国产丙泊酚力蒙欣复合芬太尼在无痛人流术中引起角弓反张1例

【摘要】通过分析1例在无痛人流术中使用丙泊酚力蒙欣复合芬太尼引起角弓反张，分析其药理作用，总结其在临床使用时的注意事项，以防病人产生严重后果。

【关键词】力蒙欣；芬太尼；无痛人流；角弓反张

553文章编号：1004-7484（2014）-06-3440-01

1一般资料

本例患者女，31岁，城市外来务工人员。身高162cm，体重57kg，自诉平日身体健康。无手术麻醉病史。无孩，因感情纠葛决定放弃胎儿。来医院时情绪比较激动，有哭闹行为。病人禁食六小时，禁水4小时。于左侧肘正中静脉穿入成人9#留置针，在手术床病人采取截石位，用麻醉面罩吸氧去氮，氧流量3L/min，吸氧3分钟。右侧上臂绑血压计，BP：115/78mmhg.左侧无名指夹SPO2探头，SPO298，连接心电图HR在65-85次/分钟范围波动。手术医生开始消毒，静脉滴入（宜昌人福药业）枸橼酸芬太尼0.1mg.三分钟后病人出现眩晕，头胀。这时静脉缓慢注射（西安立邦制药有限公司）力蒙欣2.2mg/kg，10S病人意识消失，触摸睫毛反射消失，呼之不应。妇科医生开始手术。手术开始一分钟病人开始躁动，手术无法正常进行，静脉追加力蒙欣50mg。病人安静后手术继续进行。手术持续大约三分钟。手术中病人有一过性呼吸暂停。SPO2下降后用麻醉面罩正压给氧，维持病人的氧供应。SPO2始终维持在98%SBP在115到95范围内波动。DBP在78-53范围内波动。手术结束20分钟病人意识未见恢复。护士拍打病人腿部唤醒，病人未有反应。拍打病人身体，病人突然肌张力增强，身体如弓装，肌肉强直。呼吸节律不规则，抽出样呼吸，呼吸肌肌力增强。头部极度后仰，身体僵硬，骨骼肌呈现持续性收缩。上睑抬起，眼球上窜，喉部痉挛，发出叫声。口部先强张而后紧闭，恐咬破舌尖。颈部和躯干先屈曲而后反张。上肢自上抬、后旋转为内收、前旋。下肢自屈曲转为强烈伸直，在肢端出现细微的震颤。迅速静脉注射安定10mg。甘露醇250毫升静脉滴入，镇静解痉，缓解脑水肿症状。5分钟，病人的肌肉强直阵挛症状逐步缓解，呼吸渐规则。瞳孔对光反射消失，瞳孔轻度增大。意识未恢复。SPO2一直维持在98.血压在正常范围无明显波动。连接心电图。窦性心律73-85次/min之间波动。准备气管插管设备和药品，严密观察病人病情。病人大约在手术后2h后意识回复，对之前的一切未能回忆。术后三天电话访视未有异常。病人否认癫痫病史。

2讨论

丙泊酚类别静脉性状为白色乳剂。通过激活GABA受体―氯离子复合物，发挥镇静催眠作用。临床剂量时，丙泊酚增加氯离子传导，大剂量时使GABA受体脱敏感，从而抑制中枢神经系统，产生镇静、催眠效应，作为一种常见的全身物，广泛用于临床，具有起效快，作用时间短暂，体内无蓄积，不良反应较小，使用后病人较为舒适等优点。和阿片类药物合用于无痛人流，是比较普遍的麻醉方法。有报告极少数病例使用丙泊酚出现癫痫样活动，如惊厥和角弓反张，个别病例延迟数小时到数天后发生。癫痫患者使用丙泊酚时，个别病例出现惊厥，机理尚未清楚。芬太尼本品为人工合成的强效麻醉性镇痛药。镇痛作用机制与吗啡相似，为阿片受体激动剂，作用强度为吗啡的60-80倍。与吗啡和哌替啶相比，本品作用迅速，维持时间短，不释放组胺、对心血管功能影响小，能抑制气管插管时的应激反应。本品对呼吸的抑制作用弱于吗啡，但静脉注射过快则易抑制呼吸。有成瘾性。

纳洛酮等能拮抗本品的呼吸抑制和镇痛作用：①一般不良反应为眩晕、视物模糊、恶心、呕吐、低血压、胆道括约肌痉挛、喉痉挛及出汗等。偶有肌肉抽搐。②严重副反应为呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及心动过缓，如不及时治疗，可发生呼吸停止、循环抑制及心脏停搏等。大剂量快速静注可引起颈、胸、腹壁肌强直，胸顺应性降低影响通气功能。应该引起麻醉医生足够的重视，惊厥持续状态易造成脑部不可逆地损伤，应及时抢救处理，以防发生严重后果，危机病人生命安全。原则：①选择作用快、强有力的抗惊厥药物，及时控制发作，首选地西泮，也可应用咪达唑仑或负荷量托吡酯等，必要时也可在气管插管下全身麻醉治疗。尽可能早期足量，起效快，作用时间长，副作用少的药物。②维持生命功能，防治脑水肿、酸中毒、呼吸循环衰竭，保持气道通畅、吸氧，维持内环境稳定，尤其是应注意及时纠正低血糖、酸碱失衡。③积极寻找病因和控制原发疾病，避免诱因。此女虽然否认癫痫病史，但情绪波动不可否认，严重怀疑有癔病，或者癫痫病病史，使用丙泊酚后诱发疾病发作。疾病发作后应该采取积极有效措施，以防意外发生。

参考文献

[1]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，2003.