联合手术治疗门静脉高压症

摘 要 目的：对手术治疗门静脉高压术式的探讨。方法：对采用分流联合断流手术治疗的50例门静脉高压症的病人临床资料进行分析。结果：本组病人术后早期未再发生上消化道出血。术后早期肝性脑病发生率为4.0%，远期效果良好。结论：联合术兼有断流术和外周型合理口径分流术的特点，使断流和分流术二者优缺点互补，止血效果好，脑病率低，是治疗门静脉高压症的一种理想术式。

关键词 门静脉 脾肾分流术 贲门周围血管离断术 奇静脉

门静脉高压症（PHT）外科治疗方法可分为分流术和断流术两大类，分流术和断流术对门静脉系统血液动力学的影响和理论依据截然不同。鉴于此种情况，我们查阅国内外大量临床资料，结合我们开展的脾肾分流加门奇断流联合术治疗门静脉高压症50例，取得良好效果，现总结如下。

资料与方法

一般资料：50例患者，其中男42例，女18例；年龄27～56岁，平均44.5岁。所有病人均有出血史，手术前都经过上消化道钡餐或者纤维胃镜证实均有中～重度食管静脉曲张。肝功能分级（Child-Pugh分级标准）A级48例，B级2例，无C级。有中、少量腹水40例。手术后病理检查诊断证实为肝炎后肝硬变32例，18例未查。全部采用择期手术。

手术方式：采用脾肾分流加贲门周围血管离断术的联合术手术方法；先施行脾脏切除及贲门周围血管离断手术，再行脾静脉远端和肾静脉端侧分流术。手术的临床体会是切除脾脏应紧贴脾门，保留脾静脉尽量多些，游离脾静脉长3～4cm，直径应0.6～1.0cm，检查有无血栓栓塞，其细小分支应一一结扎。胰尾可游离牵开或少部分切除以免分流血管被受压扭曲。充分游脾静脉和左肾静脉，先连续缝合血管后壁，再缝合前壁，要保证吻合口不能扭曲和无张力。脾肾静脉吻合口直径为0.8～1.2cm。尽量使脾静脉口径略小于肾静脉侧口。

结 果

自由门静脉压（FPP）的变化：本组50例术中全部进行动态观察FPP，进入腹腔后测量FPP平均为46cmH2O，切除脾脏后平均为36.6cmH2O，脾肾分流术后平均为30.9cmH2O，断流术后平均为33.2cmH2O。

彩色多普勒显像（CDFI）：对联合手术前后病人血液动力学变化与单纯进行贲门周围血管离断术（PCDV）进行对比观察，结果显示：①术后门静脉直径（DPV）明显变细，平均为1.13cm；门静脉血流量（PVF）降低（P＜0.01）；平均为987ml/分；②门静脉为向肝性血流，脾静脉血流为逆肝性；③联合术后FPP相比断流组有明显下降。

手术并发症和死亡率：并发症有膈下感染1例，左膈下积液2例，肺不张、肺部感染各1例，肝性脑病2例，均为>45岁患者，经积极保肝、抗感染、排痰及中药等保守治疗痊愈。

随访结果：本组50例。①再出血率：术后3年内无1例出血，远期为4例（8%）。②肝性脑病发生2例（4%）。③术后于1年内腹水消失36例（90%）。④肝功能变化：3年内好转者为44%（22/50），无变化56%（28/50）。⑤1～5年生存率：术后1、5年生存率分别为96（48/50）、76.6%（23/30）。

讨 论

联合手术可以直接控制出血，同时又能建立胃脾周围区下行性门静脉和体静脉之间人工减压通道，来缓解门静脉系高压和高血流状态。传统的分流术及断流术治疗门静脉高压症虽取得一定效果，但各有利弊［2～4］。

我们的体会是：①分流与断流联合手术，可以降低门静脉压力和血流量，可以保证近期的止血效果，并能控制远期复发出血；②术后门静脉头向侧支消失，避免因单纯分流术栓塞或残留冠状静脉侧支导致的突发性出血。③术后能维持较好的向肝血流，脑病发生率低。外院实验室结果也表明：本术式不仅维持DPV和PVF在正常高值，且FPP亦维持在一定水平，从而能有效地维持门静脉向肝灌注，说明联合术更能互相补充［4］。

分断联合术的优点：再出血率低。柏椿年等报道的SRS再出血率为18.3%，裘法祖等报道的PCDV再出血率为17.0%［4］。本组患者术后近期无出血发生，但远期再出血率为8%，与国内单一脾肾分流术相比，其发生率明显偏低。肝性脑病发生率低。手术效果良好。

施行本术式患者应具备的条件：本联合术并不复杂，可以说仅是在贲门胃底周围血管离断术的同时再加做脾肾分流术，和单行SRS和PCDV相比，手术时间增加50分钟，手术死亡率和术后并发症没有明显增加。我们的经验是必须加强围手术期处理和尽可能选择择期手术，强调严格掌握手术的适应证：①既往有上消化道出血史，尤其有反复出血史，而且经钡餐及纤维胃镜证实食管静脉曲张在中度以上；②近期无慢性活动性肝炎，无黄疸者，肝功能分级属A或B级；③无出血史，但有巨大脾脏伴明显脾功能亢进及重度食管静脉曲张者；④年龄

参考文献

1 高德明,吴金声,何泽生,等.脾肾分流加门奇断流联合术治疗食管曲张静脉破裂出血疗效观察［J］.中华普通外科杂志,1998,13（1）:11-14.

2 彭志海,戴植本,贾修福.彩色多普勒与术中压力测量在离断术与分流术血液动力学研究中的应用［J］.中华实验外科杂志,1993,10（6）:234-237.

3 陈钟,陈玉泉,方庆安.门奇断流术后再出血的病理机制的实验研究［J］.中华外科杂志,1990,28（5）:311-312.

4 裘法祖,戴植本,刘飞龙,等.贲门周围血管离断术的评价［J］.中华外科杂志,1983,21（5）:275-279