对医疗保险的建议范文

对医疗保险的建议篇1

文献标识码：B文章编号：1008-925X(2012)07-0049-01

作者简介：王传华，女，汉族，山东临沂人。现为四川大学公共管理学院社会保障专业硕士研究生。

摘要：

我国建立了城镇居民医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险（以下简称“新农合”）三项基本医疗保险制度。由于各制度在参保对象、筹资水平、补偿标准以及基金管理等方面存在差异，导致制度运行成本高、卫生资源浪费、制度衔接困难等问题。因此，必须积极探索城乡基本医疗保障制度的衔接路径，构建城乡统筹的全民医保制度。 

关键词：城乡统筹；基本医疗保险制度；全民医保

1城乡基本医疗保障制度运行现状及存在的问题

1998年国务院印发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始实施统筹基金和个人账户相结合的城镇职工医疗保险的改革工作。2003年2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。2007年，国务院印发了《关于建立城镇居民医疗保险试点工作的指导意见》。至此，我国已建立了覆盖城乡居民的医疗保险制度。

实际操作中，各项制度在覆盖人群、缴费标准、报销比例、所属管理部门等方面存在差异，导致一系列的问题。主要表现在：

1.1医疗保险制度体系分割，加剧了城乡卫生资源配置的不平衡（8）。 2007年至今，城乡卫生费用在总费用和人均费用上都存在较大的差距。如表二所示，二元分割导致卫生资源的配置上农村与城镇差距很大，存在严重的不平衡。

1.2分属不同管理部门，制度运行成本高。 城镇居民和城镇职工基本医疗保险制度由人力资源和社会保障部门管理，新农合则由卫生部门负责，并各自有一套独立管理系统，在管理范围、经办机构以及管理程序上都存在差异，在人员配置、硬件和软件配置等方面都造成了资源的浪费。有的地方出现了城镇居民和新农合重复参保，对基金造成一定程度的侵蚀，变相的加剧了制度的运行成本。

1.3制度衔接困难，限制人员的流动。 城市化进程加快，人员流动随之增强。如果制度不能够顺利的衔接，医疗保险关系跨地区转移接续就会困难重重，人们因不能获得医疗保险待遇而选择退保或者不流动，从而减缓了城镇化的进程，最终不利于城乡统筹发展。

1.4统筹层次低，抵御风险能力差。

三项制度建立各自基金，彼此不能互济，加上城镇居民医疗保险和新农合大多数是县、市级统筹，并没有更高的统筹层次，使得基金抗风险能力较差，对基金的保值增值不利。因此，碎片化的制度和较低的统筹层次使得基金的安全性较低。

2统筹城乡基本医疗保险制度的思考和建议

目前我们已具备统筹城乡医保的一些条件：首先，中央政府和国务院已经制定了多项法规文件来强调实施城乡统筹的医保制度，为医保制度城乡统筹建立了政治基础；其次，国民的缴费能力。2011年的国内生产总值达到47712亿元，粗略估计，人均GDP约在3600元，已经具备了城乡统筹缴费的能力。再次，城乡居民医疗保险的试点实践给后来制度的铺开建立了良好的基础。在此基础上，为更好的实现城乡基本医疗保险制度，还需要加强以下各个方面工作：

2.1推进统筹城乡基本医疗保险制度的法律建设。

完善的法律制度是推进城乡统筹的基本医疗保险制度的基础保证，才能保证城乡统筹基本医疗保障制度有序运行和规范管理（16）。因此，应当尽快将基本医疗保障制度立法工作纳入到全国人大立法的议事日程上来，以现有的《社会保险法》为基础，有计划、分阶段的推进基本医疗保障制度整体的立法构建，逐步实现科学化和合理化，创造城乡统筹基本医疗保障制度运行的稳定社会环境。

2.2扩大舆论宣传，强化全社会对统筹城乡医疗保险制度的认识。

各级政府部门应积极营造对统筹城乡医疗保险制度有利的舆论环境。通过宣传部门，借助电视、报刊和移动媒体等多种传媒，通过各种方式，向社区和家庭，开展内容丰富、形式多样的社会宣传，提升公众对于医疗保障制度城乡统筹的基本理念的认识。

2.3统筹城乡经济发展，缩小城乡差距。

加快经济发展，缩小城乡差距是统筹城乡医疗保险的动力所在。因此，根据国家“工业反哺农业、城市支持农村”的发展战略，要加大对农村经济发展的支持力度，增加农民收入，增强农民医疗保险的缴费能力，实现城乡社会的统筹、协调发展，减少制度统筹中的阻力和困难。

2.4加大政府财政支持的力度。

基本医疗保险离不开各级财政的投入（17）。尤其是城镇居民医疗保险和新农合筹资中，政府都起着十分关键的作用，政府的投入和补助大大降低了参保对象的负担。因此，在制度的衔接过程中，政府更应该发挥积极作用，加大财政支持力度，根据各地区的经济发展水平和实际情况，对参保对象进行补助和支持。

2.5提高统筹层次，保障基金安全。

在原有市、县级统筹的基础上，城乡居民医疗保险努力实现省级统筹，城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险合并后，再将统筹层次提高到全国统筹。根据大数法则，参保的人数越多，基金统筹的层次越高，基金就相对的越安全，才能更好的保障城乡居民的医疗保障的权益。

3结语

统筹城乡基本医疗保险已是大势所趋，但是统筹工作还存在一些障碍和难点需要解决，不是一朝一夕就能完成的事情，需要循序渐进。因此，各级政府和部门应该继续做好各项工作部署，监督各部门工作，尤其是一些具体的细节工作，要踏实去完成。唯有如此，真正覆盖全民的城乡医疗保险制度才能指日可待。

