霍乱的综合防治策略

霍乱是由霍乱弧菌引起的急性肠道传染病。以发病急、传播快、波及范围广为特征,是《国际卫生条例》规定的国际检疫传染病之一,也是《中华人民共和国传染病防治法》规定强制管理的甲类传染病之一。它可以引起散发、流行、暴发,甚至世界性大流行,不仅危害人类健康,而且影响人们正常的生活、生产、旅游、经贸、交通运输,甚至社会安定。

病原学及特性

根据菌体(O)抗原之不同,目前已将霍乱弧菌分出>200个的O血清群,但仅发现O1和O139群霍乱弧菌能引发霍乱。

O1群霍乱弧菌可再分为2个生物型,即古典生物型和埃尔托生物型。

形态 革兰阳性、弯曲杆菌。

培养特性在普通培养基上生长良好,繁殖速度很快。

抗菌药物敏感性对广谱抗生素均为敏感,如氯霉素、强力霉素、喹诺酮类。

生存力取决于多种因素,埃尔托型存活时间长。在未经处理的河水、海水中,可存活1～3周。由于埃尔托型霍乱菌可在某些水生动植物中生存,致使水体成为霍乱弧菌的重要贮存场所。在鲜鱼、鲜肉和贝壳类食物上存活可达1～2周。

水产品、海产品加工过的熟食受到霍乱弧菌污染后,不仅能存活较长时间,还可大量繁殖,达到足以使人受染的数量,从而通过食物进行传播。

霍乱弧菌对热、干燥、阳光直射都很敏感。加热是杀死霍乱马拉维菌最好的方法,水中弧菌经100℃煮沸1～2分钟即可被杀死,干热100℃亦可被杀死,对各种常用消毒剂,如含氯制剂、碘制剂均敏感。

霍乱在世界流行情况

自古以来,印度恒河三角洲是霍乱的地方性流行区。19世纪初,由于交通日益发达,在通商、朝圣和战争等因素的影响下,霍乱开始从印度向世界各地传播。在历史上,霍乱在印度和东南亚常有发生。但在1817年,一种特别严重且致命的霍乱病在印度加尔各答地区突然流行。在此后的15年中,霍乱向西传到世界其他大多数地方。到1830年,霍乱已传到俄罗斯。

在英吉利海峡,英国舰拦截从疫病流行地区驶来的货船。但是霍乱病仍在蔓延。到1831年,霍乱病传到英国,致使7.8万人丧生。然后船舶又载着霍乱病越过大西洋,传到北美。自1961开始,埃尔托霍乱从印度尼西亚迅速向外播散,引起了第七次世界大流行,至今仍无终止迹象。埃尔托霍乱的传播情况大致可以分为以下3个阶段。

第一阶段自1961～1969年,此间埃尔托霍乱从印度尼西亚传出后,先后波及西太平洋地区和东南亚的26个国家和地区,每年报告病例总数2.4万～8万。

第二阶段从1970～1990年,起初传播到非洲,其后20年,每年有30～40个亚、非、欧、美和大洋洲的国家和地区有病例报告,总计报告病例3万～16.5万。

第三个阶段终于1991年,当年1月秘鲁发生的霍乱暴发性大流行,波及到中南美洲的所有国家。至1995年的5年间,每年有59～78个国家和地区报告病例20万～60万。此阶段霍乱病例总成有的,报告最多的1991年病例达59.5万;此外,美洲报告病例最多,超过了非洲和亚洲。以上情况表明,从1961年开始的埃尔托霍乱大流行越来越严重,至今仍保持着大流行的态势。

霍乱在我国的流行情况

第一次世界大流行期间,霍乱于1820年首次传入我国。其后历次大流行,我国均遭侵袭。在1820～1948年的近130年中,大小流行接近百次。受染地区除外全国各省区几乎均受波及。1924～1948年期间,我国几乎每年均有霍乱发生,有些年份报告的病例数达数万至10余万,病死率也常>30%。

埃尔托霍乱弧菌引起的第七次世界大流行于1961经广东省阳江市传入我国后,先后发生过3次大流行。第一次流行于1961～1964年,第二次流行于1963～1965年,第三次流行于1978～1981年。1993年埃尔托霍乱在东南亚一些国家全面再发,我国也受到威胁。

上述情况表明,在我国发生的这3次流行的病例数逐次增多,波及面越来越广,流行时间与亚洲其他地区颇为一致。自1993年开始,我国部分地区也相继发生O139霍乱的局部暴发与流行。随后出现了多菌群(型)混合流行的局面。

