妊娠期糖尿病的诊断与合理治疗

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠后首次发生或发现的不同程度糖代谢异常,发病率为2.2%~8.8%。随着我国经济水平的快速发展和人们生活方式的改变,GDM的发病率渐呈上升趋势。GDM不仅给妊娠期母儿带来危害,并且还会增加产后母儿的代谢相关性疾病的发生风险,因此早期筛查、早期诊断并早期干预成为母胎医学研究领域的重要课题。

妊娠期糖尿病(GDM)的风险

大量研究证实GDM与母儿的不良妊娠结局有关,孕期的高血糖会导致羊水过多、巨大儿、肩难产、胎儿畸形、早产、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖等。其中,巨大儿引起的肩难产会大大增加臂丛神经损伤、锁骨骨折的风险。

还有研究表明,GDM与新生儿黄疸、红细胞增多症、低钙血症的发生相关,甚至会导致围产儿死亡率升高。此外,GDM也是子痫前期的高危因素之一。

较多研究表明,GDM子代有更高的机会发生糖尿病。一项对GDM患者子代的长期追踪结果显示,妊娠期胎儿暴露于高糖环境会提高晚年糖尿病基因表型的表达。另外,45%的GDM患者子代在20~24岁患有2型糖尿病,而这一几率在分娩后患糖尿病的患者子代中仅为8.6%。

GDM子代糖尿病易感性还具有代际效应,即GDM患者子代的子代其糖尿病发病率也随之增高,但目前尚不明确妊娠期间多高的血糖水平会引起子代糖尿病发病率的上升。

除了对子代的影响,GDM患者本身再次妊娠以及将来患有糖尿病的几率也增高。一项长期跟踪随访研究结果显示,36%的GDM患者在22~28岁范围内罹患糖尿病。GDM患者是糖尿病患者群的主要组成部分,约1/3患有糖尿病的女性在怀孕期间患有GDM。

早筛查、早诊断、早获益

孕期的血糖筛查有利于提高GDM的诊出率,从而改善妊娠结局。由于妊娠期内分泌的变化所引起的机体糖代谢紊乱主要发生在妊娠中、晚期,因此GDM筛查时机应选择在妊娠24~28周。

GDM的危险因素包括肥胖、高龄、家族史、GDM病史、不良孕产史、种族、多囊卵巢综合征等,近期还证实高血压也是GDM的危险因素之一。但2009年发表的一篇收集了1992~2006年的41篇文章的综述指出,年龄、肥胖和糖尿病家族史是比较确定的高危因素,其他因素有待进一步确定。对于伴有高危因素的孕妇更应积极进行筛查。

对于GDM的检测方法和诊断标准,各国之间甚至同一国家的不同地域之间也有所不同,表1显示的就是目前各国采用的GDM的诊断标准。

合理治疗必不可少

对育龄女性进行相关知识的普及和健康教育非常必要,这会帮助女性加强对GDM的认识,从而更好地进行自我管理,使孕期达到最佳状态。

ADA最新的有关女性糖尿病患者妊娠期间医疗保健的专家建议,主要包括进行妊娠前相关教育,评价并积极治疗伴发的糖尿病并发症和心血管等疾病,建议患者血糖水平稳定达标后再考虑妊娠,妊娠前建议进行强化胰岛素治疗以获得最佳临床疗效,妊娠前积极控制血压、血脂等危险因素等。对于GDM患者而言,就需要积极干预,必要时进行药物治疗,使血糖控制在理想范围内(见表2)。

生活方式干预 多数GDM患者通过改善生活方式就可将血糖控制在理想范围。改善生活方式包括饮食控制和适当活动。ADA建议所有女性都应当接受个体化的营养咨询,以达到既能满足所需营养和热量又能维持目标血糖的目的。GDM患者饮食中脂肪热量应减至总热量的30%,碳水化合物热量需限制在35%~40%,另外,少食多餐还可保证任何时间都不会有过多的碳水化合物负荷。

几项小型研究结果表明,适当的体育活动对于GDM患者也是有益处的。因此,对于没有医学及产科禁忌证的GDM患者而言,在怀孕晚期前坚持中等强度的运动是十分推荐的(如每日散步20~30分钟)。值得一提的是,产前运动课程的培训会帮助患者更好地控制血糖。