参考文献

［1］辽宁省城乡医疗保障一体化发展路径与策略［J］. 任苒， 阎彦， 黄志强. 中国卫生经济， 2011，30(3):29-31页

［2］我国城乡居民基本医疗保险制度衔接的现状、问题与建议［J］. 夏迎秋，景鑫亮，段沁江.中国卫生政策研究， 2010(1)：43-48页

［3］对医疗保障城乡统筹的建议和思考 王翔《中国卫生经济》第30 卷第10 期（总第344 期）2011年10月医疗保障

对医疗保险的建议篇2

一、调整城镇居民基本医疗保险政策标准

（一）提高筹资标准。到年，全省城镇居民基本医疗保险的筹资标准提高到成年人每人每年320元、未成年人每人每年250元。其中，财政补助标准提高到每人每年200元。个人缴费标准成年人每人每年120元、未成年人每人每年50元。个人缴费标准增加20元，分两年到位，年增加10元，年再增加10元。

（二）提高住院待遇水平。全省城镇居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例在省政府办公厅《关于城镇居民基本医疗保险设区市级统筹的意见》（府号）规定标准的基础上，一级医疗机构提高报销比例15个百分点，二级医疗机构提高报销比例10个百分点，三级医疗机构提高报销比例5个百分点，使报销比例达到：一级定点医疗机构90%、二级定点医疗机构75%、三级定点医疗机构60%。以确保年城镇居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例平均达到70%左右。

（三）提高最高支付限额标准。城镇居民基本医疗保险年度内统筹基金封顶线提高到6万元，大病补充医疗保险年度内封顶线提高到12万元。

（四）对城镇居民基本医疗保险当年统筹基金结余率超过10%的，对超过部分由统筹地区医疗保险经办机构提出二次补偿方案，报统筹地区人力资源社会保障行政部门批准后实施。

二、建立城镇居民基本医疗保险全覆盖的长效机制

（一）建立和完善城镇居民基本医疗保险参保登记制度。各统筹地区应将城镇居民，包括新生儿、新入学中小学生、大中专院校学生、低保对象、重度残疾人、无固定收入城镇居民、失地农民、失业人员、流动就业人员等的参保登记工作纳入定点医疗机构、学校、街道（社区）劳动保障事务所及相关部门、单位等的工作责任范围。即：孕妇待产入院、新生入学注册、低保对象、重度残疾和低收入家庭60周岁老年人申报审批、失业人员失业登记、流动就业人员临时居住登记时，均由相关单位主动提供城镇居民基本医疗保险参保登记服务。各地要进一步优化参保登记办法和登记程序，确保城镇居民基本医疗保险全覆盖持续巩固。

（二）建立城镇居民跨年度自动续保的工作机制。各地应从方便群众，完善服务，提高经办效率出发，进一步完善医疗保险社会化管理服务模式和机制，形成城镇居民年度续保的优良环境和条件，使城镇居民保持良好的续保习惯。各地可参考银行、电信和商业保险工作的经验做法，采取银行托收、短信提醒、专家热线或建立医疗保险掌上服务大厅等办法，变每年申报登记参保为不作特别申明，年度则自动连续参保，促进城镇居民自动续保，提高城镇居民基本医疗保险参保登记的质量和效率。

（三）建立城镇居民连续参保的激励机制。采取城镇居民连续参保与待遇相挂钩的办法，鼓励城镇居民连续参保。城镇居民连续参保5年及以上，基层医疗机构住院报销比例提高5个百分点。中断参保的需重新计算连续参保年限。

（四）拓宽城镇居民医疗保险个人缴费资金来源。扩大城镇职工基本医疗保险个人账户使用范围，城镇职工基本医疗保险个人账户结余可用于其家庭成员缴纳城镇居民基本医疗保险参保的费用支付。

三、强化城镇居民基本医疗保险基础管理

（一）统一规范城镇居民基本医疗保险基础数据管理。各级医疗保险经办机构要加强基本医疗保险的基础管理工作，建立健全统计信息管理制度。加强基础数据的采集与维护，保障各类信息安全。要进一步建立健全基本医疗保险统计报表制度，统计报表应涵盖年度内住院达封顶线人数、年度内住院进入大病补充医疗保险支付范围人数等，按照及时、完整、真实、准确的要求填报各类统计报表。要根据各类信息，开展综合分析工作，建立医疗保险运行分析和风险预警制度，定期向同级人力资源和社会保障行政部门和上级业务主管部门报送分析结果。

（二）规范医疗保险定点医疗机构协议管理。各级医疗保险经办机构要严格按照医疗保险定点医疗机构服务协议文本的要求，制定和规范定点医疗机构服务协议书。医疗保险定点医疗机构服务协议书不得违反医疗保险政策规定。定点医疗机构服务协议书应报同级基本医疗保险行政部门核准备案。实施市级统筹的设区市，应由设区市医疗保险经办机构在全市范围内统一医疗保险定点医疗机构服务协议文本，有条件的可统一签订医疗保险定点医疗机构服务协议书。省、市、县（区）医疗保险经办机构对同一定点医疗机构的协议文本的内容应大体一致，支付办法和标准应保持相同。

（三）建立定点医疗机构年检与考核奖惩相结合的工作机制。将定点医疗机构年检与协议管理考核奖惩和年度费用结算结合起来，通过年检与考核，依定点机构执行医疗保险政策标准和执行协议情况兑现医疗保险责任保证金，形成年检与考核相结合的管理机制，增强医疗保险基金有效使用和风险防范能力。

四、进一步完善城镇居民基本医疗保险经办服务

（一）建立全省规范统一的医疗保险信息系统。建立全省一体化、规范统一的医疗保险信息系统。各地医疗保险管理信息系统的建设要遵循我省金保工程的统一要求，从系统建设规划、网络结构、业务流程、应用软件、数据库标准等各方面建立全省一体化的医疗保险信息系统。建立连接社区劳动保障工作平台的信息网络，拓展社区劳动保障工作平台系统功能，探索与公安、民政、卫生、医药、残疾人管理等信息系统联网，在社区建立公共服务信息共享平台。进一步完善省级医疗保险异地就医结算平台，实现异地就医双向互通，推动异地就医联网结算，实现医疗保险省内异地就医“一卡通”。要做好基础信息的核对工作，及时对系统维护更新，确保系统安全可靠。

