生物羊膜联合角膜接触镜治疗眼表烧伤与传统羊膜移植的对比

摘要：目的 对比生物羊膜联合隐形眼镜治疗眼表烧伤与传统羊膜移植的临床疗效。方法 收集铜陵市人民医院从2010年6月～2013年6月间眼表烧伤患者52例58眼，分二个对照组分别进行手术，术后定期随访。结果 羊膜遮盖58眼均成活，其中1眼角膜溃疡未修复，55眼视力不同程度提高，32眼形成角膜斑痕，3眼羊膜层间积血，加压包扎1w后积血消失，术后8眼出现睑球粘连，无急性排斥反应和继发感染发生。结论 生物羊膜联合亲水性软性角膜接触镜治疗眼表烧伤是一种安全有效的治疗方法，值得在临床上广泛推广。

关键词：生物羊膜；隐形眼镜；眼表烧伤；传统羊膜移植

眼表烧伤是眼科常见急症，常对角、结膜组织造成严重损伤，早期因角膜上皮的大面积剥脱和基质水肿引起患者伤眼的剧烈疼痛和严重的角膜刺激症状，严重的急性期眼表烧伤往往导致角、结膜坏死、融解，甚至角膜穿孔致盲。故角结膜严重烧伤需积极行眼表尤其是角膜表面的重建。我院采用生物羊膜联合软性亲水性角膜接触镜遮盖与传统羊膜移植治疗眼表烧伤进行对比，论述如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年6月～2013年6月眼表烧伤患者52例58眼，其中酸烧伤15例17眼，碱烧伤21例24眼，热灼伤16例17眼；浓硫酸是主要酸性致伤物，石灰是主要碱性致伤物，铁水是主要热致伤物。术前视力：光感～手动/眼前者12眼，数指/5cm～0.1者28眼，0.1～0.3者18眼；结膜充血或苍白，角膜水肿、上皮缺损，部分角膜基质溶解，前房窥不清，角膜缘缺血1/4～3/4圆周。按照Roper-Hall眼烧伤严重程度分级法：角膜II度烧伤19眼，III度烧伤28眼，IV度烧伤11眼，部分病例结膜存在一定面积V度烧伤，均不伴有严重的眼睑缺损。将所有患者随机分为两组（传统组与改良组），传统组22例25眼行传统羊膜移植术，改良组30例33眼行生物羊膜移植联合软性角膜接触镜遮盖术。观察术后两组患者的眼表炎性反应，羊膜贴合情况及角膜上皮愈合情况。

手术材料：①生物羊膜 选用江西瑞济生物羊膜 有滤纸型 主要结构为人类胎盘的基膜胶原组织 规格：厚度0.1～0.3mm，面积10mm*15mm，15mm*20mm。②软性角膜接触镜 选用博士伦纯视连续配戴型（Extended Wear）含水量：36%，直径14.0mm，基弧8.6mm，中心厚度：0.09mm（-3.00D）。

1.2方法 手术均在眼科显微镜下进行，表面麻醉，个别患者不能配合选择球周麻醉。

1.2.1传统羊膜移植术 患者取仰卧位，眼部常规消毒，铺巾，置眼睑撑开器，妥布霉素稀释液冲洗结膜囊，将缺血坏死的结膜组织、苍白的角膜上皮彻底清理干净，周边达有血供的结膜；彻底止血，将羊膜上皮面向上平铺覆盖在角膜和清创后暴露的巩膜上，基底膜紧贴角膜、巩膜，用10-0 尼龙线于角膜缘内外各连续缝合2圈，将羊膜移植片平展地固定在巩膜表层， 结膜创缘压于羊膜边缘之上并以10-0线间断缝合固定于巩膜上，缝合时注意羊膜平整与创面紧密贴附。术后局部加压包扎。

