应用显微外科技术治疗小腿严重毁损伤42例疗效观察

[摘要] 目的:观察应用显微外科技术治疗小腿严重毁损伤患者的临床疗效。方法:42例小腿严重毁损伤患者,彻底清创后,采用显微外科技术修复损伤的血管、神经、肌腱、皮肤软组织等,结合稳定的骨折固定方法。结果:临床应用42例,40例保全小腿,截肢2例,保肢外形和功能理想满意者20例,基本满意10例,不满意10例。结论:将显微外科技术应用在治疗小腿严重开放性毁损伤,提高了肢体成活率,改善了伤肢功能,临床效果满意。

[关键词] 显微外科;治疗;小腿毁损伤

[中图分类号] R642 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)01(c)-186-02

随着现代工业及交通运输事业的迅速发展,高能量的小腿严重开放性毁损伤不断增多,不仅造成肢体皮肤缺损,而且常伤及深部的骨骼、主干血管、神经以及软组织等,造成复合性严重毁损伤,目前治疗上比较困难。我院2006年6月～2009年4月,采用显微外科技术结合稳定的骨折固定方法,治疗小腿严重开放性毁损伤42例,提高了肢体成活率,改善了伤肢功能,取得满意效果,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例患者中,男36例,女6例;年龄8～69岁,平均32.2岁;交通创伤34例,重物挤压伤5例,机器绞压伤3例,均为小腿胫腓骨开放性粉碎骨折。伤及窝血管、腓总神经者8例,伤及胫前血管者10例,伤及胫后血管者16例,胫前、后血管同时损伤者8例。其中合并有胫神经损伤者10例,合并肌肉、肌腱损伤者18例,皮肤软组织大块缺损16例,合并踝关节骨折者8例,骨缺损5例。

1.2 方法

患者入院后作全面检查,首先排除其多部位脏器复合伤和有无危及生命的其他伤情。依据临床症状和辅助检查资料等,评估小腿的伤情及血液循环情况,制订合理的手术方案。采用硬膜外麻醉,伤肢大腿应用气囊止血带,彻底清创后,标记好损伤的主干血管、神经及肌腱,尽早将小腿深筋膜间室广泛切开减压,选用简单有效的固定方法构建稳定骨支架,显微外科技术修复损伤的血管、神经、肌腱和皮肤软组织。本组选用1/3半管型钢板胫骨内侧固定12例,交锁髓内钉固定6例,钢板螺钉固定17例,经皮穿针外固定支架固定7例,其中合并髂骨植骨5例;主干血管均在损伤6 h内显微镜下吻合修复,神经损伤进行一期修复,采用束组膜缝合法14例,另有4例缺损长度超过5 cm,行二期神经移植修复;损伤肌腱一期修复16例,二期移植重建2例。应用减张缝合或不同部位的组织皮瓣矫形修复闭合创面。按显微外科术后常规处理,应用“三抗”药物,预防感染、预防血管凝血堵塞及痉挛。

2 结果

本组42例,其中局灶性组织感染坏死8例,2例肢体二期截肢。40例成活,保肢成功病例随访5个月～3年,骨折愈合,组织瓣全部成活,质地与色泽较好。8例小腿有轻度至中度静脉或淋巴回流障碍,保肢外形与功能患者感觉理想满意20例,基本满意10例,不满意10例。

3 讨论

小腿严重开放性毁损伤多系高能量暴力引起,常常导致小腿胫腓骨粉碎性骨折合并主干血管、神经以及软组织损伤,多数属复合性严重毁损伤,小腿的存活与功能遭受极大的威胁[1]。

手术成功的关键是防止感染。小腿严重开放性毁损伤多是高能量暴力引起的突然意外损伤,开放性创口有不同程度的污染,医生不仅要对患者的全身情况做出正确的判断和及时的处理,而且要对拟议中的手术进行精确的设计,手术操作尤其要精确。由于处理骨折和显微外科修复的创面情况复杂,感染的危险严重存在,而感染一旦确立,会威胁肢体的成活,直接影响手术的效果。因此,清创的彻底和创面的抑菌处理成为手术成败的一个关键。术者采用的方法是在清创前常规清洗伤肢后,双氧水、盐水交替冲洗碘伏溶液浸渍创面,再用生理盐水冲净。清创结束时,再次以同样方法处理创面,然后开始处理骨折修复创面。

选用简单有效的固定方法构建稳定骨支架是基础。术前应摄小腿正位、侧位和斜位X线片,更要重视牵引后的X线片,有助于明确骨折类型及选择何种方法固定[2]。固定的方法有:①切开复位钢板螺钉或交锁髓内钉固定,适用于骨折块大或有骨折块缺失需要植髂骨的患者。②有限内固定结合外固定架,适用于骨折粉碎性骨折块多,累及踝关节骨折的病例。有限内固定通过小切口固定主要骨折块,借助螺钉及克氏针使骨折端对位对线。手术操作简单安全,骨折整复不需要过多扩大创口,对软组织剥离损伤少,有利于创面及骨折的愈合[3]。利用外固定架独特的牵开作用,使血管、神经、韧带及软组织的修复更易操作。

小腿主干血管血供重建及软组织修复是保肢成功的关键。应根据小腿骨折及软组织缺损大小、深度、组织特点、功能要求、血运血管情况及骨折类型等,经综合分析后制订合理的手术方案。积极采用显微外科技术修复,早期重建小腿有效血液循环是治疗的关键,力争在伤后6 h内恢复损伤小腿的血供,以降低热缺血和再灌注的伤害,缺损皮肤软组织的修复,则根据伤情选择不同的组织皮瓣。由于小腿中段开放性骨折其胫前软组织较少,彻底清创后采取有效的方法闭合伤口,消灭创面是开放性骨折治疗原则之一,其根本的要求是骨折端及内固定必须有健康的软组织覆盖。任何一种开放性骨折,感染即意味着治疗上的失败,所以防止感染是治疗开放性骨折首要的任务[4]。术后应用”三抗”药物治疗,防止感染,预防和积极处理血管危象。

小腿严重开放性毁损伤的临床治疗处理是比较困难的。其治疗的目的,不仅要求肢体成活,外观满意,而且存活的肢体要具有功能。严格把握手术时机,制订合理的手术方案,灵活应用显微外科技术,结合稳定的骨折固定方法及损伤小腿部位筋膜间室广泛的切开减压治疗,可有效地降低截肢率。同时也要注意,不能因保肢而危及患者的生命,术后二期功能重建同等重要。

[参考文献]

[1]钟志刚,郑永义,张育锋,等.小腿骨折合并严重软组织缺损的显微外科治疗[J].中华显微外科杂志,2004,27(3):169-171.

[2]冯经旺,尹知训,谭志伟,等.下肢严重开放性损伤的显微外科修复[J].中华显微外科杂志,2005,28(1):314-315.

[3]姚忠军,胡军,严永祥,等.髂骨皮瓣移植加外固定器固定修复胫骨缺损伴小腿软组织缺损[J].中华骨科杂志,2002,22(7):495.

[4]孙康,汤欣,孙立众,等.小腿开放骨折临床治疗体会[J].中华矫形外科杂志,2000,7(2):765-767.

(收稿日期:2009-09-24)