重症胸部创伤救治体会60例

摘要目的：提高重症胸部创伤的抢救成功率和存活率。方法：回顾性分析收治重症胸部创伤患者60例。结果：急诊手术45例，胸腔闭式引流15例，死亡2例，58例抢救成功，存活至今无严重并发症。结论：胸部创伤是常见的外科创伤之一，正确把握手术时机，可获得满意的治疗效果，降低死亡率。

关键词 胸部损伤 创伤 抢救

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.094

近年来随着交通意外事故、建筑工地和打架斗殴等意外事故的不断上升，胸部创伤也呈现增多和加重趋势［1］，是导致死亡的创伤类型中仅次于颅脑伤的第2位原因，胸部外伤患者如果能在受伤后立即得到及时、正确的诊断和救治，将能大大提高抢救成功率。2005年6月～2010年6月收治胸部创伤患者60例，分析如下。

资料与方法

本组患者60例，男48例，女12例，年龄13～68岁，平均33岁。受伤原因：车祸35例，建筑工地摔伤12例，菜刀砍伤+匕首刺伤10例，其他3例。受伤部位：右胸17例，左胸32例，双侧11例。其中同时合并其他部位受伤的13例，包括脑外伤4例，心脏破裂致急性心包填塞2例，腹部多脏器损伤7例。21例就诊时血压＜12/8kPa，出现面色苍白，四肢湿冷，脉搏细速等休克症状。

治疗方法：清创缝合及胸腔闭式引流15例，引流量600～1500ml，手术内固定浮动胸壁8例次，剖胸探查35例，行肺裂伤修补23例，左上肺段切除1例，左下肺叶切除3例，肺修补2例，膈肌裂伤修补8例，心脏穿通伤修补2例次，肋间动脉断裂结扎止血7例次，食管破裂修补2例次，剖腹行脾破裂修补4例，肝裂伤修补1例，脾脏切除2例。

结果

全组死亡2例，1例死于受伤时间过长导致的失血性休克，另1例死于合并的严重颅脑外伤。其余58例存活，住院治疗18～43天后陆续出院，无严重并发症。

讨论

创伤性失血性休克的治疗：胸腔为重要器官心肺所在，严重胸伤往往引起呼吸循环紊乱，如不及时纠正，可迅速导致死亡［2］。在重症胸部创伤的治疗中，创伤性失血性休克的复苏是决定急诊抢救成败的一个关键。文献报道胸部锐器穿通伤患者中，就诊时休克发生率37.7%～39.5%，本组中死亡1例就是因为失血过多，出现创伤性失血性休克，得不到及时抢救而死亡。对于就诊时即处于休克状态或休克代偿期的患者，应立即进行抗休克治疗。休克纠正后严格控制输液量，及早补充血浆及白蛋白等胶体液，及时发现ARDS倾向，尽早抢救治疗，防止出现休克纠正后又因ARDS导致死亡的情况发生。当血液动力学状况稳定时，进行全面检查，避免漏诊危险的隐匿性损伤如主动脉破裂、气管支气管破裂、心脏挫伤、食管穿孔和肺挫伤，有条件时应首选采用多层螺旋CT进行诊断，及时抢救，尽力挽救患者生命。

手术时机和部位的选择：①失血性休克：提示有重要脏器和血管损伤。术前有休克表现的患者，往往有2个以上脏器损伤，多为心脏、大血管、膈肌损伤以及腹腔实质性脏器损伤，而术前无休克表现患者往往为单一脏器伤，且多为肺裂伤。②心前区有伤口且伴有血液动力学改变时应毫不犹豫地剖胸探查，即使无血液动力学变化，只要手指探查伤道已进入胸腔并指向心脏，其剖胸指征亦应放宽。③对于胸腹多发伤需要急诊手术者，只要无心包填塞，可先行胸腔闭式引流术，根据引流情况，决定先开胸还是先剖腹。本组7例多发伤患者按上述方法处理，效果满意。

连枷胸的治疗：连枷胸是重度胸部创伤的标志。连枷胸治疗的重点是浮动胸壁的固定与ARDS的防治，其死亡的主要原因是ARDS。本组有明显浮动胸壁的患者均行手术内固定，有效降低了伤残率和死亡率。

血气胸的处理：严重胸部创伤多伴有不同程度的血气胸，当发现伤员有严重呼吸困难、口唇紫绀、胸部皮下气肿等一系列症状体征时，应及时做出张力性气胸的诊断，紧急行胸腔穿刺放气，及时床边行胸腔闭式引流术。患者呼吸循环稳定后，应行床边胸部X线拍片，明确血气胸的程度。放置胸腔闭式引流管后应严密观察每小时引出气体和血性液体量，及时纠正失血性休克。

气管、支气管挫裂伤和肺挫裂伤的处理：当胸部外伤造成血气胸行胸腔闭式引流后，仍有大量气体从胸腔闭式引流管内溢出，应考虑有无气管、支气管断裂伤的情况，应及时行纤维支气管镜检查，以明确裂伤的部位，尽早开胸行气管、支气管吻合术，以利于患者的肺组织早期复张。对于肺挫裂伤的患者，治疗上早期应用肾上腺皮质激素等药物进行治疗，面罩吸氧，加强排痰措施，严格限制静脉输液量。对明确诊断为ARDS的患者，应及时行气管切开，呼吸机呼气末正压通气(PEEP)，促进创伤性湿肺的吸收恢复，必要时进行机械通气辅助呼吸。

术后处理：开胸术后心肺方面的严重并发症，通常发生在术后3天内，因此术后必须连续监测心肺功能，进行心脏、血压及动脉血氧饱和度等的监测，及时发现和处理术后并发症，术后第2天可进食少量流质-半流质饮食，日后慢慢可过渡至正常饮食。如果手术损伤较大，术后疼痛较重，不仅影响休息，更重要的是影响呼吸的深度和咳嗽、咳痰，因此给予外伤患者术后良好的止痛非常重要［3］。

参考文献

1 高峰,穆晓红.创伤性血气胸226例诊治分析［J］.中国误诊学杂志,2007,7(18):4309-4310.

2 顾恺时,主编.胸心外科手术学.北京:人民卫生出版社,1996:407.

3 孙玉鹗,主编.胸外科手术学.北京:人民军医出版社,2004:7.