妊娠期肝损害

摘要：妊娠期肝功能异常大致分两类：妊娠特有肝损害、非妊娠因素导致的肝功能异常。该病受到业内人士的高度关注，因为早期诊断及治疗将可以降低孕产妇及胎儿的患病率及死亡率。本文将结合国内外相关研究，就妊娠期肝损害的病因、诊断做一综述。

关键词：妊娠；肝损害

妊娠期肝病指妊娠期出现的肝功能异常或者黄疸，国外报道发病率约为3%～5%[1]。在我国大型综合性报道较少，杨涛等报道约为1%。吴玉琼等报道约1.28%[2]。

1 妊娠期肝生理

妊娠期机体血容量约增加50%，而肝脏血流灌注量保持不变，导致肝灌注量占心输出量的比值下降，机体同时出现血压和体循环阻力下降等，这些变化犹如慢性肝病失代偿期的表现。ALT、AST、GGT一般在正常范围，但是妊娠期血容量增大，ALT、 AST 和GGT被稀释，浓度可以略有下降。ALP因胎盘分泌而明显增高，尤其是在孕第三期，可升至4倍正常值。总胆红素和非结合胆红素在妊娠三个时期都略有下降，结合胆红素水平在妊娠中晚期略有下降，胆汁酸在妊娠和非妊娠期均无改变，由于胆囊的动力略下降，更容易形成胆结石。血清白蛋白水平在妊娠初期开始下降，并随着孕期的增加更加明显，主要是妊娠期胎儿吸收营养，而母体摄入不足和母体血液稀释引起蛋白相对不足这两方面因素引起。血清甘油三酯和胆固醇水平生成增加，浓度可升高约50%和200%，原因：①孕期雌激素分泌增加，导致血脂水平增高；②孕妇摄入大量饱和脂肪酸和胆固醇以保证胎儿供给；③肝脏内的脂蛋白脂酶、胆固醇卵磷脂酰基转移酶等酶活力下降。凝血因子V、VII、VIII和纤维蛋白原生成增多，浓度增大，但血浆凝血酶原时间和部分凝血活酶活性时间无明显变化[3]。

2 目前妊娠期肝功能异常病因可归为两类：

妊娠期特发肝功异常：妊娠剧吐、妊娠期肝内胆汁淤积、子痫和子痫前期、HELLP综合征、妊娠期急性脂肪肝。

非妊娠因素导致的肝功异常：病毒性肝炎、胆道疾病、药物性肝损害、肝硬化、自身免疫性肝病、肝豆状核变性、布加综合征、肝移植术后、脓毒败血症等。

2.1妊娠期特发肝功异常 妊娠剧吐（HG）：妊娠剧吐多在停经6w左右出现，妊娠12w前后自行消失，发病率约为0.1～2%。孕妇在妊娠早期出现食欲不振、头晕、倦怠等不适，称早孕反应，当恶心呕吐严重，进食即吐、影响生活及健康，甚至危及生命时称HG。目前认为与妊娠时激素变化、胃肠道蠕动减弱有关，也有研究认为与幽门螺杆菌感染、女性胚胎、母血浆中胎儿DNA水平升高、孕前体重指数低等因素有关。国外报道50%～60%患者出现轻微肝功能异常[4]，我国报道为近25%。ALT升高（≤200U/L），极少超过1000U/L，ALT较AST高。ALP不超过2倍。非结合胆红素增高者少见。淀粉酶也可升高。诊断主要依据病史及肝功检查，B超一般无明显异常。在诊断HG依据不足时可作肝穿刺，组织学一般示正常，或可见脂肪变性和胆固醇沉积[5]。

妊娠期肝内胆汁淤积（ICP）：我国发病率为l%～4%[6]。危险因素：孕妇因素：①年龄>35岁，②具有慢性肝胆疾病，无丙型肝炎、非酒精性肝硬变、胆结石和胆囊炎、非酒精性胰腺炎、有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积病史，③家族中有ICP者，④前次妊娠有ICP史，再次ICP复发率40%-70%；本次妊娠因素：1.双胎 2.人工受精后[7]。诊断：以皮肤瘙痒为主要或首发症状，四肢尤其是掌心、腹部为著，严重者可伴有失眠、乏力、腹泻等。实验室检查：总胆汁酸升高10～100倍。AST、ALT有不同程度升高或正常，多在50～200U/L，GGT和ALP升高4～10倍，GGT多数正常。总胆红素中度升高，85%在30～90？滋mol/L。B超检查无特征性改变，仅对排除孕妇有无肝胆系统基础疾病有意义。病理：小叶中心胆汁淤积，汇管区仅有轻度或者无炎症浸润、肝内胆管栓塞。