霍乱的流行病学

流行环节①传染源:霍乱是甲类传染病。患者和带菌者是本病的传染源。②传播途径:霍乱是经口感染的肠道传染病,常经水、食物、生物接触和苍蝇等传播。③人群易感性:不分种族、年龄和性别,对本病都是易感的。

影响流行的因素 主要指自然因素和社区因素,其中社区因素的作用更为重要。某些异常自然条件和洪涝水患等,容易使疫情扩散与蔓延。而在旱时,水体一旦被污染也易引起暴发或流行。某些社区因素,如基层卫生机构的健全程度、疫情报告是否及时、公共卫生设施是否完善、防治措施是否落实以及人民群众的文化卫生水平、自我保健意识、风俗习惯等均可直接或间接地影响本病的流行强度。

流行特征 ①地区分布:本病的地区分布一般多以沿海为主,特别是江河入海口附近的江河两岸及水网地带,但也可传入内陆、高原和山地,甚至沙漠地区。一般说来,沿海地区的发病率高于平原,平原高于半山区和山区,盐碱地区高于非盐碱地区。②季节分布:本病在各地的流行季节与当地的自然地理条件密切相关。③人群分布:主要指人群中不同年龄、性别、职业等的分布情况。④扩散方式:本病自流行区向外扩散,有近程传播和远程传播2种方式。⑤流行形式:霍乱的流行形式主要有2种:一种是暴发,另一种是迁延型的散发,这2种流行形式常常并存,一般新疫区以暴发多见,老疫区以散发多见。

发病机理

霍乱弧菌经口通过胃到小肠后,黏附于小肠黏膜表面,在肠腔的碱性环境中迅速繁殖并产生霍乱毒素,毒素作用于小肠黏膜,引起肠液的大量分泌。导致大量水分由细胞内进入肠腔,超过肠道的吸收能力,以致出现大量腹泻和呕吐。大量腹泻的持续时间与疾病的严重程度常成正比,霍乱患者所有的临床表现和生化异常都是由于等渗液体的大量丧失造成。

临床表现

霍乱的感染类型多样,其中无症状感染者和轻型病例占多数。埃尔托型霍乱弧菌引起的无症状感染和轻型病例比古典型引起的要多。霍乱的临床表现主要分为潜伏期、泻吐期、脱水期和反应期4个阶段。

潜伏期 数小时到5天。

泻吐期 泻吐期多以突然腹泻开始,腹泻是这一时期的首发和最常见症状,继而呕吐。一般无明显腹痛,无里急后重感。每日大便数次甚至难以计数,量多,2 000～4 000 ml/日,严重者>8 000 ml/日,初为黄水样,不久转为米泔水样便,少数患者有血性水样便或柏油样便,腹泻后出现喷射性和连续性呕吐,初为胃内容物,继而水样、米泔水样。呕吐多不伴有恶心,呈喷射状,其内容物与大便性状相似。约15%的患者腹泻时不伴有呕吐。由于严重泻吐引起体液与电解质的大量丢失,出现循环衰竭,表现为血压下降,脉搏微弱,血红蛋白及血浆比重显著增高,尿量减少甚至无尿。机体内有机酸及氮素产物排泄障碍,患者往往出现酸中毒及尿毒症的初期症状。血液中钠、钾等电解质大量丢失,患者出现全身性电解质紊乱。缺钠可引起肌肉痉挛,以腓肠肌和腹直肌最常见。缺钾可引起低钾综合征,如全身肌肉张力减退、肌腱反射消失、鼓肠、心动过速、心律不齐等。由于碳酸氢根离子的大量丢失,可出现代谢性酸中毒,严重者神志不清,血压下降。持续时间数小时到3天,儿童有时会发热,成人一般不会。

脱水期持续时间是数小时,也可能是2～3天。轻度脱水会引起口渴,皮肤弹性稍差,神志清醒;重度脱水则出现典型“霍乱面容”,如眼窝内陷,面颊深凹,眼裂增大,皮肤干燥,声音嘶哑。如果严重失水,血液就会浓缩,从而出现循环衰竭,导致失水性休克,主要症状是脉搏细弱,血压下降,烦躁昏迷,呼吸急促等。另外,脱水期还会出现电解质紊乱、肌肉痉挛、疼痛等症状。重症霍乱病人主要临床表现为剧烈腹泻、呕吐、脱水、循环衰竭及代谢性酸中毒等。如抢救不及时或不得当,可于发病后数小时至数十小时内死亡。

反应期也叫恢复期,随着脱水和电解质、酸碱紊乱的纠正,大多数症状消失,表现虚弱,部分病人有发热反应。可持续1～3天。

霍乱的诊断

霍乱的诊断应根据临床表现、流行病学史及病原学检查等3个方面结合判断。但因腹泻病因复杂,特别是霍乱轻型病例的症状和体征很不典型,不易与其他病因引起的腹泻相区别,因此,对首发或首批病例的确诊中必须有病原学检查作为依据。

