光动力治疗尖锐湿疣合并人类免疫缺陷病毒感染患者临床研究

【摘要】目的：研究光动力治疗合并人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的尖锐湿疣患者临床效果。方法：回顾性分析于2012年1月到2015年1月在我院确诊为尖锐湿疣合并HIV感染的24例患者。14例患者应用5-氨基酮戊酸光动力治疗，10例患者应用二氧化碳激光治疗，分别比较两组患者的完全缓解率、复发率、不良反应率。结果：两组患者的完全缓解率之间的差异无统计学意义（χ2=0.062，P=0.875）；而光动力治疗组的复发率和不良反应率分别为7.14%和21.43%，明显低于二氧化碳激光治疗组的复发率和不良反应率（60.00%和80.00%），两组在复发率和不良反应率上差异具有统计学意义（χ2=5.538，P=0.019；χ2=7.837，P=0.005）。结论：光动力治疗法是可以有效地治疗合并HIV感染的尖锐湿疣。

【关键词】光动力治疗；二氧化碳激光治疗；人类免疫缺陷病毒；尖锐湿疣

Clinical research of photodynamic therapy in treatment of HIV infected patients with condyloma acuminatumYANG Yanping， LIU Chunling. Department of Dermatology， Weinan Central Hospital， Weinan 714000， Shaanxi， China

【Abstract】Objectives： To study the clinical effect of photodynamic therapy in treatment of HIV patients with condyloma acuminatum. Methods： 24 patients diagnosed with HIV and condyloma acuminatum at our hospital from January 2012 to January 2015 were retrospectively analyzed.14 patients were treated with photodynamic therapy as the photodynamic therapy group.10 patients treated with carbon dioxide laser therapy were included in the carbon dioxide laser therapy group. The rate of complete remission， recurernce， adverse reaction of the two groups was compared. Results： The rate of recurrence and adverse reaction of photodynamic therapy group were 7.14% and 21.43% respectively， obviously lower than these of the carbon dioxide laser therapy group （60.00% and 80.00%）， both with significantly statistical difference （χ2=5.538， P=0.019；χ2=7.837， P=0.005）. Conclusion： Photodynamic therapy can effectively treat HIV infected patients with condyloma acuminatum.

【Key words】Photodynamic therapy； Carbon dioxide laser therapy group； HIV； Condyloma acuminatum

【中图分类号】R752.5【文献标志码】A

1前言

尖锐湿疣（CA），又名生殖器疣、性病疣，主要由人类状瘤病毒（HPV）感染所致的传染性极强的性传播疾病，HPV的潜伏期为1～8个月，平均约为3个月，传播方式以性传播为主，好发于生殖器、肛周等性接触部位，在我国性传播疾病中高居第三位[1]。随着近年来男男（MSM）的增多，这不仅引起CA的发病率进一步上升，还导致人类免疫缺陷病毒（HIV）感染率的上升[2]。由于免疫力降低，CA合并HIV感染的患者因疾病频繁复发导致疗效不佳，另一项可能的原因是传统治疗方法如激光、电刀、微波、冷冻等只能对肉眼所见的疣进行切割，而对处于HPV潜伏期或亚临床感染却无作用，而光动力治疗（PDT）是近年发展的一种新型治疗方法，通过光敏剂在病毒感染病灶的聚集，高度选择性破坏病变组织，可有效地降低CA的复发率[3]。本次研究则是回顾性分析在2009年1月至2015年1月的24例CA合并HIV感染的患者的临床资料，旨在探讨5-氨基酮戊酸（ALA）光动力治疗合并HIV感染尖锐湿疣患者临床疗效。现报道如下。

2资料与方法

2.1一般资料

选取于2012年1月到2015年1月在我院确诊为HIV感染合并尖锐湿疣患者24例作为研究对象，男18例，年龄22～48岁，平均年龄（29.52±3.28）岁，病程6～14个月，平均病程（8.25±6.32）个月；女6例，年龄20～33岁，平均年龄（24.49±2.18）岁，病程5～12个月，平均病程（7.26±4.48）个月。所有入选病例均是参照《中国临床皮肤性病学》[4]中的标准进行确诊，醋酸白试验阳性，纳入标准：有不洁史；皮损为生殖器、等部位增生性肿物，呈菜花状、状、鸡冠状等。所有入选患者均签署知情同意书，自愿接受本次治疗方案。排除标准：伴随其他性传播疾病；既往患有糖尿病、过敏、精神病等病史；免疫功能低下，或伴有较严重的皮肤病；患有严重的心、肺、肝、肾等组织器官疾病；妊娠期或哺乳期女性；治疗结束后6个月内发生不洁等。根据患者的临床资料，在24例患者中，其中14例应用光动力治疗，10例应用二氧化碳激光治疗。两组一般资料之间的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2研究方法

