对医院相关费用的审核与稽查探究

随着医疗体制改革的不断深入和市场经济的快速发展，医疗服务收费日渐成为老百姓最关心的焦点问题。政府卫生、物价、社保、行风等各级行政职能部门，也逐年加大了医疗收费检查力度。面对日益严峻的社会形势，医院只有做到规范、合理合法收费，才能取得良好的社会效益和经济效益。

2012年，许多医院电子病历信息系统开始运行，实行计算机书写病历，开立医嘱、处理、执行医嘱，大大提高了医务人员的工作效率和工作质量，但随之而来也出现了一些问题：由于医护人员对物价政策了解不深以及个别人员责任心不强，导致项目开错、执行科室选错或错用项目收费等情况时有发生。为加强医院医疗服务价格管理的监督功能，指导科室做好日常收费工作，保证住院患者费用的准确性，形成住院患者费用核查的长效机制。

目前全国理想而适用的费用结算办法还未产生，各地的结算办法都不相同，也相应地暴露出一些问题。笔者认为应通过建立供需双方的制约机制，确保基本医疗保险统筹基金的平衡和参保人员的基本医疗，作为制定基本医疗保险费用结算办法的主要目的。

一、医院在费用核算方面的具体做法

第一，公开招聘审核人员。

由于费用审核工作的专业性较强，我们主要面向院内护理人员进行招聘，条件如下：工作认真负责、责任心强；有较高的职业道德和素养；熟悉医疗服务项目价格；从事护理工作5年以上，有娴熟的医疗护理业务知识；熟练操作计算机；有一定的沟通技巧。经过认真筛选，我们确定了数名名费用审核人员。

第二，进行岗前培训。

为进一步提高审核人员的物价收费知识，医院邀请省医疗成本测算办公室的专家，对审核小组人员进行了为期一周的岗前培训。本次培训从医疗服务的特点出发，对医疗服务项目价格进行了详细地讲解和分析，为费用审核小组开展工作奠定了理论基础。

第三，制订费用审核岗位职责。

费用审核小组按照国家以及陕西省医疗服务项目价格管理的有关规定，负责对住院患者的费用进行核查；指导科室做好日常收费工作，及时发现、纠正各医疗医技科室错收、漏收项目问题；对核查中发现的收费问题，在核实后应及时通知相关科室予以纠正，对问题严重又不及时纠正的科室应及时上报院领导；对于每日审核的患者姓名、科室、住院号等信息以及查出的漏收或多收金额等做好工作日志；按月将费用核查中发现的问题归纳汇总，作为考核各医疗医技科室价格管理工作的主要依据；费用审核小组成员应认真学习业务，核查公平公正，严格依法办事。

第四，进行工作分工。

选拔一名责任心强、业务能力强的人作为费用审核小组的组长，负责费用审核的全面工作。为进一步加强与临床科室之间的联系，了解科室存在的收费问题，指导科室合理收费，对费用审核人员根据科室分布进行大体分工。

第五，费用审核方法。

审核人员通过医院HIS信息系统，依据医嘱及电子病历信息，审核患者费用，必要时与书面病历进行核对。审核内容主要包括：患者床位费、诊查费、护理费等收费是否与住院天数相符；一般治疗项目收费是否正确，是否存在超范围收费、错用项目收费及分解收费等情况；是否存在无医嘱收费或有医嘱但未收费的情况；检查、化验项目收费是否与医嘱一致，是否存在医技科室随意增加收费项目的情况；手术费收费是否正确；是否存在长期医嘱停止不及时造成的多收费等。

二、改进医疗费用结算与稽核办法的建议

第一，加强医疗费用结算的方法。目前定点医疗机构存在大量的门诊分解处方现象，出现年门诊次均费用下降而总费用和人均费用大幅上升的情况。建议按照不同等级的分别制定人均门诊医保费用定额，超出定额部分由医保中心与医疗机构共同负担.该人均费用定额可由上年度某一级别的所有医院发生的门诊医保费用除以门诊不重复人数得出。建议采取以下措施：

一是将在本级医保中心参保的定点医疗机构列出交给信息科，让其将在这些医院就诊的本单位职工的人数和费用划归另类结算，这样由人组成的门诊人均费用就具有客观性和可比性。

二是严格执行省劳动厅和省卫生厅有关文件规定，对甲类门诊特殊病种只能在指定范围医院，否则不予支付费用。例如器宫移植抗排斥反应门诊只能在三级乙等以上综合性医院治疗；结核病门诊治疗只能在确认的结核病防治院（所）。

第二，强化医疗费用稽核的建议。由于我国目前基本医疗保险制度刚刚起步，大多数医保经办机构并不具备制约医疗机构的足够力量，费用监控手段乏力。笔者感觉到，我们必须在平时做好各项基础工作，善于发现基金流失的各种新形式，并且善于稽核的方式，这是实现统筹基金收支平衡的必要手段，也是经办人员完成本职工作的必要条件。

一是收集相关数据资料，分析总体趋势。在长期的稽核和结算工作中，笔者注意收集相关数据，经过细致分析后就容易发现异常的情况，作为稽核的重点。在对医院的年度考核中，相关部门对这家医院抽取原始资料查阅，证实该医院伪造病案，骗取医保基金。

二是稽核与结算相结合，从不同的角度发现问题。基金流失的第一种方式就是在结算中发现的。由于当前的住院结算方法中每次住院费用统筹基金未支付的病例，按实际发生的医疗费用结算，所以有人在住院稽核中对这些金额很小，统筹基金不予支付的病例经常予以忽略。笔者每个月初将上个月住院病人中基金不予支付病人姓名、住院号、所在医院及费用金额打印出来，便于在电脑上选择结算方式。在结算过程中笔者

从另一角度思考问题，医院将应取消住院登记的病人按出院结算，在本次住院中虽然不影响基金支付，但是这个病人在一年内再次住院就会导致起付线下降，导致基金流失。因此笔者一面打电话通知医院注意这方面问题，另一面将住院起付线差额在第二年初从医疗费用的预留款中扣除。

三、对策

第一，全面提升医疗收费人员的综合素质。通过参加上级物价部门举办的物价培训、专职物价员进行院内物价政策和物价知识讲座、邀请省级及以上物价管理专家来院，进行收费政策及法律法规培训，结合具体案例进行讲解答疑、校园网和HIS系统进行信息等多种形式进行培训，全方位提升医务人员的综合素质，加强工作责任心和法律意识，在全院倡导严肃认真、一丝不苟的工作作风。

第二，加强重点项目核查、加强科室收费指导，必要时下病房现场指导。与信息中心积极协商，在程序中设置了最高收费数量，避免差错的发生。将费用抽查结果与科室千分制考核指标挂钩。修改欠费设置，对于科室常规治疗项目及医技科室的项目不再受欠费限制。

第三，对于自动出院患者，每份病历出院前必须由病区的主班护士进行费用审核，发现问题及时纠正，再点击出院进行结算。对于检查科室先计费后检查以及沟通不到位等出现的问题，及时与相关科室进行沟通，优化收费流程。多年来，费用审核小组的运行，对增强医护人员责任心、减少收费差错率、减少投诉纠纷发生、规范医疗收费等方面起到很大的作用。医院诚信的服务、规范的收费，赢得了广大患者的信任，实现社会效益和经济效益的共同提高。

由于影响医疗服务项目价格的因素较多，物价政策远落后于医疗实践，一些新的诊疗手段及临床应用价值较高的、患者认可的卫生材料等尚没有明确的收费标准，临床只好采用替代或套用收费项目的办法予以解决，但为日后医疗纠纷埋下隐患。