1.2.2生物羊膜联合亲水性软性角膜接触镜遮盖术

手术步骤：①眼部皮肤安尔碘常规消毒，范围：上至前发际，下至上唇缘，鼻侧至健眼内眦垂直线，颞侧至患眼耳前际。②铺巾，贴皮肤保护膜，置开睑器。③行右眼结膜囊表面麻醉。④用显微剪剪除眼球表面坏死的全周近角膜缘处的球结膜，直至血循环征象出现，然后用刀片切削、清除角膜表面的坏死组织。彻底止血。⑤取江西瑞济生物羊膜一片，基底面朝向角膜，覆盖在创面上，然后按照创面的边界进行修剪。⑥用10-0尼龙线将羊膜植片全周边缘与患眼球结膜创缘缝合固定，缝线经过表浅巩膜组织。 ⑦用生理盐水冲洗羊膜下方积血至清洁，见羊膜与角膜贴附紧密。⑧取亲水性软形眼镜片，凹面向角膜覆盖于羊膜表面。 ⑨术眼部加压包扎。

1.3术后处理 术后静脉滴用抗生素，术后第2d开始点抗生素眼液、人工泪液、上皮生长因子滴眼液（贝复舒），涂含透明质酸钠的氧氟沙星眼膏（迪可罗眼膏）。第一组根据羊膜植片与角膜修复情况酌情考虑拆线时间，一般7～14d。第二组连续戴镜2～3wk，取下镜片后根据角膜修复情况，酌情增加戴镜时间或更换新的镜片。

2结果

观察术后两组患者的眼表炎性反应，羊膜贴合情况及角膜上皮愈合情况。

第一对照组早期球结膜水肿明显，3眼羊膜层间积血，加压包扎1周后吸收；18眼第一次术后7～14d角膜水肿消退，角结膜上皮修复；7眼第一次羊膜遮盖后角膜溃疡未愈合，再次行1～2次羊膜遮盖后6眼炎症消退，溃疡愈合；1眼角膜溃疡未愈转上级医院进一步治疗。本组22眼术后视力有所提高（0.06～0.3），角膜斑翳形成。

第二对照组33眼术后羊膜均贴合良好，无层间积血，5～10d角膜水肿消退，3wk取镜后28眼角膜溃疡完全修复，5眼跟换新镜片后再次持续载镜2wk角膜修复。本组术后视力均不同程度提高（0.1～0.4），角膜留下云翳/斑翳。

3讨论

眼表烧伤是眼科的急重症，可导致角、结膜广泛坏死、溶解。烧伤早期的病理表现为组织缺血、凝固性坏死和炎症细胞浸润，角膜发生无菌性基质溃疡，并可迅速加深引起角膜穿孔。在缺乏角膜供体材料进行治疗性板层角膜移植时，采用羊膜移植可使角膜度过穿孔的危险期，争取二次复明手术机会。眼表烧伤后12～24h是白细胞浸润烧伤角膜的第1个高峰期，3d后减轻，而第2个高峰期开始于伤后10d，21d达高峰，故手术最好选在伤后1w内进行。

羊膜的治疗作用与其独有的生物学特性密切相关：①羊膜是一种透明、有一定韧性且无神经、血管和淋巴管的组织，由类似角膜的基底膜和无血管的基底构成，与眼表上皮基膜中含有基本相同的层黏蛋白和VII型胶原，其抗原性甚微，移植后少有排斥反应。羊膜含有人体中最厚的基底膜，可以产生多种生长因子促进上皮细胞长入，增强上皮细胞的粘附性，促进上皮的分化增殖，抑制上皮细胞凋亡[2]。②抑制炎症，抑制纤维组织增生和新生血管形成[2]。③羊膜移植后还可减轻炎症刺激，避免了瞬目对角膜的机械干扰，有利于上皮组织的修复[3]。④羊膜可作为生物支架及生物分子筛，能阻止细菌等微生物穿过，防止创面感染和减少创面水分挥发并保持一定的生物通透性[4]。]而生物羊膜主要结构是人类胎盘的基膜胶原组织，含有新鲜羊膜相同的活性成分及生物学特性，选择生物羊膜代替新鲜羊膜克服了新鲜羊膜移植而传播感染性疾病的可能性，避免由此引发医疗纠纷，是目前眼表手术的理想选择。

