冠心病心力衰竭中医证候相关临床因素研究

[摘要] 目的 探讨冠心病心力衰竭中医证候分布特点及相关临床因素。 方法 收集327例冠心病心力衰竭患者临床资料，分析中医证型分布情况，采用单因素和多因素Logistic回归分析相关临床因素。 结果 327例患者中以气虚血瘀证最多，其次是阳虚水泛证、气阴两虚证、心肺气虚证、心阳虚脱证。单因素Logistic回归分析结果，心肺气虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证与男性具有相关性，并且与年龄正相关，各证型与心功能分级、BNP、ALD、Hcy、UA、LVMI正相关，与CI、LVEF负相关。多因素Logistic回归分析结果，Hcy是心肺气虚证主要相关临床因素，BNP、Hcy、心功能分级是气虚血瘀证主要相关临床因素，BNP、ALD、Hcy、LVMI、心功能分级是阳虚水泛证主要相关临床因素，CI、LVMI是气阴两虚证主要相关因素，ALD、UA、CI、LVEF、LVMI心阳虚脱证主要相关临床因素。 结论 气虚血瘀证是冠心病心力衰竭的主要证型，不同证型的主要临床相关因素可反应疾病临床特征，有助提高中医辨证分型客观性。

[关键词] 慢性心力衰竭；冠心病；中医证候；相关因素

[中图分类号] R259 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）29-0014-03

冠心病是心力衰竭的主要病因，约占65%，我国冠心病心力衰竭发病率逐年上升[1]。心肌重塑、神经内分泌功能紊乱、动脉粥样硬化等与冠心病心力衰竭发病密切相关，临床指标检测能够客观地反映病情的进展和预后。心力衰竭在中医理论中属“痹症”，临床各医家辨证分型以宏观判断为主各有侧重，而目前研究显示，微观量化指标对中医辨证分型可能有指导意义。本研究通过对327例冠心病心力衰竭患者辨证分型分布和相关临床因素进行分析，探讨微观量化指标在中医辨证分型中的意义。

1资料与方法

1.1临床资料

收集2008年4月～2013年2月我院收治的慢性心力衰竭患者327例，基础心血管系统疾病为冠心病，符合慢性心力衰竭诊断标准[2]，心功能Ⅱ～Ⅳ级，男183例，女144例，年龄32～85岁，平均（63.29±12.47）岁，排除心肌病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、先天性心脏病等其他心脏疾病导致的心力衰竭；合并心肌梗死、严重心律失常、感染、严重肺部疾病、肝肾功能不全、血液系统疾病、恶性肿瘤；精神疾病。

1.2方法

收集患者年龄、性别、合并症、血浆脑钠肽（BNP）、血醛固酮（ALD）、血浆同型半胱氨酸（Hcy）、血尿酸（UA）、心功能 、超声心动图[心脏指数（CI）、左室射血分数（LVEF）、左室质量指数（LVMI）]等临床资料。

1.3诊断标准

冠心病诊断参照WHO的命名和诊断标准[3]；慢性心力衰竭诊断参照2007年中华医学会心血管病学分会制定的诊断标准[2]；中医辨证标准参照《中药新药治疗充血性心力衰竭的临床研究指导原则》[4]辨证主要分为：心肺气虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证、气阴两虚证、心阳虚脱证。

1.4统计学处理

应用SAS9.0进行统计学处理，对各证型分布采用描述性分析，各证型相关因素分别进行单因素Logistic回归分析（检验水准α=0.10）和多因素Logistic回归分析（检验水准α=0.05）。

2 结果

2.1冠心病心力衰竭证型分布

327例患者中以气虚血瘀证最多，其次是阳虚水泛证、气阴两虚证、心肺气虚证、心阳虚脱证，见表1。

2.2冠心病心力衰竭证型单因素Logistic回归分析

自变量赋值，性别：女=0，男=1；年龄：60岁=3；心功能分级：Ⅱ级=1，Ⅲ级=2，Ⅳ级=3；BNP、ALD、Hcy、UA、CI、LVEF、LVMI值均以四分位数赋值：

