应用钢丝固定后交叉韧带胫骨附着部撕脱性骨折

【摘要】目的评价膝后内侧人路治疗后交叉韧带胫骨撕脱性骨折的临床疗效。方法对于后交叉韧带胫骨撕脱性骨折，采用膝后内侧入路显露，采用钢丝固定骨折块。术后支具固定，早期行功能训练。结果18例病例术后6周所有病例均显示骨性愈合，无骨折块移位。术后3个月复查后抽屈试验均为阴性。按膝关节韧带损伤治疗效果判定标准（JOA)，优良率为94%。无血管、神经损伤、关节液漏等并发症。结论膝后内侧人路显露后交叉韧带胫骨撕脱性骨折，采用钢丝固定骨折块，手术创伤小，操作简单，固定可靠。

【关键词】胫骨骨折；后交叉韧带；骨折固定术

后交叉韧带胫骨撕脱性骨折是临床少见的损伤。在所有PCL损伤中PCL胫骨附着部撕脱骨折约占10%[1]。本院于2007年7月?2010年12月期间，采用膝后内侧人路显露后交叉韧带胫骨附着部撕脱性骨折块，应用直径0.6mm钢丝固定骨折块治疗后交叉韧带胫骨撕脱性骨折18例，取得了良好的临床效果。现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料本组病例18例，男14例，女4例，24-60岁，平均42岁；左侧13例，右侧5例。致伤因素： 胫骨前方撞击伤15例，坠落伤3例，均为新鲜性损伤。术前检查：后抽屉试验均为阳性，II度7例，III度11例。膝关节X线片均显示胫骨平台后缘撕脱性骨折，移位明显。

1.2治疗方法所有病例伤后至手术时间为3?22天，完善术前相关检查后，采用连续硬膜外麻醉，仰卧位。首先标记膝关节内侧关节间隙，沿腓肠肌内侧头内侧与半膜肌间隙取膝后内侧长约5cm直切口，其中4cm位于关节间隙下，1cm位于关节间隙上。切开皮肤、小腿后侧深筋膜后，用手指沿腓肠肌内侧头内侧与半膜肌间隙钝性分离后侧疏松结组织，直达胫骨上段后缘及后侧关节囊，屈曲膝关节90。将腓肠肌内侧头拉向外侧，半膜肌及半腱肌拉向内侧，纵行切开后关节囊，即可清楚显露骨折部，直视下复位骨折块。如骨折块大于10mm，可在骨块上钻孔，孔内穿入0.6mm钢丝在胫骨附着部7点及4点位向胫骨前内侧钻2mm骨孔，将钢丝从骨孔拉向胫骨前内侧打结拉紧固定，骨块复位后均在屈膝45? 前抽屉位固定。撕脱骨块直径小于10mm或骨折片较薄或有碎裂，固定钢丝跨越后交叉韧带胫骨附着部经撕脱骨床两侧穿入固定。

术后常规预防感染，膝关节下肢可调支具固定6周，休息时用支具将膝关节固定在完全伸直位，在支具完全伸直位保护下，术后1?2周撑双拐部分负重，3?6周在支具保护下完全负重。期间行股四头肌等长收缩、直腿抬高及髌骨内推训练。术后1?2周膝关节活动度达到0?45?，3?4 周达0?90°，5?6周活动度达0?120?术后6周待X线片示骨折愈合后可撤除支具。

1.3结果本组18例，平均手术时间45分钟。术后6周所有病例均显示骨性愈合，无骨折块移位。术后3个月复查后抽屈试验均为阴性。按膝关节韧带损伤治疗效果判定标准（JOA），功能正常。优良率为94%。无血管、神经损伤、关节液漏等并发症。

2讨论

后交叉韧带胫骨附着部撕脱性骨折多为孤立性损伤，后交叉韧带胫骨附着部撕脱性骨折不同于后交叉韧带断裂，韧带结构完整，撕脱骨折复位，骨折愈合后可完全恢复韧带的稳定功能。刘玉杰等[1]将其分为三型：II型或III型的骨折可因软组织或半月板阻挡骨折块，骨折闭合复位困难，如果治疗不当，可导致后交叉韧带功能部分或完全丧失。影响膝关节功能，因此II型或III型附着部撕脱性骨折应早期复位内固定治疗。在临床实践中，我们感到保守治疗时，尽管复位时采取小腿上段加厚垫纠正胫骨后坠，前抽屉位固定，但由于石膏本身固定不可靠的原因，容易导致复位欠佳或骨块后期移位。因目前临床经验巳证明，在韧带实质部完整情况下，手术复位内固定效果要优于后交叉韧带重建，特别是在患者膝关节本体感觉恢复上。对于后交叉韧带撕脱性骨折，大骨块或II度以上的小撕脱性骨折均早期行后内侧人路复位钢丝固定，术后辅以支具固定及功能训练，取得了良好的临床疗效。

尽管从微创上考虑关节镜技术为后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折提供了新选择，但关节镜下操作，需熟练的关节镜操作技术。在关节镜下复位内固定手术风险较开放复位内固定大。另外关节镜下复位内固定手术时间长于切开手术，同时骨折复位效果不确切，固定及复位效果不如切开内固定。

对于后交叉韧带胫骨撕脱性骨折传统的手术治疗常采用①后侧S形人路，切口通过腓肠肌内外侧头间隙进入，需显露胭窝部血管、神经；②膝关节内侧人路，将腓肠肌内侧头、半腱肌半膜肌及胭窝部血管、神经拉向后方，切开后内角关节囊，显露后交叉韧带胫骨附着部。上述入路，手术创伤大，若切口选择不当，常会造成手术野显露不佳，手术进行不顺利。国内孔辉[2]报道胫骨平台后侧骨折新型手术径路后解剖学研究，认为后内侧切口 ，从腓肠肌内侧头与半腱肌间隙进人显露后关节囊，操作简单。国外Burkt和 Schaffer[3]报告了后内侧入路用于膝关节后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的治疗。我们在临床中发现，经膝后内侧入路显露后交叉韧带胫骨附着部，根据骨块大小行钢丝固定，手术操作简单，创伤小，并发症少，术后膝关节功能恢复良好，临床上有其应用价值特别对于不具备关节镜技术的基层医院而言，更有其实推广应用价值。

参考文献

［1］刘玉杰，敖英芳，陈世益.膝关节韧带损伤修复与重建.北京：人民卫生出版社，2008，192-193.

［2］孙辉，罗从风，曾炳芳.胫骨平台后侧骨折新型手术径路解剖学研究.中华创伤骨科杂志，2008，10（8）：765-769

［3］Burks RT,Schaffer JJ.A simplified approach to the tibial attachment of the posterioy cruciate ligament.Clin Orthop Res,1990,(254):216-219