（二）全面实现医疗保险即时结算。依托全省一体化、规范统一的医疗保险信息系统，整合省内、设区市内医疗保险管理信息系统资源，全面推进省内、设区市范围内定点医疗机构住院、门诊特殊慢性病和普通门诊费用的即时结算。做到参保人员在省内定点医疗机构就医时只支付个人应承担的医药费，以解决参保人员报销医药费用“垫资、跑腿”问题。

（三）加强基层医疗保险服务能力建设。一要加强基层医疗保险经办机构组织建设，增强基层医疗保险服务能力。要根据全民医保和医改“保基本、强基层、建机制”的要求，按照医疗保险参保人数的一定比例通过政府购买岗位等办法安排基层平台医疗保险服务人员，每个社区平台至少安排1～3名专职医疗保险工作人员。要选配政治素质好、工作能力强、业务水平高、专业对口的人员充实医疗保险经办队伍，同时解决基层服务必需的相关条件。二要规范基层医疗保险服务标准，提升基层社区医疗保险服务水平。各级人力资源社会保障和财政部门要从实际出发，加强基层基础能力建设，努力改善基层医疗保险经办工作条件。进一步完善工作设施，优化工作环境，健全服务功能，完善基层医疗保险经办窗口服务功能。要认真落实医疗保险经办机构必须的工作经费和专项经费，建立与服务人群和业务量挂钩的经费保障机制，建立医疗保险经办管理服务的奖惩机制。三要进一步完善医疗保险经办工作规程。要着眼于健全完善医疗保障体系的长远发展，对医疗保险经办工作进行统筹规划，明确工作内容，科学设置职责权限，做到职权明晰，岗位合理，流程优化。要健全完善各管理环节的工作制度，做到责任明确，措施具体，落实到位。

五、加大医疗保险工作宣传培训力度

（一）开展医疗保险宣传周活动。按照人力资源社会保障部有关部署要求，定于7月中旬组织开展全省基本医疗保险宣传周活动。活动期间，各设区市人力资源社会保障局可协调联络相关部门、单位和有关方面集中时间和力量，充分利用新闻会、电台电视、报纸、网络等多种媒介渠道开展医疗保险政策制度的立体式宣传活动，广泛宣传医疗保险制度建设的巨大成果、政策效应、参保知识、业务流程和便民措施，营造良好的社会氛围和参保意识，促进和巩固全民医疗保险。

（二）建立全省医疗保险工作人员业务合格培训制度。以医疗保险工作人员业务培训提升素质，强化服务为重点，建立全省医疗保险工作人员业务资格证书制度，全省各级医疗保险工作人员均需参加省、市人力资源社会保障部门组织的分级业务素质培训班培训，并经考试合格后，统一发放省医疗保险业务考试合格证书。

对医疗保险的建议篇3

关键词：科学管理　强化监管　医保基金　安全运行

医疗保险制度改革以来，以个人账户和社会统筹为核心，辅之大病医疗救助、补充医疗保险、低保职工医疗救助、公务员医疗补助的新型医疗保险机制逐步取代了长期以来的公费医疗和劳保医疗制度。但是，随着改革的深入，一些深层次的矛盾和问题也逐渐暴露出来，尤其是对医疗保险定点医疗机构和医保的管理问题显得尤为突出。本文通过以下方面论述了医疗基金的科学管理和监管措施并提出了自己的见解。

一、建章立制，强化协议管理，从根本上规范医疗服务行为

从医疗保险运作以来的情况分析，降低医疗费用仍有很大空间，所以，强化对定点医疗机构和定点零售药店的协议管理就显得尤为重要。要注重事先监督、量化指标、科学指标体系、强化协议考核，通过协议规范定点医疗机构和定点零售药店的服务行为，做到“四个结合”，即一要将宏观指标和微观指标有机结合，强化协议可操作性；二要将诊疗规范指标和合理用药管理指标有机结合，规范医疗服务行为；三要将控制费用指标和减轻个人负担指标有机结合，切实维护参保人员的切身利益；四要将事先控制和事后违规处罚有机结合，强化协议考核力度，重点抓住目录内药品备药率、药品费用占比、大型设备检查阳性率、人次均费用增长率、住院率等主要指标进行考核，注重平时考核和年度考核有机结合，规范定点医疗机构和定点零售药店的服务行为。

在管理上要努力实现联合监管机制，一是充分发挥医疗保险管理部门管理的主体作用，强化考核；二是建立一支业余社会监督员队伍，加强日常监管；三是联合卫生、药监、物价、财政等部门进行联合监管；四是加大对参保职工的宣传，充分调动社会各方面力量进行监督，形成全社会关心医疗保险，支持医疗保险的良好氛围。

二、加强队伍建设，培养高素质的医疗保险管理人才

医疗保险是一项全新的工作，要在实践中总结经验，提高医疗保险管理人员的整体素质。为此，必须抓紧医疗保险人才队伍的培养，造就一支作风顽强、技术过硬的医疗保险管理人才队伍，同时，也要抓紧培养高素质的医疗机构管理人才。要逐步改变从医院临床一线提拔技术人才、在实际工作中积累管理经验的传统方法，调整医学院校的专业设置，强化医疗保险管理人才培训的系统性和专业性，造就一支高素质的专业医疗保险管理人才队伍，这对促进医疗保险事业的长远发展至关重要。同时，也要加强对医疗保险政策研究，针对医疗保险出现的新问题、新情况研究制订切实可行的解决措施。