具有下列3项之一即可诊断为霍乱。①凡有腹泻症状、粪便培养霍乱弧菌阳性者。②霍乱流行期间的疫区内,凡有霍乱典型症状,如剧烈腹泻,水样便(黄水样、清水样、米泔水样或血水样),伴有呕吐、迅速出现严重脱水、循环衰竭及肌肉痉挛(特别是腓肠肌和腹直肌),粪便培养霍乱弧菌阳性,但无其他原因可查者,如条件许可,对此类患者可作双份血清抗体效价测定,如血清凝集试验呈4倍以上或杀弧菌抗体测定呈8倍以上增长时,可以诊断。③在疫源检索中,首次粪便培养阳性前后各5天内,有腹泻症状者均可诊断为轻型患者。

疑似诊断标准

凡有典型临床症状的首发病例,在病原学检查尚未肯定前,应作疑似患者处理。

霍乱流行期间有明确接触史(如同餐、同居室或护理者等),并发生泻吐症状而无其他原因可查者。

凡疑似病便应作疑似霍乱报告隔离及消毒。大便培养,1次/日,连查2次阴性,则可否定诊断,并作订正报告。

霍乱的治疗原则

按甲类传染病隔离治疗。危重病人应先就地抢救,待病情稳定后在医护人员陪同下送往指定的隔离病房。确诊与疑似病例应分开隔离。

轻度脱水病人,以口服补液为主。

中、重型脱水病人,须立即进行静脉输液抢救,待病情稳定、脱水程度减轻、呕吐停止后改为口服补液。

在液体治疗的同时,给予抗菌药物治疗以减少腹泻量和缩短排菌期。可根据药物来源及引起流行的霍乱弧菌对抗菌药物的敏感性,选定1种常用抗菌药物,服至粪便培养检查转阴。

停服抗菌药物后连续2天粪便培养未检出霍乱弧菌者方可出院。

经常性预防措施

确保安全饮水,搞好环境卫生。加强食品卫生的监督和管理。

积极开展健康教育。

做好疫情报告,按照《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》和《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》等有关规定,发现病人或疑似病人时,在2小时内以电话、传真、网络直接等方式向疾控部门报告。

加强疫情监测。监测是预防和控制霍乱流行的一项重要工作。加强肠道门诊工作,做好腹泻病人的就诊专册登记,做到逢泻必检,逢疑必报。做好环境、食品及重点人群监测工作。

交通运输的卫生管理。铁路、交通、民航等部门,要做好对列车、船舶、飞机与车站、港口、机场的经常性卫生管理。

流动人口的卫生管理。特别是对车站、码头、厂矿、企业、饮食服务从业人员、学校、收容所和大型建设工地等流动人口较集中的单位和地区的预防性卫生监督。

卫生防疫队伍的建设。做好卫生防疫队伍人员的培训,熟练掌握有关知识和技能。配备好必要的疫情处理所需的流行病学调查处理、消毒、采样检验等设备、器材、药品,健全细菌学实验室。

开展联防。根据疫情预防、控制的实际需要与可能,可在省际间、有关地区间或双边开展联防活动。加强疫情信息的沟通,交流防治工作经验。

核心提示

对于霍乱的防治,要坚持“早、小、严、实”的原则:即发现病人时间要早,范围要小,措施要严,落在实处。

隔离:对病人、疑似病人和带菌者要分别隔离治疗。停服抗菌药物后,连续2天粪便培养未检出霍乱弧菌者解除隔离。

疫情报告:责任疫情报告人发现病人、疑似病人或带菌者时,2小时内以最快的通讯方式向发病地的卫生防疫机构报告,并同时拿出传染病卡。临床医生要做到逢泻必检、逢疑必报。

消毒:对病人、疑似病人和带菌者的吐泻物和污染过的环境、物品、食用水进行随时消毒,当带菌者被送至隔离病房或治愈后进行终末消毒。

检疫:对疫点内所有人员和密切接触者,自开始处理之日起验便1次/日,第1次采便应在服用抗菌药物前进行。停服抗菌药物后连续2天粪便培养未检出霍乱弧菌者解除检疫。

病人和密切接触者预防性服药:可根据药敏试验情况和药物来源选择药物,连服2天。

开展卫生活动:做好饮用水消毒,劝导群众不喝生水、不吃生冷变质食物,提倡人们要常洗手、喝开水、吃熟食,严禁使用新粪施肥,应积极杀蛆灭蝇,改善环境卫生。