伤后早期行羊膜覆盖术，可明显减轻眼部刺激及炎症反应，大部分患者不会出现持续性角膜上皮剥脱及溃疡形成，无免疫排斥反应和继发感染的发生，眼表上皮得以很快修复。而对于Ⅳ°烧伤，角膜缘缺血>1/2圆周，羊膜虽然可以减轻角膜的炎症反应，但是由于角膜缘干细胞的缺乏，角膜难以恢复透明；羊膜阻止了角膜的溶解，从而保存了眼球，为进一步行角膜缘干细胞移植及角膜移植打下了基础。

经过手术，我们总结了羊膜移植术中需注意的几点：①移植前一定要将眼表坏死组织尽量去除干净，以减少炎性细胞浸润及细菌繁殖，减少局部剧烈的炎性反应和免疫反应，避免角膜穿孔等并发症，否则会影响术后羊膜植片的存活甚至导致溶解。②.羊膜与角膜应充分贴服，避免羊膜下积血、积液，以保证羊膜成活及发挥作用；羊膜缝合要牢固，与植床边缘对合好，以利于上皮移行。③彻底止血，因急性期眼表清创或瘢痕期眼表彻底松解后形成创面的活动性出血点必须充分止血，否则可引起羊膜植片下积血，从而导致移植片延迟愈合甚溶解、坏死。④伴有睑球粘连时需要先行粘连分离后方行羊膜移植；伴有严重结膜损伤的羊膜植片需用足够大，覆盖损伤部位促进眼表修复；伴有眼睑内翻/外翻时同时联合眼睑手术治疗；以提高羊膜移植手术的成功率。

羊膜自身薄脆，容易磨损脱落而影响疗效。故我们选择羊膜遮盖的同时配戴亲水性软性角膜接触镜。好处：①避免了由于严重眼表烧伤所致的眼睑缺损、睫毛乱生等直接损害羊膜，同时紧密贴附能去除羊膜覆盖遗留的空隙。②戴镜以后可暴露点药，缓解干眼症，避免出现羊膜融解；有利于控制角膜炎性反应，促进角膜溃疡进一步愈合，为增视性角膜移植手术提供良好机会。③戴镜后患者眼部刺激症状减轻，眼球能自由转动，进而减少了睑球粘连发生几率。④便于观察眼部情况，及时调整用药及处理并发症，因长期佩戴角膜接触镜易致角膜缺氧，促进角膜新生血管生长，故我院选择的是可连续配戴3wk的亲水性软性角膜接触镜，根据患者术后角膜修复情况，酌情调整戴镜时间或更换新的镜片。

生物羊膜联合亲水性软性角膜接触镜治疗眼表烧伤具有操作简单、操作时间短、术后眼部刺激小、消除治疗死角，可多次更换羊膜及角膜接触镜，且不易出现传统手术方法所发生的羊膜下积血等情况。是一种安全有效的治疗方法，值得在临床上广泛推广。

参考文献：

[1]沈玺，叶纹.人羊膜移植治疗眼表面疾患[J].中国实用眼科杂志，1999，17（10）：653.

[2]谢立信，史伟云，刘艳霞，等.羊膜移植治疗早期重症眼部烧伤[J].眼外伤职业眼病杂志，2000，22（5）：483～485.

[3]史伟云，谢立信，刘艳霞，等.羊膜移植在难治性角膜溃疡中的应用[J].眼科新进展，2001，21（4）：252～253.

[4]文道源，曾祥云，罗瑛.羊膜建库在眼科临床的应用.2006：59.