PBL法在援外ICU和麻醉医疗教学中的应用体会

随着综合国力的增强，我国主动承担国际义务的能力有了更多的体现，对相对落后的国家和地区进行医疗援助就是其中内容之一。如何更好地将先进的医学知识和技术传授给受援国的医务人员，是援外医疗教学中的一个难点。PBL教学法（Problem-based learning， PBL）是将教学的主要知识点以问题的形式呈现到学员面前，启动学员寻求和探索解决问题的思维活动，进而掌握知识、提高技能，进而培养学员自己发现问题、解决问题的能力[1-2]。本文对2013年援助柬埔寨医疗队采用PBL教学法在麻醉科与重症监护室（ICU）开展临床教学工作进行讨论，探讨提高受援国相关专业医师的医疗技术水平的有效途径。

1受援医院医务人员的现状

作者系第二批援助柬埔寨医疗队队员，承担为期一年的柬埔寨王家军总医院麻醉科与ICU医疗援助任务。王家军总医院是位于柬埔寨首都金边的一所公立医院，历经多年的软硬件建设和国际援助，是当地为数不多的规模医院之一。作者通过调查发现，该国整体医疗设施和技术水平均处于比较落后的状态，与作者国内工作所在的医院相比有非常明显的差距。就麻醉科与ICU医师而言，有以下特点：①临床工作以经验性医疗为主，诊疗理念陈旧，常无法正确、合理地给出诊疗措施的理论依据，工作盲目性较大。②从业人员非"医学科班"出身，缺乏长期的、正规化的、专业化的培养经历。由于柬埔寨国内尚没有专门的医学教育机构如医学院或医学研究院，医生或是学徒出身，或是到周边国家的医院进行了短期医学培训，缺乏系统的医学知识，严重制约了医疗整体水平的发展。③医生对自己专业的认识不足，部分医生工作在不同学科之间变更较为随意，无法做到"术业有专攻"，？缺乏救治危重患者的实际能力，许多患者得不到有效诊治，？经济条件稍好些的患者不愿意在国内就医，而选择到周边国家求医，患者流失现象十分严重，反过来又不利于国内医疗水平的提高。④科室缺乏规范的管理制度，如医疗文件书写，没有统一的语言，同一份病历上可同时出现英语、法语、柬埔寨语以及拉丁语等多种文字，疾病诊断、药品名称等也是五花八门，常让人难以理解。⑤医师队伍以青年为主，平均年龄30岁左右，虽然基础理论欠缺，但精力充沛且有强烈的学习欲望，接受能力好，有利于教学的开展。

2 PBL教学方案的设计

受限于援外工作的时间限制、不同医疗队教学方式不同、当地医师不同层级医学水平和人文习俗与我国存在差异等因素，无法开展长期的、系统的医学教学，传统的授课方式往往难产生好的效果。作者选择了患者呼吸与循环的管理、危重患者的病情评估作为麻醉科与ICU的教学内容，根据PBL教学法的原则设计了教案，并接受对教学效果的反馈。

针对当地医师有一定临床经验、热爱学习而医学基础教育不足的特点，作者将教学工作分为课前、授课和课后3个阶段，围绕医学基础薄弱这个重点环节，进行知识传授。①课前按层次和临床实践能力将学员分为若干小组，每组均包括高、中、低3种年资的成员，要求他们复习呼吸和循环生理、各类麻醉用药的药理作用、感染的病理过程、抗感染治疗的基本原理等基础知识，并根据自己的临床工作经历提出1～3个专业问题用以面授时交流。②面授时，授者先提出教学主题，简要提示与主题相关的病理生理、发病机制、临床特点、诊治要点或技术操作流程。更多的时间留给学员与授者、学员与学员之间相互讨论，由于课前有所准备，学员所提出的问题多具有针对性。例如，在进行"心肺脑复苏"教学时，有学员问到历年以来的心肺复苏指南胸外心脏按压的频率为何不断上调？从教学上讲，说明他？有意识地去查阅了有关心肺复苏的进展知识，？对这些知识不只是粗略地了解更是进行了深刻地思考，体现了PBL教学很好的启示功能；再如有学员问到如何评估实施全身麻醉术患者的镇静深度，避免麻醉过浅或过深？说明他们在实际工作中碰到过这样的难题，而我们同样十分关心它，因此它就成为课堂上讨论的一个小热点，讨论过程中授者不仅将临床上常用的操作与评估方法提出来，还让他们了解到一些先进的监测手段如听觉诱发电位等的应用知识。③课后注重在临床工作实践中指导学员将所学到的知识或技术正确地应用到患者，与当地医生一道商订诊疗方案，并注重阐述提出自己意见的理论依据与既往经验体会。而在讨论过程中汇集各种不同的意见，使得诊疗方案更为完善，让学员体会到不断地实践不断地提高[1]。

