新医改形式下的电子病历应用研究

摘要：随着我国新医改的进一步实施和深化，医疗系统特别是医院加快信息化建设的步伐也大大加大了，其中，电子病历的应用成为医院信息化建设的重要组成部分。本文重要分析了我国新医改形势下，电子病历应用中面临的问题，同时提出电子病历应用的发展趋势。

关键词：电子病历；信息化；新医改

随着信息数字化技术的迅速发展，电子病历将成为医院信息化发展的趋势。特别是2010年10月起，我国卫生部决定利用1年左右的时间在全国近百家医院和部分区域开展电子病历试点工作。卫生部领导亦在公开场合表示，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是公立医院改革试点工作的重要任务之一。可见，电子病历的建设已被提到新医改的核心议程。我国现阶段的医院信息系统将从以财务管理信息为主的医院信息系统正逐步向以患者信息为中心的临床综合信息管理体系发展，电子病历是患者信息的集中体现。

1 电子病历（EMR)的概念

1.1 病历的概念

病历是对患者发病情况、病情变化、转归和诊疗情况的系统记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和，病历记录了患者的疾病发生、发展及相关的健康信息，记录了医师对病情的分析、诊断、治疗、护理的过程，病历能客观地反映临床医务人员的医疗行为[2]，也反映了医疗、护理质量和学术水平。

1.2 电子病历的概念

电子病案(electronic medical record EMR)是指计算机化的病案系统或基于计算所化的患者记录（CPR, Computer -Based PatientRecord），它是电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输、和重现的数字化患者医疗记录。电子病案是以患者为中心的信息集成与相关服务，是数字化的患者全部医疗信息的有机结合，它不仅包括患者全部的临床信息（纸质病历的所有静态信息），还包括丰富的医学知识与联机服务。

电子病历不仅是一个记录本，还是一个信息高度集成的系统，电子病历的实现实质上是医院医疗工作的全面信息化，医疗卫生行业的全面信息化。因此，它的实现是是一个长期的发展过程，尤其是它的发展很大程度上也依赖临床信息系统的发展。

2 电子病历应用中存在的问题

2.1 电子病历的标准

目前，由于目前国内的H IS系统品种繁多,开发工具各异,国家又未制订信息交换标准，由此导致现阶段电子病历的标准太多，这大大降低电子病历通过网络进行数据交换和共享的可能性。如何实现今后的院院之间的数据交换,除了需要制订一系列的标准和规范外,软件开发人员采用先进、合理、国际通用的工具开发软件并提供通用的数据接口也是十分关键的问题。为了能在医疗机构间进行电子病历、临床检验结果、病人费用等重要数据的交换, 必须遵循XML语言、HL7标准、DICOM标准及解决好结构化录入和自然语言处理这两个瓶颈。

2.2 电子病历的法律效力

电子病历是文本输入软件设计制作的,这些通用软件具有可修改性,经过修改的日期、内容等经过覆盖,无法查询原始记录,很难保证病历的原始性和真实性。因此,电子病历违反了卫生行政部门对病例的规定,也不符合法律对证据的基本要求。如果患者日后发生医疗纠纷时,电子病历不具备法律效力。比如,某患者需进行医疗事故鉴定,相关部门要患者必须拿出早先看病时医生书写的病历,这是最原始的资料,任何人都不可能造假,而电子病历的真实性却得不到肯定。

2.3 电子病历应用中的安全风险

病历是已执行的医疗过程的记录,是医务人员履行自身义务进行医疗操作的书面体现。因此，安全技术在电子病历中的应用既是对病人的保护,又是对医务人员的保护。一方面，电子病历是病人众多信息的集合和汇总，涉及病人的个人隐私，需要保护；另一方面，病历又是医疗过程中法定的证据，同样需要保护。目前的计算机网络安全防护技术完全可以胜任电子病历的保护。

