子宫内膜异位症的诊治进展

近10余年随着腹腔镜技术的广泛应用，该病的诊断率呈明显上升趋势，腹腔镜检查及术中活组织检查是诊断内异症的“金标准”[1]。

基础研究

内异症的病因和发病机理的研究，主要集中在子宫内膜细胞的黏附、种植、侵袭、新生血管的形成和机体免疫机理的变化等方面。热点是新生血管的形成。相关因素有：遗传、免疫、炎症、出血、器官依赖性、激素依赖性等。

诊 断

临床表现：盆腔痛(CPP、痛、大便痛)为常见突出的症状，多为继发性，即自发生内膜异位开始，患者述说以往月经来潮时并无疼痛，而从某一个时期开始出现疼痛。可发生在月经前、月经时及月经后。疼痛常随着月经周期而加重。疼痛程度往往不能反映出腹腔镜检所查出的疾病程度。临床上子宫内膜异位显著，但无痛经者占25%左右。妇女的心理子宫、状况也能影响痛觉。具体表现为：①月经过多，②不孕，③疼痛，④大便坠胀，⑤膀胱症状，⑥盆腔包块。

腹腔镜检查：腹腔镜检查及术中活组织检查是诊断内异症的“金标准”。对微小、非典型及腹膜外病变及盆腔严重粘连情况，易漏诊，造成假阳性结果。Gleicher等[2]介绍的一种泡沫试验方法，可以提高诊断率。对于不典型的病灶也可以作热色试验。

影像学检查：超声检查为最常用的方法。妇科检查和超声检查对内异症的诊断准确率为60%左右。但对盆腔局灶性病灶无价值，也不能鉴别包块性质。MRI诊断的特异性较高，可以区分新、旧囊肿，有助于评价囊液的性质和对药物治疗的反应，尤其对腹膜外病变、粘连下方以及脏器(如膀胱、肠道等)的病变，如与腹腔镜联合应用，有互补作用，但对盆腔广泛性病变的诊断敏感性不高。

生化检测：尚无生化指标对诊断及监测内异症病情进展十分有价值。CA125特异性不强，还与月经周期有关，月经周期第1～3天血CA125升高最明显。和EMAb联合测定敏感性50%，特异性80%。晚期内异症患者血中C反应蛋白、血清淀粉样物A升高。抗心磷脂抗体亦增高。

治 疗

目的：缓解疼痛，祛除内膜异位病灶，恢复正常解剖及生育功能。

方法：①期待疗法：症状不明显或者可用药物控制的腹膜型内异症，可暂时不用手术治疗。②药物治疗：药物有口服避孕药、孕激素、达那唑、内美通、米非司酮及GnRH-a等。

手术治疗：如果内异症出现盆腔包块、不育或盆腔疼痛经药物治疗无效，则应考虑手术治疗[3]。手术的范围根据患者的年龄、生育要求、既往治疗史、病变的范围以及患者的意愿所决定。一般可以分成保守性手术、半保守性手术以及根治性手术。其中保守性手术是保留患者的生育功能，半保守性手术则切除子宫，但保留卵巢内分泌功能，而根治性手术则是切除全子宫及双附件以及肉眼所见的病灶。值得注意的是，根治性手术后如果患者接受替代治疗，则复发率可高达5%～10%。①保守性手术：目前，保守性手术一般通过腹腔镜完成。直径>8cm者切除囊肿；直径3～8cm者剥除囊肿，行卵巢成形术；直径

不同部位内异症的治疗：①腹膜内异症的治疗：由于腹膜浸润性(直径>5mm)的内异症病灶易引起疼痛，而表浅病灶症状不明显甚至无症状，故对深部浸润的病灶应切除，而烧灼不易完全破坏病灶，且易引起周围组织、器官的损伤。对较小或表浅的病灶，则可以进行烧灼或汽化，腹腔镜下内异症病灶烧灼后，患者因疼痛复发需要进行药物治疗的时间为11.9个月，随诊2年，57%的患者均需要再次治疗。②卵巢内异症的治疗：腹腔镜手术因微创、术后粘连少而成为治疗巧克力囊肿的首选手术方式。巧克力囊肿的手术方式主要有两类：一类为囊肿剔除术，另一类为囊肿穿刺+囊壁烧灼术。巧克力囊肿剔除组复发率明显低于囊壁烧灼组，分别为23.6%及57.8%。③其他部位内异症的治疗。主要指阴道直肠内异症及膀胱输尿管内异症的治疗，原则是尽可能将深层的病症切除， 是否需要切除部分直肠或膀胱尚无一致看法。病灶的切除率与疼痛的缓解程度直接相关。开腹手术的病灶切除率最高。输尿管内异症的治疗原则主要是要同时治疗盆腔内异症及泌尿系统梗阻。瘢痕内异症包括腹壁切口以及会阴切口内异症，其治疗方法以手术切除为主。

预防复发措施

在处理卵巢巧克力囊肿时宜先在保护好创面情况下吸除囊液，吸净后再分离或剥离囊壁减少医源性播散种植。在剥除大的囊壁后要仔细检查以免遗漏小的囊肿。术中发现有粘连的卵巢均要分离粘连检查，明确是否为内异所致粘连。手术结束前仔细检查盆腔腹膜以免遗漏较早期的内异病灶，特别要注意双侧宫骶韧带、阔韧带前后叶等部位。发现病灶可行病灶电凝术；对于手术中疑有残留病灶可能者，术后加用治疗内异药物3～6个月，并定期随访。

参考文献

1 Eskenazi B，Warner ML.Epidemilogy of endometriosis.Obstet Gynecol Clin North Am，1997，24：235-258.

2 Martin DC，O'Conner DT.Surgical management of endometriosisassociated pain.Obstet Gynecol Clin North Am，2003，102：397-408.

3 冷金花，郎景和.子宫内膜异位症手术治疗的现状.中华妇产科杂志，2005，40：58-60.