光动力治疗头颈部恶性肿瘤研究

1PDT的适应证与禁忌证

头颈部恶性肿瘤患者选择PDT的主要适应证:①鼻咽癌:PDT的最好适应证为早期鼻咽癌，有望成为其根治疗法;对于复发性鼻咽癌是其主要的姑息性治疗手段，可以作为减轻和缓解症状的方法，以期提高患者生存质量，延长生命;亦可作为对鼻咽癌放疗失败者的补救治疗手段;②声带癌:对于早期声带癌实行PDT，可避免喉部分切除术，保持喉部的正常功能;③下咽癌:对于局部晚期需行全喉切除术的下咽癌患者可先行PDT，使肿瘤范围缩小，再行手术治疗，可避免全喉切除术，保持喉部的发音功能。对于不宜手术的晚期下咽癌，PDT可作为主要的姑息性治疗手段或者是其他治疗手段的辅助治疗;对于早期且未伴有淋巴结转移的下咽癌患者是否可行PDT还需商榷;④舌癌:PDT仅适用于早期舌癌患者，且需对颌下、颈上深淋巴结密切观察，舌尖癌的疗效优于舌根癌，原位癌、微小的浸润癌有望获得根治;⑤唇癌:PDT适用于原发灶小或因各种原因不能行手术切除的鳞状细胞癌;⑥口腔癌:传统治疗对口腔的功能和美容都有一定影响，且复发后，再次手术或放疗补救都是困难的。PDT对于早期口腔癌可达完全缓解。对于各种原因所致不能手术的局部晚期头颈部恶性肿瘤患者，如晚期喉癌、晚期口腔癌等，PDT在治疗此类患者时，则有很好的优势。而传统放化疗在杀死肿瘤细胞的同时，对正常组织也有很大毒副作用，可作为姑息性治疗手段。PDT的相对禁忌证:受目前PDT治疗所使用激光的透照深度的限制，肿瘤深度超过1cm，且侵入颈内动脉升部、咽旁间隙颈动脉鞘区及颅底的患者不宜做PDT。有颈淋巴结肿大或远处器官转移的患者，亦不宜选用PDT。

2PDT副作用及处理

由于目前临床使用的光敏剂(喜泊芬)在皮肤中存留时间较长，治疗后患者需避光1个月，不能直接暴露于日光和室内强光下，若防护不当，极易出现光过敏反应。PDT主要副作用为:①皮肤光过敏:主要表现为皮肤红肿、皮疹、轻中度红斑，重者可瘙痒、灼烧感或发生水泡等。一旦发生强烈光敏反应，大多数患者经过抗组胺药物治疗后即可恢复，个别严重反应者需特殊处理;②治疗部位肿胀疼痛:最常见，PDT后数日内治疗部位可出现局部一过性水肿或治疗部位疼痛，多数不需处理，部分经对症处理后症状消失;③鼻塞、分泌物增多和头痛:多数能自行减轻或缓解，部分需对症处理;④出血:较少见，止血治疗后即可停止;⑤反应性水肿:系PDT后血管栓塞造成局部区域回流受阻所致，若肿瘤位于喉气管内，治疗后出现局部水肿可造成患者呼吸困难甚至窒息，故治疗中及治疗后应注意呼吸情况，可适当使用抗感染药物及激素等以减轻症状，床边准备好气管切开包，可随时行气管切开术。若肿瘤位于口腔颌面部，可出现局部反应性水肿。水肿压迫呼吸道可导致呼吸困难，应立即处理;⑥组织坏死:PDT后第1天，病变组织开始变形坏死，坏死组织脱落至喉、气管腔可阻塞呼吸道，致患者呼吸困难加重，PDT后2～3d可行内镜下清创，将坏死组织取出，使管道通畅，同时对疑有残留病灶的区域再进行PDT治疗。

3PDT疗效评价

PDT治疗的疗效可分为完全缓解(completere-sponse，CR)、部分缓解(partialresponse，PR)、疾病稳定(stablediseaes，SD)和疾病进展(progressivedis-ease，PD);其中CR:5个点位活检均阴性;PR:1～2个点位活检阳性;SD:3个点位以上活检阳性;PD:肿瘤病灶肉眼可见。对于PDT治疗不理想的患者应该及时采取补救措施。针对鼻咽癌的PDT治疗，中国临床抗癌协会(CSCO)肿瘤光动力治疗专家委员会的《肿瘤光动力治疗疗效评价标准2014共识第1版》中已制定其疗效评价标准:①可测量病灶按照实体瘤的疗效评价标准(RECIST);②不可测量病灶包括早期黏膜层病灶、放疗后复发的黏膜层病灶和增强CT/MRI检查无法发现的病灶可通过PDT治疗区域边缘4个点位(3、6、9、12)加中央1个点位活检结果来判断疗效(NPC影像学测量不到病灶的以此为准)。但是其他头颈部恶性肿瘤治疗的疗效评判还需进一步商榷规范。

4结论

PDT作为头颈部恶性肿瘤治疗的手段之一，与传统的治疗手段相比，具有更好地保护患者的器官功能及整体外观的优势。但应当注意的是，临床医师为患者选择治疗方案时，必须全面评估患者的病情，合理选择其适应证及禁忌证，为患者选择最合理的治疗方案。

作者：赵素萍 徐婧 唐瑶云 吴平 单位：中南大学湘雅医院 耳鼻咽喉头颈外科 耳鼻咽喉重大疾病研究 湖南省重点实验室