非小细胞肺癌并胸腔积液胸腔置管化疗的护理

【摘要】目的 探讨非小细胞肺癌及胸腔积液病人进行胸腔置管引流的护理要点。方法 取我院非小细胞肺癌出现恶性胸水的病例64例，B超定位下以中心静脉导管进行胸腔置管引流并注入化疗药物，观察置管引流过程中病人心理、引流管、等方面的护理要求。结果 恶性胸水病人出现不同程度的悲观焦虑表现，但没有出现中心静脉导管折断、感染和中心静脉导管阻塞的病例。结论 良好的心理和导管护理是NSCLC胸腔积液病人行置管引流术成功的重要因素。

【关键词】非小细胞肺癌 胸腔置管 化疗 护理

中图分类号：R473文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）4-139-02

恶性胸腔积液是肿瘤晚期病人常见的并发症，发展迅速，常导致呼吸困难。恶性胸腔积液常见病因有肺癌（35%），乳腺癌（20%），淋巴瘤和白血病（20%），此外还有卵巢癌、胃肠道肿瘤、胸膜间皮瘤等。其中肺癌 是引起恶性胸腔积液的主要原因，约25%以上的肺癌病人在疾病过程中将出现胸腔积液。而非小细胞癌对化疗不敏感，因此对于非小细胞肺癌引起的胸腔积液以腔内治疗为主。以往腔内治疗多采用反复胸腔穿刺抽出胸水，并注入化疗药物，以求控制胸水生长，达到最佳疗效。但此法因多次穿刺，易导致各种并发症，可引起胸壁种植转移，加重病人的恶液质状态，且胸穿不能完全抽出胸水，注药效果不佳，住院时间长，医疗费用高。2008年1月-2009年10月我科对64例非小细胞肺癌恶性胸腔积液患者采用中心静脉导管进行胸腔留置，引流胸水后注入抗肿瘤化疗药物，取得满意疗效。现将置管化疗中的护理体会汇报如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组64例非小细胞肺癌恶性胸腔积液患者，男40例，女24例；年龄38-76岁；所有病例均经细胞学检查确诊，其中鳞癌36例，腺癌24例，大细胞未分化癌4例。

1.2 治疗方法

病人在B超定位下，根据病情取坐位或半坐位，常规消毒，铺洞巾，局麻后于腋后线第七肋间置入中心静脉导管15-20CM固定并保留，中心静脉导管末端接胸腔闭式引流装置持续引流胸腔积液。原则上尽可能使胸腔积液排净，但速度要控制，视病人具体情况每次放液600～1000ML不等。在放液的同时鼓励病人清咳，改变以及经常挤压引流管，尽量使胸腔积液全部排出体外。一般控制在24～48小时后排净胸腔积液，经胸透和B超等证实肺也复张，胸腔积液基本放尽，脏层、壁层的胸膜之间无气体存在时，可给于胸腔内注入化疗药物。注射后可用肝素帽封闭导管，并用肝素盐水封管，防止凝血堵塞导管。化疗方案根据病人基本情况制定，一般多采用水剂顺铂(DDP) 40mg隔日胸腔注射，连续3次，90%的病人胸水得到控制。胸水未得到明显控制的病人用博莱霉素45mg隔日胸腔注射2～3次，也得到控制。本组64例病人中58例病人单用水剂顺铂就已经控制，2例病人水剂顺铂40mg连用3次十博来霉素45mg连用2次；2例病人水剂顺铂40mg连用3次十博来霉素45mg连用3次；2例病人单用高聚生2000ug连用3次，胸腔积液全部控制。留置导管的时间最短1周，最长21天。

2 护理

2.1 置管前护理

2.1.1 心理护理

此类患者一般存在两种心理，一种是对疾病的认识不足，产生悲观、绝望和焦虑心理。护士要给于病人积极的心理支持，要从语言、行为特点上发现其内心的活动，给于热情关怀和心理疏导，鼓励其树立战胜疾病的信心，使消极心理转化为积极心理，配合治疗。二是因长期病痛折磨，对侵入性操作有恐惧心理，该方面的知识认识不足，因此护士要向患者讲解此项操作的意义、可行性、优点等相关知识；邀请同种病例患者进行现身说法，以消除病人的紧张、恐惧心理。