2.2.1光动力治疗组试剂是5-盐酸氨基酮戊酸（5-ALA，上海复旦张江公司，国药准字H20070027，规格：118mg/支），避光保存；仪器是XD-635AB型光动力治疗仪（桂林兴达光电医疗器械有限公司，桂食药监械（准）字2010第2240078号，波长为635nm，输出功率0～300mW），配有特质激光探头、柱状光纤、塑料套管等，可用于多个部分进行治疗。

患者均是在常规消毒完成后，将5-ALA涂抹在皮损处（若为尿道口或者内皮等部位，则将5-ALA与生理盐水配成20%的溶液，用无菌脱脂棉于尿道口等部位湿敷），并进行封包，适时加量。封包4h后，对患者进行静脉全麻麻醉，利用波长为635nm的光动力治疗仪进行照射，能力为100～150J/cm2，时间约为20～40min。治疗结束后，每7～10d随诊一次，持续随访6个月。

2.2.2二氧化碳激光治疗组患者在常规消毒完成后，给予2%利多卡因进行局麻，再利用二氧化碳激光（CO2激光治疗仪CL40，上海晟昶光电技术有限公司，国食药准字2009第3240016号）气化疣体并做切除。术后随访时间为6个月，7d复诊一次，记录创面愈合情况、不良反应（脓性分泌物、溃疡、糜烂、渗出等）、CA复况。

两组患者的基础治疗基本相同，包括高效抗逆转录病毒药物、局部病灶处理、营养能量供应等。

2.3疗效标准[5]

完全缓解：皮损消除，恢复为正常黏膜组织；部分缓解：皮损大小减小50%或以上；轻微缓解：皮损大小减小不到50%或者无明显变化，完全缓解率=完全缓解例数/病例总数×100%。患者在术后6个月内，原有皮损消失，无新皮损发展，可视为治愈；若在术后6个月内，在原有皮损脱落的部位或邻近部位发展出新生疣体，则视为复发。复发率=复发例数/病例总数×100%。分别记录术后两组的不良反应发生情况，不良反应发生率=不良反应发生例数/病例总数×100%

2.4统计学方法

采取SPSS 18.0统计软件包进行统计学分析，计量资料计数资料以绝对值或构成比（%），进行χ2 检验，采取连续校正或确切概率法，以P

3结果

3.1两组患者治疗后症状缓解情况分析

两组患者在治疗后疗效的比较，差异无统计学意义（χ2=0.062，P=0.875）。见表1。

3.2两组患者复发率分析

5-ALA治疗组的复发率明显低于二氧化碳激光治疗组，差异具有统计学意义（χ2=5.538，P=0.019）。见表2。

3.3两组不良反应率比较

5-ALA治疗组在术后出现糜烂、渗出各1例，不良反应发生率为21.43%，二氧化碳激光治疗组术后出现脓性分泌物2例、糜烂3例、渗出3例，不良反应发生率为80.00%，反应程度为轻微到中度，患者有不同程度的瘙痒、烧灼感等，予以对症处理，在2～4周内得到消除，光动力治疗组明显低于二氧化碳激光治疗组，差异具有统计学意义（χ2=7.837，P=0.005）。