三、充分利用现代化管理手段，完善医疗保险计算机信息系统建设

要充分利用信息技术，优化管理模型，强化管理手段，同时又要避免僵化管理，努力实现医疗保险网络准确性、规范性、稳定性、安全性、连续性的质量要求。首先要完善医疗保险管理机构与定点医疗机构、定点零售药店的信息系统建设，要建立比较完整的参保职工医疗处理系统，让参保人员的医疗费用清晰化，堵塞因管理不到位造成的不合理用药、检验、检查的漏洞；其次要实现医疗保险管理部门同定点医疗机构和定点零售药店的实时联机，保证信息的及时、安全、统一和联网运行，使转院、转诊、异地就医等通过网络直接报审，满足当前医疗保险费用审查的要求；再次是要完善医疗保险管理统计指标体系，保证全面、及时、准确地掌握医疗保险基本情况和基本数据；第四是要建立参保人员健康档案，有针对性地提供医疗保险服务和管理。在信息系统建设上，要强调系统设计的统一规划、统一标准、统一数据代码，同时要注意系统软件的可操作性和界面的人性化。

四、科学结算方式，确保医疗保险基金安全运行

科学合理地结算医疗费用，是医疗保险基金正常使用和运行的重要因素。我们应坚持“以收定支，收支平衡，略有节余”和保障职工基本医疗、保障定点医疗机构和定点零售药店合理利益的原则，探寻不同的结算方式，取长补短，优势互补，保证医疗保险管理部门支付的医疗保险基金与定点医疗机构和定点零售药店提供的服务相对等，即物有所值。通过实行全年总额控制、每月定额结算、年终考核决算、结合单病种结算、均值管理等复合型的结算方式，及时调整结算中存在的问题，保证结算管理的规范化和标准化，确保基金的平稳运行和安全以及医疗保险患者应享受的医疗待遇。在结算中，对于大额医疗费用要建立专家评审机制，定期评审大额医疗费用并在一定范围内通报，同时定期公布相关定点医疗机构和定点零售药店有关费用情况，强化社会监督。

五、加强沟通，注重与定点医疗机构和定点零售药店间的配合

定点医疗机构和定点零售药店是医疗保险基金安全运行的重要环节，注重与它们的配合有利于更好地做好医疗保险基金的管理。一方面在政策制订前要注意征求定点医疗机构和定点零售药店及有关方面的意见，确保政策准确到位；另一方面在政策执行中要经常深入定点医疗机构和定点零售药店，及时了解政策执行情况，强化考核，确保政策执行到位。通过沟通和交流，充分发挥定点医疗机构和定点零售药店在医疗保险管理中的主观能动性，实现医疗保险的共同管理。

六、坚持“三改并单”，强化和完善医疗服务的管理

要坚持医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革的协调配合，围绕三项改革的总目标，加快改革步伐，实现三项改革的整体统筹推进。首先是在定点医疗机构和定点零售药店的选择上，要根据参保人员的人数与定点医疗机构和定点零售药店的比例。其次要进一步建立规范有效的制约机制，强化、细化定点医疗机构的管理协议和管理措施，严格药品费用的合理占比。再次是医疗保险管理机构在加强对定点医疗机构和定点零售药店的基本费用监管时，要提高服务质量，规范管理，立足于既方便参保职工就医，有利于促进定点医疗机构和定点零售药店的发展，又有利于基金安全运行。

七、建立基金运行预警机制，提高科学管理水平

对医疗保险的建议篇4

2011年7月1日国家实施的《中华人民共和国社会保险法》，明确社会保险行政部门负责医疗保险的监督检查，是医疗保险监管的行政主体。同时《社会保险法》也规定社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。天津市人民政府以政府令的形社会保险行政部门和社会保险经办机构在对定点医疗机构的监管工作中职责不同，但都发挥着非常重要的作用。医疗保险与行政职能如何实现有效联动文/郑丽英张莉莉刘绍华式于2012年3月5日实施了《天津市基本医疗保险规定》，进一步规范了天津市基本医疗保险的管理，增强了服务性和可操作性，规定中突出了医疗保险各方的法律责任。明确了基本医疗保险监督管理的部门职责和监管程序；依据《社会保险法》的规定，细化了定点医疗机构、定点药店、参保人员违法骗取社会保险基金支出的行为种类。并于2016年又出台了《天津市人民政府进一步完善医疗保险制度的意见》，再次明确医保定点服务机构发生违规骗保行为的，由市人力社保部门追回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并由医保经办机构依法解除服务协议。医师（药师）发生违规骗保行为的，给予警告，责令改正，情节严重的从基本医保服务医师（药师）名录中删除。参保人员发生违规骗保行为的，追回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，并依情节暂停其刷卡就医结算1至12个月。

二、天津医疗保险对医药机构监管的现状

近年来参保人员待遇水平不断提高，同时也实现了医疗费联网刷卡结算，此举方便了群众就医，但是也给一些别有用心的人提供了可乘之机。一些医疗机构和医务人员违规操作，冒用他人医保工作站、将非医保项目套用医保项目申报、敛卡空刷等行为屡禁不止，造成了医保基金不合理支出不断增加，极大地影响了基金安全，损害了参保群众的利益。针对上述情况，天津市人力社保局不断加强对医疗保险的监管，并于2012年正式成立了天津市医疗保险监督检查所，该机构依法承担了对医保定点服务机构、医保服务医药师以及参保人员遵守医疗保险法律法规情况进行监督检查的责任。几年来，通过网络监控、量化分析、实地核查等方式，从各个方面不断规范医疗服务机构以及医药师的诊疗行为，并对多起违规骗保行为进行了查处，避免了医疗保险基金的损失。天津社保中心作为医疗保险经办机构，自2001年建立天津市基本医疗保险制度以来，每年都要与定点医疗机构签署医疗保险服务协议，根据协议对服务机构进行管理，并不断强化协议内容，提高管理水平。先后实现了参保人员住院和门诊医疗费在医院端联网结算，减轻了参保群众垫付压力。并建立了实时监控系统、筛查审核系统、预警系统，做到了事前提醒、事中监控、事后分析。事前提醒是在患者就诊时将患者既往的就医信息提供给医生，避免重复诊疗和取药；事中监控是指在结算过程中对不合理的费用进行控制，包括依托监控和智能审核系统对处方进行智能分析，对一些非医保项目和有限定的项目禁止上传；事后分析就是对医院结算的数据通过智能审核系统和人工审核进行分析，对不合理的费用进行分析，对总体数据进行汇总分析。这些举措不但规范了医师的诊疗行为，控制了医疗费的不合理增长，也防止了一些违规骗保案例的发生。

