血液透析联合血液灌流治疗尿毒症的临床观察与护理

【摘要】 目的 血液透析（HD）联合血液灌流（HP）治疗尿毒症的临床观察与护理体会。方法 采用我院行规律血液透析治疗的尿毒症患者142例，观察HD联合HP治疗和单纯HD治疗尿毒症患者的临床效果与护理，监测透析前后血甲状旁腺激素（PTH）、瘦素、肾素血管紧张素、β2微球蛋白、白介素1、6等的变化。结果 血液透析联合血液灌流比单纯的血液透析治疗时血中PTH、瘦素、肾素血管紧张素等大分子毒素水平显著降低，尿毒症患者的皮肤瘙痒症状、睡眠状态、食欲明显改善。结论 血液灌流联合血液透析治疗尿毒症比单纯血液透析治疗效果显著。

【关键词】 血液透析；血液灌流；尿毒症；临床观察与护理

文章编号：1004-7484（2013）-12-7610-01

近几年来，随着我国医保政策报销比例的提高，同时伴随血液净化治疗手段的不断发展，尿毒症患者透析质量得到不断提高，生存期也越来越长，大部分患者应用HD治疗尿毒症，由于长期HD治疗导致体内中大分子毒素的蓄积，特别是PTH、瘦素、β2微球蛋白的蓄积，可引起皮肤瘙痒、骨病、贫血、消瘦、失眠、头痛等，严重者可导致烦躁、瞻妄、幻听、幻视、神志不清等一系列临床症状，严重影响尿毒症患者的生活质量。因HD对中大分子毒素清除极少，HP可选择性吸附清除PTH等中大分子物质，改善尿毒症的透析效果，提高生活质量，延长生存时间。我科自2011年至2013年共施行HD+HP528例，现将护理体会总结如下：

1 临床资料

采用我科维持性血液透析患者142例，男68例，女74例，年龄19-84岁，原发病为慢性肾炎84例，糖尿病肾病32例，高血压肾病18例，移植肾失功3例，多囊肾3例，其他2例，行维持性血液透析6个月-12年，HD2-3次/周，每次4小时。

材料使用德国费森公司4008S透析机或德国贝朗Dialog+透析机。采用德国低通透聚砜膜透析器F7及珠海健帆医用生物材料有限公司HA130树脂型灌流器，透析液为碳酸氢盐。

2 方 法

2.1 血管通路 动静脉内瘘，临时性双腔导管，长期导管。

2.2 抗凝 行HD+HP时，使用普通肝素抗凝，根据患者ACT测定及患者体重，调整肝素剂量，一般首剂量25-35mg，维持量8-10mgh。

2.3 管路连接

2.3.1 预冲液的配制 5%葡萄糖500ml（选用），含肝素的生理盐水3000ml（必须保证），不含肝素的生理盐水500ml。5%葡萄糖500ml直接作为预冲液使用，前2500ml生理盐水按每500ml生理盐水加入肝素10-15mg，后500ml生理盐水加入肝素100mg配制成肝素的生理盐水预冲液。

2.3.2 预冲 低浓度的肝素生理盐水2500ml预冲，先将透析器预冲好后，取下透析器无菌保存，旋开灌流器两端的端帽排出灌流器内的保存液，使血液回路的动脉管充满预冲液后，连接灌流器的动脉端，使预冲液充满灌流器后，再把灌流器静脉端与血液回路的静脉管相连，依次用5%葡萄糖500ml、低浓度的肝素生理盐水2500ml先后预冲灌流器和管路，泵流速为 100mlmin。预冲过程中可以轻拍灌流器及管路以排尽管路及灌流器内的气体。用延长管将透析器串于灌流器后，用含肝素100mg的生理盐水500ml以50mlmin以下的流速缓慢预冲（或进行闭式循环15-20分钟），并排尽管路、透析器及灌流器中的空气，使灌流器达到充分肝素化，使动静脉壶内液面稍微高些，多预留一些捕气的余地。按动脉端朝下静脉端在上的原则将灌流器垂直固定于支架上备用。最后使用一瓶无肝素的生理盐水500ml冲入体外循环系统中，待排出高浓度肝素生理盐水时（瓶内的生理盐水还剩200ml时），即可固定血液回路准备引血上机。

2.3.3 建立血管通路 肝素量首剂0.8-1mgkg体重，治疗过程中每小时追加8-10mg，维持量肝素（可根据个体差异调节），治疗结束前半小时停止追加。血流量以100mlmin引血，如病人病情平稳，将血流速度调至180-200mlmin为宜。当HD+HP治疗两小时后，需取下HA树脂血液灌流器，采用生理盐水回血或空气回血法。生理盐水回血法：用生理盐水将灌流器内的血液回到人体内后，取下灌流器继续HD治疗2小时。空气回血法：关闭血泵，用止血钳夹住动脉端管路，将灌流器与管路分开，打开安全夹，利用重力将灌流器内血液回到体内后，取下灌流器，将动脉端管路与透析器连接，继续HD治疗，改肝素量为平时透析的维持量，透析结束前30分停肝素。

3 临床观察结果

血液透析联合血液灌流比单纯的血液透析时，血甲状旁腺激素、瘦素、β2微球蛋白、尿素氮、肌酐水平明显降低，尿毒症患者的皮肤瘙痒症状减轻，睡眠、食欲、精神状态明显改善，大大减少尿毒症长期透析并发症的发生。

4 讨 论

4.1 不良反应的护理 ①低血压：灌流时应严密观察患者体温、脉搏、血压和呼吸变化，尤其应注意灌流初期由于血容量减少而引起的血压下降。遵医嘱静脉推注高渗糖，或补充0.9%氯化钠注射液，或使用升压药维持收缩压在12.0kpa以上。②过敏反应：若患者在灌流后10-30分钟出现胸闷、气短、呼吸困难、寒战、发热等症状时，提示吸附剂生物相容性差，可遵医嘱给予氧气吸入、地塞米松5-10mg静脉推注等对症处理。③灌流器凝血：凝血原因有肝素用量不足；灌流器未充分肝素化；血流量不足；血流量在100mlmin以下时易出现凝血；环境温度过低；透析液温度过高等因素。灌流过程中注意观察机器运行情况，当动脉压突然升高，静脉压过低报警应查找原因及时处理，必要时终止灌流。④出血：血液灌流肝素量较大，碳粒吸附部分血小板及凝血因子和纤维蛋白，可使部分患者出现不同程度出血倾向，透析后可采用鱼精蛋白中和肝素治疗，延长动静脉瘘穿刺处压迫时间等方法预防出血。

4.2 血管通路的护理 因灌流时使用大量的肝素，穿刺时选择较粗大易穿刺的血管，提高穿刺成功率，并保证血流量充足，防止因血流量不足而引起凝血，避免因穿刺不当造成血肿难以止血；透析治疗结束后，可适当延长穿刺处压迫止血时间，力度要适宜；注意观察血压变化，过低时要及时进行处理，防止血管通路闭塞。