妊娠期糖代谢异常国内外研究动态

随生活水平提高，我国糖尿病患者急剧增加。其中，妊娠期糖代谢异常（含妊娠期糖尿病GDM及糖耐量异常）发病率6.6%，妊娠期糖尿病发病率近3%。妊娠期糖尿病属于高危妊娠，会对母婴产生巨大危害，甚至对第二代及第三代产生影响，因此需要我们加深对此病了解，及早发现和治疗。

1病因及发病机制

GDM的病因很复杂，而且这些因素与非妊娠期的2型糖尿病有明显的相似之处。一般认为，孕期胎盘生乳素、催乳素、肾上腺糖皮质激素及孕激素等拮抗胰岛素激素水平的升高及其造成的胰岛素抵抗状态，是其发生的主要原因。近年研究发现，GDM可能是多因素引起的疾病。

1.1病因

1.1.1基因异常及种族 国内外学者认为GDM与1型糖尿病及2型糖尿病一样存在遗传异质性。GDM具有明显的地域和种族相关性。印度患病率最高，其次为大陆亚洲。HLA-Ⅱ类基因可能增加患者的易感性，但不是决定遗传特性的首要因素。牛秀敏等研究发现，磺脲类受体1 （sulpho-nylurea receptor1， SUR1） 24内含子等位基因"c"及31外显子等位基因"A"可能为我国天津人GDM及2型糖尿病的易感基因； SUR1 24内含子"cc"基因型与GDM病情较重密切相关[1]。

1.1.2家族史 糖尿病家族史是妊娠期糖尿病的危险因素。有糖尿病家族史患GDM危险是无糖尿病家族史者的1.6倍，一级亲属有糖尿病家族史者可达2.9倍。

1.1.3年龄及肥胖 年龄越大，越胖，易患GDM危险性越大，且诊断GDM的孕周越小。Vereelini发现>40岁妇女发生GDM危险是20～30岁孕妇的8.2倍。其它环境因素，如经济，营养，饮食习惯也与肥胖有协同作用。

1.2发病机制 近年来， 有研究显示，GDM 与 2 型糖尿病（T2DM） 有着相似的发病机制，即遗传基因缺陷基础上存在胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能不足。但在研究其发病机制时，还要考虑妊娠这一生理特殊条件对GDM的影响，妊娠期特殊的内分泌和代谢变化是其发病的重要因素。

1.2.1妊娠期糖代谢的内分泌和代谢变化

1.2.1.1内分泌腺体变化 妊娠期胰岛β细胞数目增大，胰岛素水平升高，同时，α细胞分泌的胰高血糖素升高。垂体增大，分泌泌乳素，促甲状腺素，促肾上腺素和促肾上腺皮质激素增加。

1.2.1.2胎盘内分泌作用 胎盘能分泌和合成胎盘生乳素，雌激素，孕激素，雄激素，这些与糖代谢有关。其中最重要的胎盘生乳素抑制胰岛素的外周作用，使外周组织利用葡萄糖下降，升高血糖，以供胎儿使用。

妊娠期母体分泌激素仅胰岛素具有降糖作用，其它，均是拮抗胰岛素。妊娠期母体相对处于低血糖状态，这是由于胎儿对葡萄糖的大量需求，孕妇肾脏由于肾糖阈下降而过量滤出。母体低血糖导致胰岛素分泌下降，血容量增加，可出现低胰岛素血症，引起脂肪分解，酮体升高，出现酮症。

1.2.2胰岛素缺陷和胰岛素抵抗是GDM的重要发病机制

1.2.2.1胰岛素分泌相对减少 正常孕妇胰岛素水平逐渐升高，直至为非妊娠期的2倍，但GDM患者胰岛素增加较少。减少原因机制不清。

1.2.2.2胰岛素抵抗 与2型糖尿病胰岛素抵抗机制相似，妊娠期高胰岛素水平是胰岛素抵抗，即胰岛素敏感性下降标志之一。妊娠期分泌多种激素，共同作用，任何一个环节异常，均可发生GDM。

