手术治疗44例门静脉高压症的临床观察

门静脉高压症(PHT)是临床上常见的综合病症，也是腹部外科中最复杂的疾病之一［1］。该病常并发胃底食管静脉曲张，易导致破裂出血，出血量大，病死率高，必须及时进行救治。作者对44例门静脉高压症患者进行了手术治疗分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 44例门静脉高压症患者，男29例，女15例，年龄28~71岁。病因:肝炎肝硬变29例，胆管狭窄胆汁性肝硬变7例，酒精性肝硬变8例。肝功能按Child分级，A级15例，B级19例，C级10例。

1.2 手术方法 本组行择期治疗性手术21例，急诊手术18例，预防性手术5例。术式选择:断流术(脾切除及胃底贲门周围血管离断术)22例，门体分流术11例，选择性分流术5例，断流术加分流术6例。

2 结果

44例患者除死亡5例外，其余均痊愈出院，治愈率88.6%。术后发生常见并发症17例，其中，腹腔内出血和腹腔内大量渗血4例，腹水6例，切口感染4例，肺部感染3例。无腹腔内出血、上消化道出血等短期并发症。术后均随访2~48个月，无再出血和肝性脑病发生。

3 讨论

根据病因和阻塞部位可将门静脉高压症分为肝上型、肝内型、肝外型三类。肝上型主要是流出道梗阻，多继发于肝静脉或下腔静脉阻塞;肝内型在门静脉高压症中最为多见，主要是弥漫性肝硬化引起，以血吸虫性肝硬化、肝炎后肝硬化最常见，其次为胆汁性肝硬化，而酒精中毒性肝硬化罕见;肝外型者比较少，多因先天性畸形，血栓形成或邻近肿瘤压迫，继发于静脉炎，外伤性粘连等。临床上依据脾肿大和脾功能亢进，食道和胃底静脉曲张破裂所致呕血或黑便、腹腔积液、肝掌、男性增生、胸前蜘蛛痣、腹部静脉曲张、下肢低蛋白血症性水肿以及肝炎、肝硬化病史等不难做出门静脉高压症的诊断。门静脉高压症外科治疗的主要目的在于抢救和预防食管胃底曲张静脉破裂所致的急性大出血以及由于充血性脾肿大引起的明显脾功能亢进。外科手术治疗的适应证包括:初次大出血甚为猛烈，非手术疗法未能有效地控制出血。内科非手术疗法虽控制出血，但有反复出血倾向者。手术治疗的禁忌证包括:重症休克未能纠正的患者；肝功Ⅲ级，没有得到治疗转变的患者；明显黄疸，严重持续腹腔积液。门脉高压症外科治疗的方法可分为分流术和断流术两大类，分流术止血效果好，但减少了门静脉向肝的血流，易导致术后肝性脑病，断流术对门脉血流灌注影响小，近期疗效好，但由于未能有效地降低门静脉压力，胃壁淤血状况有增无减，易形成新的门奇侧支和加重门静脉高压性胃黏膜病变，亦有再出血率高的不足。由于断流术和分流术治疗门静脉高压症各有其优缺点，至于采取何种术式，取决于患者的全身状况、肝脏功能和术中情况，后者包括门静脉压的高低、脾脏周围的粘连程度和侧支循环的多少、肝脏体积的大小等。20世纪90年代，我国有学者提出将分流和断流联合，以取各之所长，提高疗效。常用的术式为断流加脾切除、脾肾静脉分流术。理论上，这种断、分流联合手术具有一定的可行性和合理性［2］:①直接去除食管和胃底的曲张静脉侧支；②避免单纯门体分流术后门静脉血流的大幅度减少影响供肝血流；③减轻或防止门静脉高压性胃病；④保持脾静脉血流不中断，避免脾静脉及门静脉血栓形成。一般来讲，对于全身状况及肝功能良好(Child A、B级)、腹腔中大量脾脏周围侧支血管、门静脉压较高(大于3143 kPa)者，可采用分流术。反之，对于全身状况差，肝功能差(Child C级)，侧支循环少、肝脏体积明显萎缩、门静脉压小于3143 kPa者，宜采用脾切除加断流术。另外，准确掌握手术时机十分重要。作者认为，急诊手术时间应早，力争在患者出血12 h内积极手术。而对于首次出血的患者，半数以上通过内科治疗能止血，但复发出血率高，而每一次出血都对肝功造成严重打击，因此作者主张对首次出血者，控制出血后，积极地保肝，1个月内施行手术为最佳时机。作者根据本组44例门脉高压症患者的病情，分别采用了断流术，门体分流术，选择性分流术及断流术加分流术。结果表明，除5例死亡外，其余均痊愈出院，治愈率88.6%。术后均随访2~48个月，无再出血和肝性脑病发生。

总之，门静脉高压症外科治疗的不同术式各有优缺点，应根据患者的具体情况，选择合理的术式，才能达到理想的治疗效果。

参 考 文 献

［1］ 杨炜琦，赵晋明.门静脉高压症发病机制的学说论研究.中国误诊学杂志，2010，10(4):841-842.

［2］ 张启瑜.门静脉高压症外科治疗进展.肝胆胰外科杂志，2005，17(4):264-267.