三、加强对医药机构联动监管的建议

（一）行政部门和经办部门实现信息共享

现在的社会是一个高速发展的社会，信息流通越来越快。各个行业都在运用“互联网+”思维，利用云计算、大数据等现代信息技术提高效率。对于医疗保险监管领域来说，这个理论同样适用。网络数据已经成为实现我们对医疗机构监管的最佳手段。医疗保险行政部门和经办部门在对医院的管理中侧重点有所不同，医疗保险行政部门主要针对的是对违规骗保行为的监督处罚，而经办部门是针对服务协议对医院不合理费用的控制，对违规支出的医保基金的追回。两者存在必然联系，行政部门在确定医疗机构存在违规骗保行为后应将信息反馈给经办部门，由经办部门对违规基金进行追回。而经办部门在日常的协议管理中如果发现有疑似骗保行为也应该将情况提交行政部门监督检查。

（二）授权经办部门执法资格

《社会保险法》把医疗保险行政部门设定为医疗保险监管的行政主体，而医疗保险经办机构只有协议管理的权利。但在现实情况中，恰恰是经办机构通过日常的管理，对医疗机构的情况更为了解，在监管中发挥着更大的作用。但是因为没有行政执法资格，往往在对医疗机构进行监管时会面对很大的阻力。根据“法无授权不可为，法定职责必须为”，为了加强医疗保险的监管，非常有必要对医疗保险经办机构进行执法授权，实现市医保监管全市，分中心监管辖区的联动监管模式。

（三）完善网络实时监控系统

要提高监管的及时性，监控系统应当覆盖到所有定点服务机构、医保服务医师和全部参保患者，便于及时发现违法违规行为并做出预警，主要是将事中、事后监管推进到事前，由医师严把入口，避免医保基金流失。另外还要提高监管的时效性，通过先进的技术在大量就医数据中自动筛查出疑似违规信息，使监控人员切实降低手工核查工作量，大大提高监管效率。同时通过在系统中嵌入规则及医学知识库等，更加科学有效地筛查医疗服务信息，使监控工作更加准确。

（四）加强医疗机构人员信息库的标准化建设

天津市现在已经实现了对全市所有执业医师和执业药师的信息库管理，对防范冒用医药师工作站等违规骗保行为的发生以及规范医药师诊疗行为起到了积极的作用。为了更好地对医疗机构进行管理，对医保服务行为做到心中有数，我们应在这个基础上建立更为精细的医务人员信息数据库，包括医院的科室构成，医师、药师、护理人员以及技术人员的人员构成，实现医院信息的标准化建设。

对医疗保险的建议篇5

一、强化医保管理机制，提高管理服务水平

（一）稳步推进我市职工、城乡居民和普通门诊统筹医保三项制度实施。

落实城镇职工医疗保险市级统筹和城乡居民医疗保险一体化经办管理工作的衔接，全面开展普通门诊统筹实施工作，确保三项制度改革平稳有序进行。

（二）不断完善医疗保险费用结算办法。

从源头上控制不合理的费用支出，要根据不同医疗机构和疾病发生的特点，细化和完善医疗费用结算办法，目前我市普遍使用定额结算办法。我们可积极探索实行总额预付、按病种付费、按人头付费等鼓励医疗机构主动降低成本的费用结算办法。

（三）完善和深化定点医疗机构医疗服务协议的管理。

1、根据新社保年度的发展和要求，不断完善协议内容，将医保政策和医保管理标准充实到协议条款中，提高协议内容的可操作性。

2、加强就医管理。要积极探索与市级统筹适应的就医管理办法，建立完善对定点机构参保病人住院登记和探访机制，处理好方便参保人员就医与合理控制医疗费用的关系，防止医疗机构挂床住院、冒名住院、过度治疗以及骗取医保费用等违规行为发生。

（四）全面落实定点机构考评制度。

社保经办机构要积极配合做好定点机构定点服务质量考评工作，建立对定点机构的服务态度、执行医保规定情况和服务质量等进行综合考核、考核结果与医疗费用结算经济补偿挂钩的管理机制。

（五）做好医保运行情况分析工作。

开展医疗保险运行情况分析，使之成为经办机构基金结算决策、提高医疗保险经办管理服务水平和成为经办系统提高执行力的一个有力抓手。通过数据整理并进行分析，以数字化、定量化评估医疗保险运行效果，推动经办管理优化。

（六）积极探索研究解决异地就医实时结算难题。

我们必须加大力度，建立和完善定点医疗机构医疗费用实时结算管理制度，一是建立全市定点机构协议管理一体化，做到市、区定点医疗机构互通；二是研究探索建立定点机构实时结算系统，尽快实现参保人在异地看病医疗费用由统筹基金和个人帐户资金实时结算。

二、完善工伤、生育、失业保险市级统筹

要全面贯彻落实《江门市失业、工伤、生育保险市级统筹实施方案》，为下一阶段最终实现社会保障市级统筹打下了坚实的基础。

（一）完善工伤、生育和失业保险基金统一调剂制度。解决地区内市、区之间基金统一调剂结算、数据资料资源共享、以及待遇发放统一流程的问题。

（二）建立和完善工伤保险服务协议管理制度。

要完善工伤保险医疗服务协议管理。对未建立工伤保险医疗服务协议管理的市、区，应尽快签定工伤保险医疗服务协议机构。通过协议管理进一步确保工伤职工救治的合理需要，以及工伤保险基金的合理使用，遏止浪费，规范工伤保险管理服务。

