基层医务人员如何看待新医改

国家自2009年4月6日实行医疗改革以来，已经持续了四年时间。所谓改革，就必然存在试点性，将会给社会造成有利因素促进社会发展，也会带来负面影响，有待于在改革中进一步修正改革方向，不断纠正，从而使改革制度不断完善。在改革过程中，不同层面的人对改革有不同的看法，我作为基层医务工作者，有义务对医疗改革所造成的影响信息从基层医务人员的角度进行反馈撰写此文。

新医改自2009年4月6日正式实施以来，已经进入深入改革阶段，新医改通过近几年的实施，对乡镇卫生的发展有促进作用，也存在负面影响，就目前形式来看，作为一个贫困县，一个贫困山区，乡镇卫生院所面临的形式严峻，所面临的挑战巨大。我想就我个人的观念，从新医改对乡镇卫生院的影响谈几点看法：

1 新医改对乡镇卫生院的正面促进作用十分明显

1.1 医疗保障体系建成

通过新医改的实施，国家全面启动了城乡居民合作医疗，职工医保等医疗保障制度，通过试点、全面实施——逐步完善了医疗保险的筹资和补偿机制，使医疗保障体系制度日臻完善，其覆盖面逐步扩大—几乎是全国90%以上人群。通过保障体系的建立，确定了乡镇卫生院在医疗保障体系中医疗提供机构的地位。

1.2 确定了乡镇卫生院的性质

通过新医改的不断实施，医改制度不断完善，乡镇卫生院在医改中扮演了县、乡、村三级网络中的中枢纽带角色，尤其是《重庆市乡镇卫生院管理办法》文件出台，确立了乡镇卫生院性质为公益一类医疗卫生事业单位，从而对今后乡镇卫生院的发展方向和服务模式指明了方向，也为今后乡镇卫生院的发展提供了前所未有的发展机遇和挑战空间。

1.3 改善了乡镇卫生院服务条件

通过新医改的实施，国家加大了卫生事业的投入，特别是加大了对乡镇卫生院的搞入。通过近几年的建设，乡镇卫生院的硬件设施逐步改善，比如说：大部分乡镇卫生院的业务用房有所添置，大部分乡镇卫生院的业务用房由原来的土石结构平房新建成混凝土结构的楼房，而且面积较以往有较大面积的扩建。大部分乡镇卫生院添置了新的医疗设备，如：B超机、心电图机、X线摄片机、心电监护仪、麻醉呼吸机等，从而改变了以前乡镇卫生院靠“老三件”为患者提供医疗服务的面貌。

1.4 人员结构有所改善

通过新医改，国家加大对基层医疗机构的投入，国家对各级医学院校的支持，培养了一大批大、中专毕业生增添进乡镇卫生院从事医务工作。国家通过一系列的在岗人员在职培训活动，对现有乡镇卫生院从业人员进行了专业技术培训，从而使乡镇卫生院中的从业人员文化素质、医疗技术有了显著提高，服务能力有了明显改善。

1.5 一系列卫生制度逐步建立

通过新医改制度的不断深入，有利于卫生事业发展的一系列制度在不断的建立和日趋完善之中。如：基药制度、绩效工资制度、公共卫生项目实施考核方案等制度日臻完善，通过实施，对医疗卫生起到了较大的促进作用。

我们要用辩证的眼光来看待新医改，我们不能单纯的、一味的就说医改是成功的，或者说新医改是失败的，我觉得，新医改是有许多成功的方面，以上是我个人以一名乡镇卫生院的医务工作者的眼光来看待新医改对乡镇卫生院正面促进作用发表的几点看法，当然，由于个人所站的角度受局限，新医改还有很多没有列举的优点。