3 PBL法在援外临床教学工作中的效果

PBL法以学生为中心，是以问题为核心的全新学习模式和教学模式，强调调动学生的主动学习积极性，把学习设置于具体的、有意义的问题情境中，通过让学生以小组合作的形式共同解决复杂的、实际的或真实性的问题，来学习隐含于问题背后的科学知识，形成解决问题的技能，并发展自主学习和终生学习的能力[3]。作者以病例或某项技术为先导，以学生为主体，开展启发式教育。综合考虑当地麻醉科和ICU软硬件环境条件，作者认为PBL法是适合于短期内提高当地医师某一方面临床能力最有效率的教学方法[4]。①由于两国医生接受的医学教育状况不同，对于医学理论的理解存在语言和文化的差异，成体系的授课在短期内很难完成。PBL法可以从临床现象出发，提出问题，针对某一些共同感兴趣的临床问题交流彼此的观点，可以启发当地医生的临床思维，提高对临床疾病的判断和处理能力。例如在围手术期患者水、电解质平衡紊乱的处理问题，抛弃传统的灌输性授课，从具体的病例出发，指出病例中需要纠正的几个问题，通过讨论的形式，制定适合的治疗方案，同时将基础的水、电解质管理的生理学知识结合到临床实践中，有助于医生们更好的理解和记忆，切实解决临床工作的需要。②由于当地医生医学知识的层次和临床经验的程度不同，不同的医生对于同一个临床问题有不同的教学需求，年轻的医生需要规范的理念和技术，高年资的医生需要最新的进展和新方法。借助PBL的独特教学方法，通过不同年资的医生分组进行有针对性的讨论，联系相关的基础和临床知识，并就各自观点进行充分和开放的小组讨论，并将所获得的资料、信息等彼此进行交流、补充、共享，反复查询分析，直至解决问题。PBL中心虽然是学生，但对教师的要求更高，教师不仅是知识的讲授者，而是学生学习内容的组织者、引导者。例如当地医生对于术后认知功能障碍及术后镇静方面没有统一的认识，有的医生甚至非常陌生，但这又是临床经常面临的问题，也是较新的临床进展，大家都很感兴趣，采用PBL法，简单的讲述概念和基本原则，更多的是让当地医生提出一些病例，分享我们既往的临床经验，通过相互讨论，以"启发式"、"互动式"的教学模式，让不同层次的医生都有所收获。③在教学中，由于医疗硬件的不足，一些先进的治疗理念可能并不适用于实际的医疗环境，PBL法可以使教员和学员共同探讨最适合的临床治疗方法，避免理论脱离实际，从而因地制宜的解决实际问题，有效的提高医疗援助效果。④由于当地的习惯和人文不同，需要尊重当地医生的治疗习惯，PBL法主要是促进柬埔寨医生的独立思考能力，在临床实践中纠正一些固化而不适宜的习惯，既避免因治疗理念的分歧引起矛盾，又能更好的维持双方的友谊。

综上所述，应用PBL教学法，倚重于临床工作，发现问题，解决问题，因地制宜地传授先进而又实用的医疗技术，从而在短期内促进受援助科室的医疗水平的进步，提高医疗援助质量，增进两国人民友谊，是十分有益的援外教学方法的尝试。

参考文献：

[1]Samadian S，Farhat A.Problem based learning， litigation， and EWTD contribute to too much medicine[J]. BMJ，2013，347：f4790.

[2]Klegeris A， Hurren H. Impact of problem-based learning in a large classroom setting： student perception and problem-solving skills[J].Adv Physiol Educ，2011，35（4）：408-415.

[3]Hawkins S， Hertweck M， Goreczny A，et al. Student expectations of problem-based learning （PBL）[J].Med Teach，2013，35（6）：525.

[4]Sakai T， Karausky PL， Valenti SL，et al. Use of a problem-based learning discussion format to teach anesthesiology residents research fundamentals[J].J Clin Anesthm2013m25（6）：434-438.