（三）积极探索建立医疗、工伤保险定期待遇的异地人员资格实时认证机制。

实地对一次性缴纳医疗保险费参保人和享受工伤保险待遇情况进行认证，防止冒领和骗保现象发生，确保基金的安全。

三、研究探索实时掌握失业人员隐性就业动向机制，确保失业人员待遇正常发放

对医疗保险的建议篇6

一、基本原则和目标任务

（一）基本原则。坚持社会公平的原则，对不同层面群体的医疗保障做出相应的制度安排；坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的住院和门诊大病医疗需求；坚持以个人（家庭）自愿缴费为主的原则，政府对困难居民和部分特殊群体适当补助；坚持统一管理的原则，做好与各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施相衔接。

（二）目标任务。从*年10月起，确定石家庄、唐山、秦皇岛3个试点城市先期启动，*年扩大试点城市，2009年底启动城市要达到90%以上，争取用2年-3年，初步建立覆盖全省城镇居民的基本医疗保险制度。2010年在全省各统筹地区全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。

二、参保范围、统筹层次和筹资水平

（三）参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加属地统筹的城镇居民基本医疗保险；长年随农村父母在城镇上学的中小学生、入托幼儿也可自愿参加属地统筹的城镇居民基本医疗保险。在校大学生的医疗保障政策另行规定。

（四）统筹层次。城镇居民基本医疗保险的统筹是以市、县（市）为统筹单位；设区的市原则上在市区范围内进行统筹；最低统筹层次为县级。

（五）筹资水平。各统筹地区应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当地确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。经研究测算，我省城镇居民成年人基本医疗保险的筹资水平:设区的市市区统筹不应低于每年每人200元,县(市)统筹不应低于每年每人150元；未成年人的筹资水平不应低于每年每人70元。随着经济发展水平和财政收入的变化，统筹地区可以适时调整筹资水平和财政补助办法。

三、参保缴费和补助办法

（六）参保缴费。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。

（七）补助办法。对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中中央财政从*年起每年通过专项转移支付，按人均20元给予补助，省财政对先期启动的石家庄、唐山、秦皇岛3个试点城市按人均15元给予补助；统筹地区按国家规定和自身财力情况，自行确定补助标准。在此基础上，对属于低保对象或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，中央财政和省财政分别按人均5元给予补助；对其中低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，中央财政和省财政分别按人均30元给予补助。以后扩大的试点城市省级补助标准另行确定。

统筹地区也应根据财政能力，增加对上述困难居民的缴费补助。省财政补助的具体方案由省财政部门商省劳动保障、民政部门研究确定，补助经费要纳入各级政府的财政预算。

（八）费用支付。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出；启动初期，参照城镇职工基本医疗保险规定的诊疗、用药范围和服务设施标准，适当增加少年儿童的基本药品,参保居民的医疗费用可以控制在规定支付范围内50%-70%的报销水平；有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。

医疗待遇支付期。一般参保人员年度缴费后，次年的1月1日至12月31日为医疗保险待遇支付期。中小学校、托幼园所可根据少年儿童的入学和毕业时间确定缴费时间，缴费方式由各统筹地区自主确定。城镇参保居民按整年度缴费参保，在医疗保险待遇支付期内享受城镇居民基本医疗保险的规定待遇。

城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。根据本地学生儿童的统筹缴费水平,结合学生儿童健康状况、群体性强等特点，单独制定起付标准和最高支付限额。特别是参保学生儿童中患白血病、恶性肿瘤等严重疾病的，医疗保险待遇支付最高限额可适当提高。

城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用。对最高支付限额以上的医药费，可以建立城镇居民大额补充医疗保险制度，对参保居民超过最高支付限额以上的医药费给予补偿。具体办法由各统筹地区政府确定。

四、管理与服务

(九)组织与服务管理。对城镇居民基本医疗保险的组织与服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。

城镇居民基本医疗保险是一项涉及人群复杂，管理难度大的工作，各地要切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设，充分发挥现有的城市劳动保障社区服务站作用，使用再就业公益性岗位指标或出资聘用、购买服务等方式，充实管理和服务队伍。要按照与工作成效挂钩的原则，解决必要的工作经费和专项经费，列入同级财政年度预算，以保证城镇居民基本医疗保险工作顺利展开。

建立健全管理制度，完善运行机制，创建和完善医疗保险信息系统。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素，合理确定医疗服务的范围。通过订立和履行定点服务协议，规范对定点医疗机构和定点零售药店的管理，明确医疗保险经办机构和定点医疗机构、零售药店的权利和义务。医疗保险经办机构要简化审批手续，方便居民参保和报销医疗费用；明确医疗费用结算办法，按规定与医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。

(十)基金管理与监督。城镇居民基本医疗保险基金要纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。审计部门应定期对城镇居民基本医疗保险基金的收支和使用情况进行审计并公开审计结果。统筹地区要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全。各级财政用于补助困难居民参保的资金，应按规定通过医疗救助基金渠道及时拨付到位，资助困难居民参保的资金，不得挤占其他医疗救助基金。

（十一）完善其他各项医疗保障制度、深化医疗卫生体制改革。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险；大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险，重点解决大病统筹问题；继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题，要完善制度安排，按照地方政府的隶属关系，制定可行措施，在实施城镇居民基本医疗保险制度的同时，妥善处理好历史遗留问题；鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险；进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策，强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度，进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系，搞好各项医疗保障制度的衔接。

协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。根据深化医药卫生体制改革的总体要求，统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。进一步转变政府职能，加强区域卫生规划，健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系，加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为，逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。

加快城市社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用。要将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围；对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，要适当提高医疗保险基金的支付比例。有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。

食品药品监管部门要大力实施药品销售人员备案管理、查询制度和责任业务员制度，购进药品要上网核查销售人员的资质。建立药械生产经营使用单位诚信体系和激励惩戒机制，完善医疗机构药械质量监管办法，落实药械购销发票和清单管理措施。