胰岛素治疗 许多证据表明,与没有治疗的GDM患者相比,治疗组妊娠结局大大改善,产后抑郁的发生率也会降低。孕期胰岛素应用仍为主要治疗方法,通过改善生活方式不能控制血糖的GDM患者就需要接受胰岛素治疗。

制定胰岛素用量要依据血糖水平和B超评估出的胎儿腹围大小。如果胎儿的腹围小于第70百分位数,稍稍放宽的血糖控制阈值并不会使巨大胎儿、胎儿畸形的发病率升高,对于这部分患者可暂不考虑应用胰岛素治疗。

基础-餐时胰岛素方案相对于2次/日方案而言,在血糖的控制和妊娠转归方面都有更好的疗效。餐前的胰岛素注射用于控制餐后高血糖,而睡前的基础胰岛素注射是为了控制空腹高血糖。某些患者早晨时段还需要多注射一次基础胰岛素以便更好地控制基础血糖。由于个体之间的胰岛素抵抗各不相同,初始往往都从小剂量胰岛素开始,逐渐上调至可以维持目标血糖的用量范围。GDM患者在接受胰岛素治疗时很少出现明显低血糖。尽管如此,还是建议进行正确的管理和积极评估以防出现低血糖的情况。

越来越多的证据证实,新型的胰岛素衍生物lisPro 和 asPart同样是安全的选择,并且现在已经被广泛应用。相对而言,关于长效胰岛素使用的相关试验结果较不确定。虽然有一些使用甘精胰岛素的病例报道和小量的病例总结显示应用甘精胰岛素并不会增高病理妊娠的发生率,但这些研究入组的患者大多数都是1型糖尿病患者,且样本量也较小。根据目前发表的文献和非随机对照试验来看,对于妊娠期间使用甘精胰岛素还有待商榷。

口服降糖药物 目前口服降糖药物的使用还存有较大争议。有研究表明,二甲双胍和格列本脲较为安全,短期内无不良反应,并均被美国国家食品药品监督管理局(FDA)列为妊娠期间用药的B类药物,但我国目前尚无相关研究和指南,应谨慎应用。

对于GDM患者应用二甲双胍治疗的数据主要来自MiG研究(Metformin in Gestational Diabetes)。MiG研究共入组751例GDM患者(孕20~33周),随机分为胰岛素治疗组和二甲双胍治疗组,后者入组363例(其中92.6%使用二甲双胍直到分娩,46.3%合并应用了胰岛素),两组主要终点事件(新生儿低血糖、呼吸窘迫、需光疗率、产伤、 Apgar 评分

一项入组404名GDM患者的随机对照试验,分别接受格列本脲(最大用量20 mg/日)和胰岛素进行治疗。结果表明,格列本脲的使用并不会升高过期妊娠、巨大胎儿、新生儿低血糖、NICU转入率、胎儿异常的发生率。反而母亲低血糖的发生率较另一组而言有所下降(2% vs. 20%)。鉴于这一研究,研究者认为格列本脲可以取代胰岛素作为GDM治疗的一线用药。另外,有体外实验表明,格列本脲不能通过胎盘屏障,但也有研究并不支持这一结论。

产后随访与产前保健同样重要

对于GDM的治疗管理并不能随着分娩的结束而结束。虽然GDM患者高血糖状态会在妊娠结束后逐渐恢复,但其患糖尿病、心血管疾病、代谢综合征的风险较高,因此在分娩后还需要评估和管理心血管相关高危因素(如吸烟、肥胖、高血压、高血脂等)。

国际糖尿病联盟(IDF)于2009年公布的妊娠合并糖尿病指南中指出,GDM患者最好在产后6周左右接受OGTT检测;计划再次妊娠者应在妊娠前或妊娠前3个月接受OGTT检测,血糖正常者于孕中期重复接受OGTT检测;不再计划妊娠的高危患者应每年接受OGTT检测,低危患者应每隔2~3年检测空腹血糖,>5.5 mmol/L则应接受OGTT检测。

GDM已经成为妊娠期的常见并发症,妊娠期及时筛查以及孕期合理的血糖管理对改善母儿结局非常重要,可将妊娠带来的风险和危害降到最低。临床医生要重视GDM患者的远期随访,分娩后健康的生活方式和定期的血糖筛查仍是必要的,这样才能有效降低人群整体糖尿病的发病率。