高血压脑出血手术后再次出血的原因及其防治措施分析

【前言】高血压脑出血手术后再次出血的原因及其防治措施分析由文秘帮小编整理而成，但愿对你的学习工作带来帮助。1.1 一般资料 高血压脑出血手术后再次出血患者32例中男性为18例，女性14例，年龄在33岁到72岁之间，平均年龄在55岁。术后的临床表现：术后意识障碍无好转或病情加重，呼吸、心率、瞳孔等生命体特征持续的恶化。其中18例患者都有意识障碍的表现，对其进行GCS评分显示，...

【摘要】 目的 探讨高血压脑出血手术后再次出血的原因及防治措施。方法 选择我院32例高血压脑出血手术后再次出血的病例的临床资料，进行回顾性分析。结果 165例脑出血手术后再出血有32例，再出血与血压、手术操作、麻醉和手术后护理等因素有关系。结论 对高血压脑出血术后再次出血的原因进行分析，积极防治在出血的发生，改善患者术后的护理，提高生存质量。

【关键词】 高血压脑出血；手术后出血

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.055 文章编号：1004-7484（2013）-06-2915-01

高血压脑出血是威胁人类健康的重要脑血管疾病之一，病死率和病残率较高。我院进5年来共为165例脑出血患者进行了手术治疗，其中有32例患者出现了术后再次出血，其他患者的治疗效果较好[1]。以下对32例再出血的原因和措施进行分析[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 高血压脑出血手术后再次出血患者32例中男性为18例，女性14例，年龄在33岁到72岁之间，平均年龄在55岁。术后的临床表现：术后意识障碍无好转或病情加重，呼吸、心率、瞳孔等生命体特征持续的恶化。其中18例患者都有意识障碍的表现，对其进行GCS评分显示，2例患者分数>8分，9例患者的分值在5-8分，7例患者为3-5分。出血的时间：在32例中有21例出血量发生在48小时内，5例在术后的48小时-72小时，6例出现在术后的72小时后。（表1中为出血时间内具体人数）。

1.2 纳入标准 第一，排除脑动脉瘤出血或外脑动静脉畸形；第二，手术治疗前无抗凝药物使用史；第三，无明显心肺肝肾病变；第四，无典型高血压病史；第五，瞳孔无散大症状，意识状况在Ⅱ至Ⅳ级之间，基底节区脑出血量大于30mL。

1.3 方法 手术方法采用颅内微创血肿清除术。32例患者中有13例进行颅内为微创手术，于内科治疗基础上，使用YL1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，并依据《微创颅内血肿清除技术规范性治疗指南》进行治疗。具体措施：在CT辅助下显示患者血肿的部位及大小、深度，同时对穿刺部位进行确定，局部采用龙胆紫涂一标记，常规消毒、备皮，做好手术前准备。利用电钻依照头皮、颅骨、硬脑膜的顺序进行穿透，之后将金属针芯拔出，换成塑料针芯后继续进针至血肿的边缘，接侧引流管，将针芯取消，盖帽，利用注射器（规格：5ml）进行抽取，速度要缓慢、轻柔，当有暗红色陈旧性血流出后继续进针直至血肿中心，抽取血肿量30%-50%的血液后予以冰生理盐水等量置换，然后进行反复冲洗，当抽取的颜色变淡后可将3ml的尿激酶溶液注入血肿腔内，将引流管夹闭3-4小时后再打开。当有新鲜血液流出后可停止抽吸，给予患者NS250ml+肾上腺素1mg反复冲洗，再注入立止血1kU。之后进行CT检查，从而确定之后的引流次数以及时间。手术后给予患者常规的抗感染治疗，对血压进行控制，根据CT检查结果确定拔针时间，拔针后要对患者进行观察，看其时候有再出血情况。另外19例没有明确手术指征者进行保守治疗。

2 结 果

在32例高血压脑出血术后再出血患者，恢复良好者6例，6例一年的随访，生活均能自立。死亡5例，死亡原因：3例因为再出血量较大发生脑疝导致中枢呼吸循环衰竭死亡，1例因治疗无效死亡，1例死于肺感染导致肾功能衰竭。

3 讨 论

3.1 高血压 高血压是引发出血的重要原因，也是引发术后发生再出血的重要原因之一。血压高对血流的冲击力大，造成出血部位血栓穿破而再出血。高血压升高可能是因为呼吸道不通畅，患者痰液蓄积引起阻塞；麻醉时，麻醉变浅、疼痛刺激和尿管不畅等均可使血压持续升高；情绪的影响，患者在术后康复过程中往往会出现情绪躁动，引起血压升高。在自身意识好转后又因生活不能自理而苦恼、忧虑导致情绪激动引起血压波动。

