慢性主动脉夹层合并截瘫一例

【中图分类号】

R654.3 【文献标识码】A 【文章编号】1002-3763（2014）08-0184-01

1 资料

患者50岁男。5年前确诊主动脉夹层DeBakeyIII型，经保守治疗后，反复胸痛，患者于一月前因与人打架被踢伤胸部，再感胸痛加剧入院，入院查体血压140/90mmHg、脉搏70次/分、呼吸17次/分、体温36.006年12月11日MRI示：主动脉弓后部至降主动脉全段可见内膜片影，将主动脉分为真假腔，假腔直径约2.3cm，真腔直径约0.8cm，破口位于弓后部，假腔内可见血栓行成，左心室壁增厚，心腔扩大。CT示：主动脉夹层DeBakeyIII型腰麻下行主动脉夹层腔内隔绝术。穿刺左侧肱动脉，经导丝引导，插猪尾管于升主动脉并保留，然后分离暴露右股动脉，直视下穿刺右股动脉经导丝引导插黄金标记导管于升主动脉、行主动脉造影，见主动脉弓各分支血管走行正常，破口宽大（约4.5cm），距左锁骨下开口约2.5cm，假腔宽大（约3.5cm），真腔狭小（约1cm）。经右股动脉猪尾导管置交替加硬导丝于升主动脉，然后经加硬导丝置COOK公司34*197mm主动脉覆膜支架于合适位置，然后行升主动脉造影，示支架位置正常，上端达左锁骨下动脉开口，并部分封闭，下端达T6水平，破口完全封闭，主动脉弓分支显示清晰，缝合右侧股动脉及切口，左肱动脉穿刺点压迫止血、加压包扎，结束手术。患者于麻醉6小时后，出现腰背部疼痛，双下肢肌力明显下降，左下肢0级，右下肢I级，左下肢皮温稍低，季肋下感觉减退。临床考虑出现并发症截瘫位于T12水平。

2 讨论

截瘫是主动脉夹层严重的并发症，也是覆膜支架植入术的主要并发症之一，为脊髓切血性损伤所致。国外已屡有术后截瘫的报告[1]，但国内有关合并截瘫的报道罕见，其发生机制可能为（1）动脉内膜撕裂至肋间动脉，致脊髓的滋养动脉闭塞，从而引起脊髓缺血损伤：（2）覆膜支架释放时要将血压降至50.25～69.76mmHg（6.7～9.3KPa）[2][本病例在手术时将血压降到80mmHg]休克时间过长可引起脊髓滋养动脉低灌注，造成脊髓的缺血损伤；（3）覆膜支架阻断胸腰段脊髓的主要供血动脉（Adamkieviez动脉）。该动脉起源位置不固定，75%发自左侧第6肋间动脉至第12肋间动脉，15%发自上3要动脉之一，只有极少数起源于胸6以上肋间动脉。本病例麻醉后即出现截瘫，所放支架为COOK公司 34*197mm主动脉覆膜支架，下端达T6水平，出现截瘫首先考虑为Adamkieviez动脉起源变异，至覆膜支架阻断胸腰段脊髓的主要供血动脉。Adamkieviez动脉极少数起源于胸6以上肋间动脉，在手术过程中这种变异至截瘫很难避免，术后康复治疗显得尤为重要；本比例出现截瘫后立即采取药物治疗、高压氧疗、针灸理疗及多种康复治疗等综合措施，一月后患者在拐杖及别人搀扶下能站立并可缓慢行走。

参考文献

[1]Feck T. Hutschala D.Weissl M.et al. Cerebrospinal fluid drainage as a useful treatment option to relieve paraplegia after stentgraft implantion for acute aortic dissection type B.J Thoracf Cardiovase surg .2002.123.1003-1005.

[2]王深明、常其光、李晓曦，等血管腔内治疗主动脉夹层和夹层动脉瘤。中华外科杂志，2003，41；489-490.