五、组织领导与工作要求

（十二）建立河北省城镇居民基本医疗保险部门联席会议制度，负责组织协调和宏观指导试点工作，审核试点城市的城镇居民基本医疗保险实施方案，研究制定相关政策并督促检查落实情况，总结评估试点工作，协调解决试点工作中出现的问题，并就重大问题向省政府提出报告和建议。各统筹地区要建立本地的联席会议制度，切实加强对城镇居民基本医疗保险工作的领导和协调，保证城镇居民基本医疗保险工作稳步推进。

试点城市的试点实施方案报省联席会议办公室，由省城镇居民基本医疗保险部门联席会议审核后，报省政府批准实施，并报国务院部际联席会议办公室备案。

（十三）各部门要按照省的统一部署，明确职责分工，密切配合，制定配套政策和措施。劳动保障部门主管城镇居民基本医疗保险工作，负责组织实施和经办业务；财政部门要加强城镇居民基本医疗保险基金的监督和管理，做好财政补助资金的预算安排，确保资金及时拨付到位；卫生部门要加大对医疗机构的监管，完善社区卫生服务机构建设，为参保居民提供质优价廉的基础医疗服务；教育部门要组织协调城镇在校学生、儿童参加城镇居民基本医疗保险。民政和残联部门要做好特困人群的统计数据和城镇居民基本医疗保险与社会医疗救助的衔接工作，协调基层社区管理机构宣传城镇居民基本医疗保险政策，支持和配合劳动保障部门做好参保居民的登记和管理；公安部门负责参保人员的户籍认定和提供相关基础数据；发展改革、食品药品监管等部门制定相关配套政策和措施，共同做好城镇居民医疗保障工作。要动员社会各方面力量，为推进医疗保险制度改革创造良好的环境，确保试点工作的顺利进行。

对医疗保险的建议篇7

一、全县基本医疗保险情况

我县应参加基本医疗保险的单位有248个（其中：县直机关50个，事业单位116个，企业82个），应参保人数共15077人（其中在职人员10496人，离退休4581人）。截至20__年6月31日止，实际参加基本医疗保险的单位198个，参保人数14241人，其中：县直机关事业单位136个，参保人数6974人，省属企事企单位33个，参保人数5670人，县属企业单位有29个，参保人数1597人。20__年1—6月共征缴医疗保险费773万，历年节余2300多万元，支出552万元，其中：划转个人帐户286万元，统筹帐户支付参保人员住院医疗费266万元。我县基本医疗保险住院费用支付的新做法（即个人负担部分，由个人直接交付医院，应由基本医疗保险统筹帐户支付部分，由社会保障局支付给医院），不仅减轻了个人医疗费用的支付压力，而且改变了过去那种小病大治和报销医疗费排队审批的现象。

二、存在问题

（一）我县基本医疗保险接管的省属企业比较多，且多属老企业，退休人员比在职人员多，如农垦石碌水泥厂在职人员164人，退休人员312人，水泥厂和钢铁厂的情况也是如此。这些企业缴费少、享受基本医疗保险资源较多，加重了我县的基本医疗保险负担。

（二）每年全县参保人员有30%的病源转到县外定点的省医疗机构就医，从基本统筹帐户支付的住院费占全县医疗保险资源的55%，而在本县定点医疗机构就医的参保人员虽然占70%，但支付住院费却只占基本医疗保险资源的45%，比例严重失调。如20__年我县统筹资金536万元，其中，支付省人民医院约200万元、医院约100万元，占全县基本医疗统筹资金60%。

（三）设立的定点购药点过密不合理，且没有配备药剂师。我县在县城设立的定点购药点共有10家，按人口比例，设点过密。按规定，每个定点药店至少要配备1名药剂师，以保证参保人员用药安全，但这10家定点药店均没有有职资的药剂师。

（四）定点药店有违反个人帐户资金限定使用药品范围费用开支的行为。有的定点药店购进各种生活用品和食品等非药品，出售给基本医疗保险个人帐户ic卡的持有者，并使用医疗保险个人帐户资金支付所需费用。

（五）每个季度参保人员都必须到银行进行个人帐户资金升级，如不进行升级就不能使用个人帐户资金。这种做法给参保人员带来许多不便。不少参保人员质问：为什么银行不按月把个人医疗费打进个人帐户？

（六）退休异地安置人员，无法使用个人帐户的资金，因为个人帐户只限定在本县内的定点医疗机构和定点药店才能使用。

三、几点建议

（一）县政府要按照有关规定，选派专业人员到县社保局负责专项保险工作，以保证有限的基本医疗保险资源得到有效的使用。并给社保部门拔出一定的专项工作经费，用于监督、审核定点医疗机构对参保人员住院的医疗是否有采取大处方、过份治疗等行为，或是否存在假冒住院套取基本医疗保险基金的现象。

（二）为了充分利用好本县的基本医疗保险资源，建议由卫生局牵头，从人民医院和中医院抽调医疗专家组成基本医疗保险医疗专家小组，对参保人员需要到县外住院治疗的病情进行会诊，做出是否需要转院的决定，减轻患者的负担，尽量减少医疗保险资源比例严重失调现象。

（三）县社保局要严格履行与定点药店签定的《从业人员医疗保险定点药店服务协议书》，对违反协议没有按要求配备药剂师或引导用个人帐户ic卡支付非国家基本医疗保险药品行为的，要进行处罚。对屡教不改者，要取消其定点药店资格。