3.1.1 手术操作不当 手术时机不对，手术在6小时以内的早期。形成血肿一般在高血压出血后的30分钟左右，有的患者出血后在短时间内不再出血。血肿周围脑组织在6小时后出现坏死，手术的最佳时期应该在6小时内进行，手术的时机把握非常重要，手术过程中和术后都极易出现出血。尽管颅内微创血肿清除术的出血量相对于小骨窗开颅术较小，但也不排除其引发再出血的可能。患者在术后脑颅内压降低，脑血管内外压力差距会增大，会引起再出血。

3.1.2 药物使用不当 在术后的护理中患者过早的使用甘露醇，压迫止血作用减弱。使用甘露醇可使血容量增加，升高血压导致出血。在32例患者中有3例因为早期大量的使用甘露醇导致再出血。一些患者长期的服用抗凝药物，也增加了再出血的危险性。

3.1.3 血管原因 高血压脑出血一般以老年人居多，这是因为血管的单行和凝血功能较差，血肿腔及手术创道易出血。高血压脑出血一般是细小的血管和粟粒样动脉出血。血肿清除后血肿腔内压力的下降，造成脑组织缺氧缺血软化坏死。缺少微动脉原有的结构，内外压力失衡，再出血的危险性增加。

3.1.4 肺内感染 高血压脑出血手术后肺内感染症状的发生，会导致患者出现明显的血氧下降表现，以及肺换气障碍，进而导致脑水肿症状的进一步恶化，最终造成再出血。对于病情较为严重的再次出血患者，需及时实施早期气管开刀治疗。

3.1.5 术后 颅内血肿清除后，其颅内压力会有所降低，然而，快速移动头部后，患者的大脑组织活动度会提高，进而导致血管撕裂，诱发较为严重的再次出血问题。护理人员应对患者手术后2至3d内的进行严密监测，缓慢轻柔地进行翻身等动作。

3.1.6 术式选择 脑组织损伤的原因有高颅压、血肿压迫和脑出血释放凝血酶与凝血产生物质导致脑出血病人出现早期的脑水肿。部分学者认为脑出血急性期灶周继发性代谢障碍、神经元损伤、神经元凋亡在3到6小时内较轻，24到48小时内将会显著加重，而部分学者通过实验证明83%的继发性出血是在6小时内发生，17%在6到24小时，20到48小时后出血概率较低的。早期（48小时内）和超早期（6小时内）手术，是为了尽量消除血肿造成脑组织机械压迫，缩减凝血酶等活性物质化学性损害脑组织细胞，阻断脑出血造成的继发性病理生理改变的恶性循环。故而，早期手术清除血肿的方案已是大部分学者公认的治疗方案。本组手术都在48小时中完成，死亡4例。笔者认为，超早期手术风险较大，在发病6到24小时以内进行手术是最佳时机。

3.2 高血压脑出血的预防措施 高血压脑出血术后再出血形成颅内血肿，将脑组织和脑功能破坏，使病情加重，是导致患者死亡的重要原因。针对上述原因做好预防措施，对改善患者的术后再出血有重要意义。

3.2.1 手术的操作要熟练、准确，防止破坏血管再出血 在清除血肿时，清除三分之二为宜，不能完全清除血肿，以免清除后导致再出血状况。在术后血肿腔要注入少量生理盐水，减少再出血的原因。

3.2.2 保持血压的稳定 在术后要控制血压升高或小幅度的波动，排除颅内高压，可以使用硝酸甘油或硝普钠持续的向静脉输注，控制好药物的浓度，你面血压出现较大的起伏，在情况好转后可以服用降压药物。

3.2.3 药物使用和手术时机 术后的甘露醇使用要根据实际的情况，在减压充分的情况下，可以在术后的早期不使用甘露醇。手术时机的选择要根据病情的是否允许进行手术治疗，如果病情允许的话可以在出血六小时后进行手术治疗。

3.2.4 要早期切开气管 在早期切开气管，可以避免患者在意识没有恢复的时候导致的呛咳和血压的升高，在术后不能快速的恢复意识的时候，要在脑出血术后进行全麻的情况下进行气管切开。在切开后患者的血压就好得到有效的控制，增加了对降压药的敏感性。还要注意术后并发症的发生，由于术后的脑组织缺氧缺血、情绪的躁动、水肿等因素都可以导致再次出血。

参考文献

[1] 郭志强.高血压脑出血术后再出血的原因及对策[J].徐州医学院学报，2010，30（7）：438-439.

[2] 张立功.高血压脑出血术后再出血的原因分析及防治措施[J].中国保健营养，2012，8（1）：1910-1912.

[3] 李洪普.高血压脑出血术后再出血原因分析[J].临床医学，2009，4（10）：69-71.