2.3冠心病心力衰竭证型多因素Logistic回归分析

将单因素分析中有统计学意义的因素带入多因素Logistic回归方程，赋值标准与单因素分析相同，检验标准α=0.05，Hcy是心肺气虚证主要相关临床因素，BNP、Hcy、心功能分级是气虚血瘀证主要相关临床因素，BNP、ALD、Hcy、LVMI、心功能分级是阳虚水泛证主要相关临床因素，CI、LVMI是气阴两虚证主要相关因素，ALD、UA、CI、LVEF、LVMI心阳虚脱证主要相关临床因素，见表3。

3讨论

心力衰竭的发病原因复杂，受到多种因素共同作用的影响，现代医学对冠心病心力衰竭的发病机制及相关危险因素进行了深入研究，基于客观指标的分型为临床提供了重要参考。中医辨证论治在心力衰竭诊治中具有独特的优势，中医理论对心力衰竭认知主要基于临床症候和四诊，各医家对心力衰竭的中医病因病机存有不同观点，辨证分型以宏观理论为基础各有侧重，易受到主观因素影响[5]。而辅助检查和各项检验指标为心力衰竭病情的判定提供客观的参考，本研究通过冠心病心力衰竭中医证型与临床各项指标进行Logistic回归分析，尝试将中医宏观的辨证与临床微观指标的客观依据结合。

首先，通过327例冠心病心力衰竭患者证型分析，发现以气虚血瘀证居多，中医将心力衰竭归为“痹症”，多项研究表明，血瘀是主要的病因，气为血之帅，气虚则血行无力，瘀阻心脉为主要病机。通过单因素分析，在扩大检验水准后，与气虚血瘀相关的临床因素包括性别、年龄及各项临床指标，带入多因素分析后，BNP、Hcy、心功能分级是与之相关的主要临床因素，BNP存在于心室肌细胞，当心室负荷增加，心室壁张力增大时被释放进入血循环，并通过RAAS系统发挥利尿、利钠、扩血管作用，是诊断心力衰竭的敏感指标与心功能呈正相关；Hcy是动脉粥样硬化的独立危险因素，与冠心病、高血压、脑卒中的发病密切相关[6]。本研究提示气虚血瘀证患者临床特点可能表现为心室扩大、心肌损伤及动脉粥样硬化程度较显著，心功能较差。阳虚水泛证在占比居次，此证属临床危重症候，多见于病症迁延日久心阳、肾阳虚衰，水饮停滞，凌心射肺。多因素分析结果显示，BNP、ALD、Hcy、LVMI、心功能分级等多项临床因素均与之密切相关，除BNP、Hcy、心功能分级反映了心室扩大压力增大和动脉粥样硬化损伤较重之外，ALD是RAAS系统的主要生物学效应物质，ALD长期升高导致水钠潴留、电解质紊乱，促进心肌间胶原沉积、纤维化、心肌间质结构紊乱、心肌细胞肥大等心肌重塑过程[7，8]，LVMI更直观表明左室心肌细胞肥大、心室壁肥厚导致心室重构和心功能进行性下降[9，10]。气阴两虚证和心肺气虚证占比居三、四位，并且较为接近，单因素分析显示，两者与临床指标的相关性不及其他证型，临床表达相对较轻，多因素分析也证明两者主要临床相关因素却存在各自特点，CI、LVMI是气阴两虚证主要相关因素，表明心肌重构、心室结构改变是其较突出的病变特点，而心肺气虚证患者病变相对更轻而以动脉粥样硬化损伤改变为主。心阳虚脱证占比最少，是临床危重症候，因而ALD、UA、CI、LVEF、LVMI等多项指标均显示心肌损伤、心肌重塑、心室重构导致心脏泵血功能低下，病情危重[11]。

综上所述，气虚血瘀证是冠心病心力衰竭的主要证型，中医辨证分型与临床指标存在相应的关系，各证型的主要临床相关因素可反应疾病临床特征，综合考虑有助提高中医辨证分型客观性。

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（收稿日期：2013-07-01）