2.4 电子病历的存取

由于电子病历需要存储大量的信息，因此电子病历客观上要求存储系统容量大幅度增加。特别是对于病人人满为患的大医院而言，要把所有病人的电子病历长期保存下来，对信息存储容量的需求是非常可观的；同时医院所存储的各种信息，要随时随地能够完整地取出来。而要保证所有信息都是完整无损的，就要求存储系统具备高可靠性。不能因为存储年限长了，出现数据丢失或残缺不全的问题。还有，通常医护人员的业务过程都非常紧张，这就要求与电子病历系统相关的数据存储过程必须快速高效否则，电子病历的应用效果势必大打折扣。

2.5 电子病历的使用成本

电子病历的推广和使用是国家、医院、病人多方努力的结果，因而，要想提高电子病历应用的速度，应用成本是一个重要的问题。例如，北京市已经通过市级财政将出资2900万元，用5年时间完成全体居民电子病历和居民健康档案系统平台的建设。同时，新医改的实施，也要求解决人们看病贵的问题，因此，这更要求电子病历的使用成本尽可能的降低。

3 电子病历应用的发展趋势

3.1 解决医疗文档的电子化

电子病历的实施是以医院信息化平台的建立为基础的，只有医院首先建立自身的信息化平台，完成医疗文档的电子化，才能更方便的使用电子病历。同时，也需要在不同的医院之间能够完成电子化信息的传递，这就要求不同医院之间在使用电子病历时能够使用统一标准，或者通过翻译软件转化为可以传递和接收的电子文档的形式。

3.2 成为医院临床医生的信息集成平台，实现信息交换

现阶段，各个医院之间医生的交流还十分有限，建立的信息的集成平台，可以方便不同医院医生之间进行信息交换，特别是医疗条件相处较大的地区之间，通过信息的交流，能够在一定程度上解决医疗资源分布不均的问题。

3.3 通过信息的采集提升，形成数据库、知识库，服务临床和科研

大量临床医疗信息集成后，可以通过数据挖掘技术从中对信息进行分析、提取和分类，形式数据库、知识库，为医生在临床实践中遇到问题提供查询的资源，方便医生能够更快速的解决相近问题，提高医疗的效率，也可以为病人尽早结束病痛。另一方面，经过分类总结的信息，也便于医疗机构进行科学研究，为科研实践提供大量可供参考的实证。

3.4 通过电子病历建立医院质量控制体系，把医院现有关于医疗过程的管理制度落实，建立长效机制

由于现阶段医院应用的还多是纸质病历，查阅和监管难度较大，这不便于对医院进行质量管理，通过电子病历的应用，可以将医院制定的医疗过程管理制度落到实处，通过成立专门的质量监管部门，可以有效监管和规范医生的医疗行为，同时也便于上级主管部门对各个医疗单位的情况进行监管，建立长效的监管机制。

3.5 在上述基础之上延伸扩展，实现远程医疗。

随着互联网技术的发展和应用，在各个行业都大范围的应用互联网提供效率和降低成本。远程医疗是解决我国医疗资源分布不均的有效手段。但在现阶段，实施远程医疗的一个重要难题就是医生无法确切了解病人的实际情况，应用了电子病历，加之之前提到的规范化问题，就可以使医生了解远在千里之外的病人的情况。另外，医院的医疗设备也在不断更新，人工智能技术将逐步应用于医疗的设备中，这样医生就可以通过远程的操作计算机来实施医疗行为，既提高了效率，也降低了成本。

4 总结

电子病历是实施和应用不是一蹴而就的，需要各方面相互配合，加快这一系统工程的完善。电子病历在应用过程中还存在大量需要解决的问题，但这些问题随着国家相关法律法规的出台和网络信息技术的发展，都是可以解决的，电子病历的应用必将是医疗单位信息化改革的必然趋势。

参考文献

[1]陈丽欣,张荣霞,刘燕超. 电子病历的现状及发展[ J].中国误诊学杂志, 2009, 9 (10)： 228522286

[2]卫生部信息化工作领导小组办公室. 电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿) [S]. 2009，4

[3]可向民,王玲,徐正雄,等. 电子病历的应用、问题及未来发展[ J]. 医院数字化, 2009, 3: 49 - 50

[4]李响,张帆.军队远程医学系统在我院的应用[J].医学信息.2009,22(9):1724-1725

[5]卫生部电子病历委员会. 国外电子病历应用现状与发展策略[M]. 西安: 第四军医大学出版社, 2009