子痫和子痫前期：子痫前期可发生在5%？~10%的妊娠期妇女中[8]，多在妊娠中、晚期出现。临床表现：高血压、蛋白尿、水肿三联征。在此基础上出现癫痫发作、昏迷则称子痫。危险因素：既往妊高症病史再次妊娠、抗磷脂抗体阳性、初产妇、妊娠年龄小于18岁，或大于40岁、妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠、肥胖、妊高症家族史。20%～30%患者出现肝功异常，其中25%出现重度肝功异常[8]。妊高症患者临床出现上腹痛应高度怀疑肝功异常。实验室检测：ALT增长10～20倍，ALP增高，胆红素一般正常，或者轻度增高。肝包膜下血肿和肝内血肿可用B超或CT证实。肝破裂时有腹痛、休克等腹腔内出血的临床表现，腹腔试探性穿刺有血液。病理：肝窦内纤维蛋白沉积，门脉周围出血、局灶缺血、甚至梗死。

HELLP综合征是妊高征的一种严重并发症，以溶血、肝酶升高、血小板降低为特征，孕期发病率0.2～0.6%[9]。子痫及子痫前期患HELLP几率增高。诊断依据临床表现，全血细胞计数，外周血涂片，肝功检查。临床表现：乏力、右上腹疼痛、恶心、呕吐，体重增加伴水肿、部分患者可首先表现为胆绞痛、胰腺炎、肠炎、裂孔疝、消化性溃疡、低血糖等，还有表现为惊厥、胃肠道、牙龈出血、血尿、胸部及肩部疼痛等，严重的可有DIC、急性器官功能衰竭、肺水肿、胎盘剥离等。实验室检查可见下列三项中的1项或者几项：1.外周血涂片见变形红细胞，网织红细胞增多，总胆红素>20.5？mol/L，2.乳酸脱氢酶（LDH）升高，（>600U/L），ALT>70U/L或AST异常，3.血小板减少。LDH增高是诊断溶血的敏感指标，常发生在发现外周血涂片异常以前。病理：与子痫前期相似，大囊泡性脂肪负荷是其特征性改变。

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）：特发于妊娠中、晚期及产后，多见于妊娠35w左右的初产妇，发病率1/6651[10]。在发病初期无特异性症状和体征，大部分患者仅出现恶心、食欲减退、上腹不适等消化道症状，而于发病数天后病情迅速进展，出现进行性加重的黄疸、低血糖、凝血功能障碍、肝肾衰竭，患者可于短期内死亡。临床常并发弥漫性血管内凝血、肾功能衰竭、肝性脑病等，母婴病死率高。实验室检查：AST和ALT升高，可高于上限的20倍左右，胆红素、尿酸水平增高，伴凝血功能异常，伴有或不伴DIC，另外，患者常有肾功异常、代谢性酸中毒、白细胞增多、贫血、氨中毒等。超声：脂肪肝，胆囊壁水肿较多见[11]。病理：肝细胞内大量的弥漫性脂肪微粒浸润，肝总体结构不发生改变的多脏器脂肪浸润，病情开始在肝小叶中心带和中间带，以后发展到门脉区的干细胞。病情进一步恶化时，肾、胰腺、脑组织等脏器均有微囊样脂肪变性，肝细胞炎症坏死不明显，严重的可表现为稀疏的小片状坏死。

2.2非妊娠因素导致的肝功能异常：孕期常规行感染检测，排查乙型、丙型病毒感染，妊娠期合并病毒性肝炎的孕产妇及围产儿预后与感染病毒的种类、孕期有关。自身免疫性肝病容易导致不孕。布加综合征临床表现为腹水、黄疸、右上腹疼痛，多在妊娠前出现并被诊断，一般情况下彩超检查可以确诊。肝豆状核变性多见于儿童及青少年，妊娠期出现不明原因的肝损害、肾损害、腹痛、溶血性贫血时，需进一步了解患者家族史，进行角膜K-F环、血清铜蓝蛋白等检查，严密监测肝肾功、血小板，注意神经系统症状。

3.结语：妊娠期机体呈高代谢状态，伴血容量、激素水平改变，肝脏负担逐渐增大，易出现肝功异常或加重原有的肝病病情，妊娠期肝病的发病机制涉及多方面因素，临床表现多样，CT、MRI、肝穿刺等检查对母胎存在不同程度风险，临床仍有相当大比例的肝损害原因最终无法明确，但若不能及时识别及正确处理，极可能对母婴产生严重不良结局，有待继续研究总结。

参考文献：

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