2 新医改对基层卫生院所带来的负面影响依然存在

2.1 绩效工资制度的实施，对乡镇卫生院带来的负面影响——影响了乡镇卫生院医务人员的工作积极性。追究其原因，我个人分析认为，存在以下几方面原因：

2.1.1 乡镇卫生院对绩效工资制度的理解存在偏差，绩效工资制度执行不严

绩效工资作为一项新制度，从中央下放到地方再到乡镇卫生院，在付诸实施的过程中，不同的乡镇卫生院由于理解上存在偏差，实施力度上存在差异。有的乡镇卫生院在制定本单位绩效工资考核细则时打了折扣；有的卫生院年初制定了绩效工资考核制度，但是在年终工资结算时，没有按照本单位制定的绩效工资考核制度执行；有的单位根本就没有制定本单位绩效工资考核制度，一味的只给职工发了平均工资，吃了大锅饭，严重的影响了医务工作者的工作积极性。

2.1.2 地方财政支持力度不够，影响了绩效工资的实施

中央在制定绩效工资的同时，并没有制定配套的、明细的财政支持绩效方案，因此地方在执行绩效工资制度时得不到财政的强有力支持，使绩效工资执行受限。

2.1.3 绩效额度与改革前职工工资额度存在反差，影响了医务工作者的工作积极性

由于医疗是一个特殊行业。其风险较高，其行业要求万无一失；工作压力大，无论病情轻重，都关系患者生命安全；工作没有白昼之分，也没有节假日可分。因此，医务人员的工资收入应略高于教师等同级别事业单位人员工资收入，而目前医务人员的绩效工资低于同级别事业单位人员收入，影响了医务工作者的工作积极性。

2.2 基本药物制度的执行给乡镇卫生院带来的负面影响

从2011年1月26日起，重庆市乡镇卫生院开始实施了基本药物0差率销售制度。对乡镇卫生院带来了负面影响。

追究其原因，我个人认为有两方面：

2.2.1 实施基药制度后药价虚高

自基药制度开始实施、采取交易平台药品采购，基药实行0差率销售，药价应该有大幅度下降，但药价不降反升，追究其形成原因，我认为造成药价虚高的原因有这样几点：A、乡镇卫生院药品采购人员业务不熟，同种药品，交易平台中有便宜的品种，也有较贵的品种，由于采购业务不熟，便宜的没采到，贵的反而采购的较多。B、药商不正当竞争，药商有利可图的药品容易采购，赚钱不多的药品不容易采购；贵的药品品种容易采购，便宜的品种不容易采购。C、药品网络交易，多个商家供货，配送不方便，比如说，某乡卫生院在同一个定单中采购了甲公司10个品种的药品，采购了乙公司2个品种的药品，甲公司距本乡卫生院较近，乙公司距本乡卫生院较远，那么甲公司为这个乡卫生院配送了10个品种的药品，而另外2个品种的药品乙公司不愿意配送，该乡卫生院的这2个品种药品长期缺药。

2.2.2 改变了临床医生和患者的用药习惯

基药品种减少，许多临床医生用药不习惯，许多患者也不习惯，不理解基药制度，不理解医疗机构，有的患者发牢骚说：“简单的药就买不到，现在的医院（指的是乡镇卫生院）不是医院了。”因此，基药制度的实施，给乡镇卫生院的形象造成了影响，基本医疗服务业务量明显下降。

3 目前乡镇卫生院的困境十分突出

3.1 人才配备脱节

我认为，一个乡镇卫生院应该具有一至两名群众信任，在当地有影响力的医生。一个乡镇卫生院只要具备了那么一至两名在医技、名誉上老百姓信得过的医生，那么该卫生院无论是业务开展也好，公共卫生开展也罢，就比较容易，反之没有，就不好开展工作。

我认为，一个乡镇卫生院应该具备有一班配套的医技人员。目前形式，许多乡镇卫生院人员结构不合理，许多乡镇卫生院有内科医生，就没有外科医生；有心电图检验技术人员，就没有化验员；有执业医师，就没有执业护士和执业药师；有妇科医生，就没有公卫科医师。从而降低了乡镇卫生院的服务能力。

3.2 设备简陋、设备操作人员不配套

作为目前乡镇卫生来说，我觉得一个标准乡镇卫生院至少应该配备X线光机、B超机、心电图机、全自动生化仪、普通手术床、简易呼吸机等基本设备。可是许多乡镇卫生院以上设备紧缺，有的卫生院有设备，但是缺乏设备操作人员；有的卫生院有操作人员，缺泛操作仪器。设备容易配备，可是人才短期无法解决，这是乡镇卫生院当前发展的瓶颈。