2诊断

妊娠期糖尿病是糖尿病一种特殊类型，其诊断需要综合症状，体征病史，实验室检查结果综合评定。我国与日本的饮食习惯均以稻米为主食，故1993年中国董志光等的诊断标准与日本妇产科学会1999年发表的GDM诊断标准的各项阈值几乎完全相同。即口服葡萄糖耐量试验（75 g），空腹糖5.6 mmol/L，餐后1 h为10.3 mmol/L，2 h为8.6 mmol/L，3 h为6.7 mmol/L。一项异常为糖耐量受损，二项或二项以上异常为妊娠期糖尿病。美国糖尿病学会推荐将糖化血红蛋白A1c（glycosylated hemoglobinA1c， GHbA1c）作为监测血糖控制的主要指标。正常人群GHbA1c

3实验室检测

由于妊娠期糖尿病后果严重，人们希望找出能更快，更敏感，准确的检测指标。

3.1 c肽 Burt首次提出妊娠期存在胰岛素抵抗。这种抵抗作用于孕 24～28 w时快速增强，32～34 w达高峰，胎盘娩出后逐渐消失。由于抗胰岛素因素的刺激， 导致血胰岛素值随之升高[2]。C肽和胰岛素以等分子数由胰岛β细胞分泌， C肽受肝脏代谢及外周血清影响较小，且不受血中胰岛素抗体的干扰，所以理论上认为C肽更能代表胰岛β细胞的功能。临床上常用检测胰岛素、C 肽水平来判断胰岛β细胞功能。很多学者用C肽的水平作为评价β细胞功能的指标。

3.2 CRP CRP 是反映炎症最重要的指标，它是一种血浆蛋白， 主要由 IL-6 诱导在肝实质细胞产生。糖尿病易感人群较易发生由细胞因子介导的慢性炎症反应，而糖尿病患者的糖、脂代谢紊乱和IR又可加重炎症反应[3]。Qiu等对妊娠早期（平均13 w）的 851人进行了一项关于 CRP 与 GDM 关系的前瞻性研究， 结果发现，在妊娠早期 CRP 水平显著升高的孕妇随后发展成 GDM 的相对危险度是对照组的 3.5 倍， 发展成 GDM 的妇女与对照组相比 CRP 水平显著升（P

3.3糖化血红蛋白 近年来，糖化血红蛋白（HbA1c）作为监测糖尿病患者平均血糖水平的指标日益受到重视。由于HbA1c可反映测定前6～10 w的平均血糖水平，其检测具有快速、简单、取血量小、不易受其他因素影响等优点。故认为，HbA1c是一种具有高特异性且非常方便的糖尿病筛查方法。

3.4铁蛋白 血清铁蛋白（serum ferritin）是由铁和脱铁蛋白构成的复合物，在肝细胞合成，是体内铁储存形式的敏感指标。近年研究显示，铁代谢紊乱特别是铁超载在T2DM的发生、发展中起着重要作用。流行病学研究表明部分2型糖尿病患者普遍存在铁代谢指标异常，如血清铁、转铁蛋白饱和度、SF等增多，高SF不仅被认为是胰岛素抵抗综合征的一个组成部分，而且还可作为2型糖尿病的独立危险因子。有研究显示GDM组铁储备增高，其胰岛素抵抗亦增加。铁与糖代谢之间的作用可能是双向的，铁影响糖代谢，而长期高血糖又损伤铁代谢通路。

4治疗

现妊娠期糖尿病治疗主要有控制饮食，加强运动和药物三种疗法。饮食以含纤维的全麦食物，水果以草莓，菠萝；蛋白质以禽类和蛋类为主。运动疗法以安全有效运动为主，药物治疗在控制饮食效果不好，尿酮体阳性下按医生方案。

参考文献：

[1]牛秀敏，杨桦.妊娠期糖尿病患者磺脲类药物受体1基因多态性的研究[J].中华妇产科杂志，2005：40.

[2]曹筱佩，秦婉文，何哲明，等.妊娠期糖代谢变化及其与胎盘催乳素的关系[J].中华妇产科杂志，1998，33：80-83.

[3]余芳，薛耀明，李晨钟，等.血清IL-6、hs-CRP与妊娠期糖尿病胰岛素抵抗的关系[J].南方医科大学学报，2007，27（6）：799.