老年粪石性肠梗阻1例

【摘要】浅析老年粪石性肠梗阻的治疗

【关键词】肠梗阻；间断腹痛

患者男，68岁，2008-6-22出现便秘，服用“麻仁润肠丸、复方芦荟胶囊”，同时予以灌肠，解出2次黄色成形软便，量少，4天后自觉腹胀加重并停止排气，有间断腹痛，无发热，无恶心、呕吐，腹部平片示：横结肠扩张，可见液气平，降结肠及脾曲可见粪块，以“不完全性肠梗阻”入院。后经禁食水、持续胃肠减压、灌肠通便及抗感染、营养等治疗略缓解，排多次干燥大便。10天后腹痛加重，再次停止排气。肠镜未见肿物及狭窄，因粪块堵塞进镜60cm，终止进镜。腹部CT示结肠扩张明显，大量粪块存积，为低位肠梗阻。口服吞钡试验，20根钡条，吞10天后仍有半数以上未排出，散在分布于回肠远端及升结肠、降乙结肠内，考虑梗阻部位在降结肠。直肠肛管测压显示：1、肛管压力减弱 2、直肠神经敏感性降低 3、直肠运动功能失调。最后诊断“老年粪石性肠梗阻”，内科治疗129天好转后出院。至今仍需每日服用通便药物，但未再次发生肠梗阻。患者去年曾行肠镜检查无新生肿物情况，当时有急腹症表现，但肠套叠和肠扭转诊断均证据不足。患者既往有“高血压病、糖尿病、脑梗塞”病史。

肠梗阻是外科常见的急腹症之一，其中老年肠梗阻占相当大比例，多由肠粘连或肿瘤引起，有逐年增多的趋势。但由于老年人体内脏器老化，肠道的消化、吸收、分泌、蠕动功能易发生紊乱，同时因食物咀嚼不充分，未磨碎的食物在肠道运行过程中发酵膨胀，不能顺利排出而嵌塞肠腔形成食物性肠梗阻。再加之便秘发生率高、日常活动量少及多种慢性内科疾病如高血压、糖尿病、冠心病等的影响，极易发生肠梗阻。在老年肠梗阻发病人群中，粪石性肠梗阻不容忽视。据国内外报道[1]，其病因多为便秘，部位多在回肠和结肠，高发年龄为60岁左右，本例患者68岁。起病原因依粪石形成的原因，可分为植物性、毛发性、药物性及混合性粪石4类，以植物性粪石最多见。植物有柿子、苹果、山楂等，柿子引起的粪石性肠梗阻多见于南方，苹果、山楂致梗阻多见于北方。肖定等在一项对27例老年粪石性肠梗阻的临床资料的研究中显示植物性粪石19例，混合性粪石8例[2]。本例患者发病前亦有进食柿子、玉米等诱因。本例患糖尿病11年，血糖长期控制欠佳，已存在糖尿病引起的神经病变，加重排便功能障碍，大便排不干净，日久干燥凝结成粪石。因本病发生率低，在急性肠梗阻中不足0.48%，且起病隐匿，临床表现不典型，病程相对较长，病情恶化常具有突然性，死亡率高，因此医师诊疗时应反复询问病史，认真体检，密切观察病情变化，必要时应多次行腹部平片及B超检查以尽早明确诊断[3] 。对于不明原因的老年性肠梗阻需考虑粪性肠梗阻的可能性，诊断过程中应结合病史、体征及辅助检查结果综合考虑：①详细询问病史，了解近期是否进食不易消化食品，有否长期便秘及近期肛周疾病与手术史；②腹部有不对称隆起，听诊有气过水声，重者有腹膜刺激征等；③行CEA、AFP、CA19―9等肿瘤性相关指标检查，与癌性梗阻相鉴别，必要时可以行结肠镜检查；④腹部X线平片是金指标，了解积气、积液及肠腔扩张情况，有否肠道穿孔；⑤B超、CT、MRI检查明确梗阻部位、程度及原因；⑥ 低压灌肠，不仅可以了解肠道情况，而且还能使粪块解体、消除梗阻 [4]。禁食、胃管减压、灌肠、中药通便是肠梗阻常用的前期非手术治疗方法，在此期间需要对病情进行严密观察。总之，肠梗阻是一个动态变化的病理生理过程，对老年肠梗阻诊治尤应重视临床资料的收集、详细的体检、合理的辅助检查以减少误诊。

参考文献

［1］W ald A．Management and prevention of fecal impaction．Curr Gastroenterol Rep，2008,10：499―501．

［2］肖定，游建，等.老年粪石性肠梗阻手术27例临床分析[J].腹部外科，2009，22：176－177

［3］司徒小新，雷红，徐林梧，等.老年肠梗阻的临床特点及治疗[J].临床医学，2009,29(3):41－43

［4］吴在德，吴肇汉.外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2003,533―534