3.3 新医改制度不健全

新医改虽然建立了若干卫生制度，但是在新医改深化阶段，尚须完善的制度还有很多，当前最需要解决的是对新医改的终极目标应该有一个界定，目前乡镇卫生院医务工作者不知道医改究竟能达到什么样的目标？医改究竟能改成什么样？乡镇卫生院人员究竟能在新医改的制度下得到多少阳光雨露？?????????------乡镇医务人员心里没有底。在乡镇医务人员心目中始终笼罩着一层对未来不确定的阴霾。

4 基层医务人员对新医改的期盼

4.1 进一步完善医改制度。

根据中国当代医疗形式，结合国外先进经验，制定切合实际的医改方案，加快新医改工作的进一步深入推进工作。基层医务人员最迫切想要看到的是——医改对医务人员的积极性影响和对群众健康促进有多大。

4.2 进一步加大卫生投入。

距不完全统计，国外发达国家如美国、日本等，教育、卫生投入占国家财政总支出的20%以上，而中国小于4%。教育、卫生是国家民生工程的重要组成部分，由于第一次医改时把医疗卫生商品化，促使医患关系日益恶化，严重影响了社会和谐，因此，加大卫生投入是新医改成功与否的重要保障。

4.3 加速卫生人才队伍建设。

人才培养是个漫长的过程，在近几年的医改过程中，国家加大了人才培养人度，但就目前基层医疗机构对人才的需求还很大。我认为除了国家先前采取的人才培养方式外，各县也可以采取加速人才培养策略，比如说利用县级卫生学校对在职基层医务人员进行业务培训和职业道德教育，加强思想建设。利用上级医疗机构的技术环境对下级卫生队伍培养，实行“上派下挂”。采取下级向上级医疗机构派送大量人员进修培训，一方面缓解上级医疗机构病员曝满，医务人员紧张状况，另一方面也为基层医疗机构培训了技术人才。再比如说，上级医疗机构与下级医疗机构结对子，不定期派技术过硬的医务人员对下级机构进行技术支持，派出技术骨干到下级医疗机构短期执业等方式，加速基层人才队伍建设，特别是让基层医务人员成为一人多能的复合型人才（真正意义上的全科医生），缓解基层人才紧缺状况。

4.4 加强基层医疗机构基础设施建设和辅助检查设备添置。

进一步加强基层医疗机构房屋添置，目前的基层医疗机构业务用房已经有了较大幅度的添置，但是医务人员值班所住房屋还有待于进一步增添。医疗设备（如：化验设备、B超、心电图等）也需要进一步增添，不但要添置设备、设施，而且要在添加设备的同时增添设备、设施操作技能。在各级部门的支持下，基层医疗机构要加强人才培养和人员配置。特别是省及以上行政主管部门在学校培养卫生人才时要注重各种专业适合社会人才需求，县级人事和卫生主管部门在基层医疗机构人员聘用时重视专业人才合理分布，从而改变目前基层医疗机构人员配备不合理现象，缓解基层医疗机构人员紧缺状况。

4.5 健全医疗风险保障制度。

诊病、治病要求从业人员万无一失，目前状况，医务人员职业压力很大，动不动医疗纠纷，医疗赔偿，尤其是基层医务人员从业环境差，技术相应较落后，设备、设施简陋，已经严重影响了医务人员业务水平的正常发挥，很多医务人员不是不想看病，而是不敢看病，这样的现象如果长久持续下去，将使我国的医疗技术倒退，因此在新医改的深入阶段，健全医疗风险保障，是必不可少的。

4.5 做到统筹兼顾防治并重。

基础医疗服务和公共卫生工作应该相提并论，要让公共卫生工作成为基本医疗服务的引擎，基本医疗服务成为公共卫生工作的保障，达到两样工作在基层医疗机构统筹兼顾、相辅相成的开展，才能真正使贫困人民群众人人享有初级卫生保健。

致谢：感谢邬江莹老师对此文的指导