4讨论

CA是通过HPV感染所致的增生性疾病，其主要通过性接触传播，HPV常见的亚型有30多种，研究表明CA相关HPV高危型是16、18亚型，而低危型是6、11亚型，并认为各个亚型都有其特殊的好发部位，与临床危害关系紧密[6]。其发病机制可能为HPV病毒颗粒脱落的表层细胞或者细胞角蛋白碎片较容易侵犯上皮细胞的裂隙，病毒颗粒聚集数越多，感染则越容易发生，而感染源可能为污染的内裤、便盆、毛巾、浴巾等；在HPV感染人体后，可潜伏在细胞基底角朊细胞中，经过病毒复杂的表皮复制后，再进入细胞核，引起快速的细胞分裂、繁殖、传播，最后形成特征性瘤[7，8]。一般认为CA的发展、复发等与机体免疫系统功能的高低紧密相关，研究表明，CA进展较快、频繁复发的可能原因有一期疣体切除后，残余在组织深部的HPV感染的细胞仍有快速复制繁殖能力以及机体或局部细胞免疫功能低下等[6]。

艾滋病（AIDS）是由HIV通过血液传播、性传播、母婴传播等方式感染所致造成机体免疫系统瘫痪的病死率高的传染性疾病。随着MSM的增加，由性传播和血液传播所致的HIV感染趋势也随着上升[2]。这与本次研究入组病例报道相似，19例男性患者均有MSM、双性别等不洁史，6例女性患者也存在等不洁史。在感染HIV后，该病毒可选择犯机体内CD4受体细胞，以T淋巴细胞为主，而CD4+ T细胞的大量破坏和受损成为了AIDS患者免疫功能瘫痪的主要原因，因此可出现多种机会性感染[9]。局部免疫功能的降低可提高HPV感染所致的CA发病率和复发率，研究表明HIV阳性患者的CA的生长速度较HIV阴性患者快，并且更容易导致疾病的复发，影响治疗效果[10]。

目前治疗CA的方法有很多种，如激光、冷冻、微波、药物外敷、手术等方式，以激光应用较多。二氧化碳激光通过高温气化局部增生的疣体，可快速切除疣体，在短期内可取得较好的治疗效果[11]。本次研究中，二氧化碳激光治疗组患者的完全缓解率高达90%，和光动力治疗组相似。但是进行激光切除疣体的患者常常并发手术部位的感染、脓肿、溃疡、糜烂等并发症，研究表明CA通常在手术切除的病变部位复发，原因可能是激光疗法对HPV潜伏感染或亚临床感染无效果[12]。本研究中，二氧化碳激光治疗组的10名患者术后出现脓性分泌物2例、糜烂3例，渗出3例，不良反应发生率为80%，且复发率高达60%，这说明激光治疗CA合并HIV感染的患者存在较大局限，一方面是清除病灶不彻底，对处于潜伏期的HPV效果不大，另一方面则是进行激光治疗的感染HIV的患者，在经完善的治疗及护理，仍存在比较多的不良反应，可能原因是机体，特别是局部免疫力低下，伤口感染率高、愈合慢，给HPV所致继发性CA提供了机会。

光动力治疗法是近年来在皮肤科广泛应用的新型疗法，基本原理是生物组织的内源性或外源性光敏物质在受到相应波长的光照射时，吸收光子能量，从基态转变为激发态，经化学退激，使组织产生大量活性氧自由基，破坏细胞结构和功能，达到治疗的目的，其特点是（1）组织选择性高，在光照区内特异性作用靶器官或组织；（2）对微血管组织损伤强，血液内皮细胞表面积较大且直接接触血液，可迅速吸收光敏剂，同时可补充在光动力反应中所消耗的氧和光敏剂，而产生的活性氧则可高效的损伤器官或组织；（3）作用范围在光照区内，是一种高精度的局部治疗法；（4）治疗过程比较快、创口小、不良反应较少[13，14]。研究表明，光动力治疗的优势在于可以特异性清除病毒感染部位，有效治疗潜伏期HPV或亚临床感染，使CA得复发率降低至10%左右。外用性光敏剂5-ALA在局部组织存留时间不超过1d，不会因药物的积累产生毒性副作用，因此可多次实施，进一步治疗HPV的亚临床感染，降低复发率[15]。本次研究的结果与上述类似，5-ALA光动力治疗组的患者完全缓解率高达92.86%，而且CA的复发率和不良发生率均低于二氧化碳激光治疗组，这说明应用光动力治疗法可有效地清除病灶部位及治疗HPV潜伏期感染，而且治疗过程较快、创口面积小等也是有助于免疫功能低下患者的伤口愈合。综上所述，光动力治疗法是可以有效地治疗合并HIV感染的尖锐湿疣。

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