2.1.2 术前指导

包括知识指导和训练指导。向病人介绍胸腔置管的大致过程、术中要求、术后注意事项、可能出现的不适、并发症及应对方法；指导患者学会带管坐起、咳嗽、大小便的方法及呼吸功能训练等，适当情况下可带管离床活动，以便于配合。

2.2 导管护理

2.2.1 固定

防止中心静脉导管滑落，将导管侧翼缝于皮肤上，导管应先盘后给与透明胶贴固定，注意导管不要打折，过度扭曲及人为的牵拉。如因固定不当或过度牵拉均易导致导管滑落，影响引流效果。放胸水和注入药物时，动作要轻柔稳，顺导管自然弯曲度固定，以防打折致导管断裂。

2.2.2 预防感染

由于置管时间长及反复经管注入化疗药物，加之病人本身抵抗力下降，因此，病人有潜在感染的危险。所以每项操作均严格按无菌操作进行。更换肝素帽每周2次，更换保护膜每周2～3次。对出汗、局部皮肤潮湿以及疑有污染的，应及时用碘伏消毒（禁用酒精）并立即更换保护膜。每天更换引流瓶，严禁引流瓶抬的过高、引流液倒流。

2.2.3 及时冲洗保持管道通畅

胸腔渗出液中含有大量纤维蛋白极易凝固引起导管阻塞，同时药物残留管内，也易阻塞和损害导管。因此在引流胸水及注入化疗药物前后，均给于生理盐水20ml冲洗导管。冲洗时用力均匀适当，防止用力过猛损坏导管或损伤胸腔黏膜，造成导管破损和病人疼痛、不适等。

2.3 胸腔化疗的护理

2.3.1

首先确定导管在胸腔内，沿导管注入化疗药物。为使药物在胸腔内均匀分布，便于吸收及提高疗效，注药后变换。方法和顺序为：去枕平卧位一左或右侧卧位一俯卧位一右或左侧卧位一各15分钟，共2小时。更换时注意观察病人的反应，能否耐受。不能耐受时每一种可适当缩短时间，增加次数，同时注意固定导管，防止脱落。

2.3.2 其他

胸腔置管化疗同静脉化疗一样，存在着胃肠道、肾脏等毒性反应。因此在注药前30分钟常规使用止吐药物以防呕吐。记录24小时出入量。饮食上给予易消化、清淡、可口的食物，鼓励病人进食，同时注意观察病情变化。

3 讨论

原则上恶性胸腔积液首先给予局部治疗，以往单纯胸穿抽液需多次重复进行，患者痛苦大，造成感染机会多，易引起胸膜粘连的发生。现采用B超定位下胸腔置中心静脉导管引流一次穿刺即可[1]。静脉导管头部柔软，圆滑整齐，组织相容性好，对局部刺激小且引流形成密闭系统，可长期引流注药不引起感染。可动态观察胸腔积液引流情况。由于导管柔软、管径细1.7mm、富有弹性、不易受压、病人舒适、改变不易引起疼痛，不影响引流效果[2]采用中心静脉导管进行胸腔置管化疗，其操作安全、简便、容易掌握、患者痛苦小，疗效显著，取代以往单纯穿刺直接注药和传统胸腔闭式引流的方法，减少了不良反应的发生，降低并发症，疗效确切。它已成为治疗恶性胸腔积液的最有效的方法之一[3]。置管引流的速度易于控制，随时调整流速，在患者无反应的情况下，可迅速改善患者的临床症状。使用后患者活动不受限制，对改善自觉症状，提高生活质量，缩短住院时间起到良好作用。胸腔置管引流注药治疗成功的关键是保持导管引流畅通，要求护理人员加强对引流管的护理，穿刺点，缝针处敷贴的无菌处理。指导病人对引流管的保护，防止阻塞、脱管、感染的发生。以及对患者的整体护理。

参考文献

[1] 林大任，李明毅，中心静脉导管持续引流治疗恶性胸腔积液，实用医学杂志，2000;16 (8)：667-668.

[2] 杨伟贤，陈秀芳，静脉置管术的临床应用与护理.护士进修杂志，1995，10 (1):10.

[3] 陈大春，刘玉芬，胸膜腔内灌注药物治疗恶性胸水的护理．护士进修杂志，1998，13 (1).