件混合性包块，尿妊娠反应阳性，后穹隆穿刺抽出不凝血，疑异位妊娠，急诊开腹探查术。术中探查：腹腔积血及血块1700ml，右侧宫角与阔韧带有5cm×4cm×3cm大小的包块，有活动出血，子宫大小正常，右附件正常，无生育要求，行右侧附件切除术，剖视标本，未见绒毛组织。术后1w，病理回报：绒毛膜癌，再次复查血HCG值110000U/L，修改诊断：绒毛膜癌。补充化疗3个疗程，血HCG降至正常。

例3：女，26岁，阴道流血7d，因突然下腹痛4h，于2008年7月入院。既往史：40d前因异位妊娠，在我院行输卵管剖开取胚术，当时术中探查：左侧输卵管增粗，有1.0cm裂口，子宫及右附件正常，术后病理回报：血块和绒毛。术后治愈出院，当时查血HCG值980U/L，本次查体：P 108次/min，Bp 90/60mmHg，下腹压痛，移动性浊音阳性，后穹隆触痛，后穹隆穿刺抽出不凝血5ml，未做B超检查，Hb 81g/L，尿妊娠反应阳性，考虑异位妊娠，立即开腹手术，见腹腔积血2000ml，子宫左角及输卵管表面被凝血块黏附5cm×4cm大小，有活动出血，见陈旧机化蜕膜样组织，行左侧输卵管切除术。术中诊断：左侧局部妊娠。7d后病理回报：绒毛膜癌，术后1w复查血HCG值18000U/L，化疗2个疗程，失诊。

2 讨论

2.1 误诊的原因分析：①临床上急腹症引起腹腔内出血的病种很多，但绒毛膜癌引起的急腹症较少。不规则阴道流血，原发灶或转移灶破裂，与宫外孕内出血引起腹腔刺激症；后穹隆穿刺抽出不凝血及妊娠早孕反应等均一致。对于妇科生育期急腹症患者，妇产科医师多考虑常见多发的异位妊娠，而少考虑到绒毛膜癌引起误诊。②绒毛膜癌多发生于生育期年龄，也有少数发生在绝经后，多继发正常或异位妊娠之后滋养细胞癌、绒毛膜癌，发症距首次妊娠时间长短不一，往发于流产和足月产的绒癌的50%在1年内发病[1]。个别病例上次妊娠与本次阴道流血间隔时间长，医师往往忽视之间的联系。③对于妇科急腹症患者，只能做简单、快捷尿妊娠反应，它们之间无差异；彩超在绒毛膜癌诊断中起着重要的辅助作用。一些妊娠引起宫内异常回声或不典型子宫肌瘤并不良妊娠，均有血流增加，阻力降低的频谱特征，超声检查对本病的诊断特异性和准确性不高[2]。

2.2 误诊预防方法：①详细询问孕产史是关键，尤其无停经史，更要详问往次孕产史及时间，不能只有葡萄胎史的患者才想到绒毛膜癌的可能。②术中检查若发现有新旧血块包裹及坏死组织，未见绒毛；术中难以止血或坏死组织与周围广泛粘连；术中比宫外孕手术困难，应想到绒癌的可能，有条件的医院在术中未见绒毛时应行冰冻，可以快速准确做出临床诊断。③由于异位妊娠时，患者体内HCG值水平较宫内妊娠低，宫内妊娠8~10w最高峰为50000~100000U/L，而HCG大于100000是完全行葡萄胎发生局部侵犯和(或)远处转移危险性增高10倍的高危因素之一[1]。当有葡萄胎排空1年、流产、足月分娩、异位妊娠病史，术中HCG值大于100000U/L，术中未见绒毛，应高度警惕绒毛膜癌的可能。

【参考文献】

[1] 乐杰.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：321，324.

[2] 周永昌，郭万学.超声医学[M].第3版.北京：科学技术文献出版社，1998：1229.

[收稿 2009-02-02]