（四）县社保局要和银行进行沟通，纠正个人医疗卡每季度需要到银行升级后才能使用的做法。银行应每月按时将个人的医疗费划拨到个人帐户，为参保人员提供方便快捷的服务。

（五）对异地安置的退休人员个人帐户资金，建议随其工资发放，让其本人自己管理自己使用。

对医疗保险的建议篇8

关键词:管理式医疗保险;医保改革

一、管理式医疗保险的基本概念

管理式医疗保险是指把提供医疗服务与提供医疗服务所需资金(保险保障)结合起来,通过保险机构与医疗服务提供者达成的协议向投保者提供医疗服务。

管理式医疗的基本的目标是通过管理,以最合理的价格取得最有效的治疗,使更多人可以享受高质量的医疗服务。它能促使医疗机构增加保健和预防方面的开支,合理有效地安排治疗,节约服务成本,从而有效地控制整个医疗服务费用。它还能保证加入者得到合理、必需、高质量而又最经济的医疗服务。管理式医疗强调要保持投保人的身体健康,以减少医疗服务的使用;建立经济上的奖励机制,以鼓励投保人使用与管理式医疗计划有关的医疗服务提供者所提供的服务。

管理式医疗机构主要包括健康维护组织(HMO)、优先医疗服务组织(PPO)、专有医疗提供组织(EPO),定点医疗服务计划(POS)等。

二、我国健康保险的现状

我国人口老龄化的趋势以及医疗费用的逐年上涨,对个人、家庭和社会造成了巨大的经济压力,激发了社会对健康保险的强烈需求。有关调查显示,在未来的3年里,49.9%的城市居民有购买商业保险的意愿,其中,预期购买医疗保险的比例达76%。但是,一方面,保险公司不能提供令消费者满意的险种;另一方面,保险公司又承受着巨大的风险。

目前,我国健康保险市场尚未充分发挥应有的作用,商业健康保险具有广阔的发展空间。但是,寿险公司健康险管理部门经历了成立--撤消--成立的反复,是因为怕风险。健康保险成了烫手的山芋。由于医学本身的特殊性,决定了医生的特殊地位。医疗服务提供方对确定患者所患疾病有绝对的权威,对实施具体治疗措施有绝对的决定权,因而对单个病人整个医疗费用的花费也就有控制力。从某种角度讲,医院直接决定医疗费用支出水平。多年来,由于各寿险公司都开办健康保险,不得不与医院打交道,尽管采取过很多措施,企图对医院的行为加以干预,控制费用,但收效甚微。一是医疗服务的特殊性;二是医院从中得不到好处,没有降低患者医疗费用的主观愿望;三是两者之间信息的不对称性,使保险公司始终处于被动地位,对医院费用开支一筹莫展。

三、关于我国实行管理式医疗的建议

(一)宏观方面

1.在条件合适的情况下逐步修改相关法律条文,清除管理式医疗的制度,如《保险公司管理规定》限制了医疗机构参与商业健康保险的运作,《保险法》规定了保险公司不可以投资于医疗机构,《保险兼业管理暂行办法》决定了兼业机构也不具备这方面的职能,《保险公司财务制度》限制了保险公司财务管理制度向医院支付双方合作所得的合法渠道。

2.政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政、税收政策的优惠,促进其快速的发展,以应对当前我国医疗费用高速上涨的情况,不仅可以使投保人获得必需的医疗服务,也能降低保险公司的经营风险。

3.加强政府的监管力度,避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件,因为在健康保险的三者关系中,投保人处于弱势的地位,而医疗机构和保险人在管理式医疗制度下,具有共同的目标,即医疗费用的最小化,在这个前提之下二者可能合谋,使投保人得不到必须的、足够的医疗服务。

4.建立一种完善的健康信息系统及其管理系统,在这种系统中,保险人可以查阅到投保人以往的健康信息,以减少信息不对称的程度。

(二)微观方面

1.通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用,健康管理从被保险人的角度出发,通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款,从源头上控制医疗费用,既有经济效益,又有社会效益。

2.通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核控制费用。首先对医生职业资格证明进行审查,通过对医生行医记录的调查,制订明确标准,挑选医疗服务提供者等。同时在医生提供医疗服务之前对其进行恰当的评估,以避免浪费和降低对病人的潜在风险,为投保人提供高质量的、必要的,恰当的医疗服务。

四、完善管理式医疗保险

虽然,保险公司在尝试管理式医疗的试点过程中,取得了一定成效,但由于一些制度的影响。因此,管理式医疗要想取得科学、规范的发展,必须在以下几方面进行整体制度设计:

(一)修订财务制度,使保险公司支付医疗服务提供方合法渠道

首先可从保险公司财务管理制度上入手,扩大防预费的功能,提高防预费的支付水平。如,保险公司与定点医院签订费用控制协议,凡规定在保险公司投保的被保险人在签订协议的医院住院,费用支出低于同类疾病、同年龄组平均水平的,按其降低的程度将平均花费和实际花费的差额定期或不定期的以防预费的方式比例支付医院。这种做法要想行得通,首先要扩大防预费的用途,即在现行范围中增加为减少被保险人住院费用开支而支付给医院的费用控制补偿费,使用比例应在当年留存保费收入的0.8%基础上增加。

(二)明确医院参与管理式医疗的法律地位

医院参与医疗保险活动的法律地位可以参照兼业人资格认定的方法。但职能可以补充,即医院要参与医疗保险经营管理活动必须由其合作的另一方(有资格从事医疗保险经营管理的保险公司)向当地监管部门申报批准,取得经营资格。医院一旦获得这个资格,只能在本院范围内参与保险公司被保险人住院管理和医疗费用控制活动,从而合法地取得收益。

(三)建立医保合作信息平台

保险公司与医院之间建立数据和信息共享是医保深化合作的重要一步,也是管理式医疗试点下一步发展的方向。加强数据共享,集合各行业的医疗数据资源,构建我国疾病发生数据库和医疗费用数据库,为“管理式医疗”的细化合作提供数据支持,同时对保险公司和医院之间寻求更加深入的合作,为被保险人提供更加完善的个性化服务提供了可能。

参考文献:

[1]陆燕春.借鉴管理式医疗保险制度有效控制医疗费用的快速增长[J].上海金融,2003,(1).