危重哮喘患者的机械通气治疗观察

【摘要】目的：总结危重哮喘患者应用机械通气治疗的临床经验。方法：回顾性总结7年间34例危重哮喘患者应用机械通气的方式、好转率、病死率以及机械通治疗前后血气分析指标的变化。结果：34例患者人工气道建立：经口插管28例，经鼻插管6例；初始通气模式：容量辅助/控制(A/CV)14例，同步间歇指令通气＋压力支持（SIMV+PSV）14例，同步间歇指令通气（压力调节容量控制）＋压力支持[SIMV（PRVC）+PSV]6例，撤机模式均为压力支持（PSV），应用肺保护、低PEEP、肺开放等通气策略，患者病情好转出院率91.1%，病死率8.9%。结论：机械通气是危重哮喘患者的首选治疗方法，把握适应证，正确的通气策略，配合综合治疗，尽早脱机拔管是治疗成功的关键。

【关键词】危重哮喘；机械通气；治疗

文章编号：1009-5519（2007）21-3197-03 中图分类号：R5 文献标识码：A

我科应用机械通气抢救危重哮喘患34例，取得了较满意的疗效，现报道如下：

1 临床资料

1.1 对象：为我科1997年3月～2007年3月应用机械通气抢救的危重哮喘患者34例。其中男19例，女15例，年龄21岁～70岁，平均（53.6±13.71）岁。既往均有哮喘病史。患者均符合第二届全国哮喘会议制定的危重哮喘诊断标准[1]。34例中出现呼吸心跳骤停6例，烦躁不安、嗜睡、昏迷等意识障碍12例，严重呼吸困难(呼吸时辅助呼吸肌活动有“三凹征”、胸腹呈矛盾运动、呼吸浅慢或不规则)16例，心率>140次/分钟17例，休克4例，沉默肺4例，并发气胸1例。发病诱因:呼吸道感染14例，突然停药6例，接触过敏原4例，劳累2例，精神紧张1例。无明显诱因7例。

1．2 机械通气治疗：（1）机械通气指征：①积极给予糖皮质激素、β2受体激动剂、茶碱、吸氧、补液、纠酸等处理效果不佳；出现PaCO2仍进行性增高伴进行性呼吸性酸中毒，pH

1.3 呼吸机模式与参数选择：呼吸机为西门子Servo 900 C/E和Servo I。初始通气模式：容量辅助/控制(A/CV)14例，同步间歇指令通气＋压力支持（SIMV+PSV）14例， 同步间歇指令通气（压力调节容量控制）＋压力支持[SIMV（PRVCV）+PSV]6例，预调工作参数：潮气量(VT 6～10 ml/ kg)，设定频率12～20次/分钟，吸呼比（I∶E）=1∶2.5～1∶3，开始吸入氧浓度（FIO2）>60%，甚至纯氧，在氧合改善后尽快调整至

1．4 撤机指征：（1）神志清楚；（2）自立呼吸恢复，咳嗽反应好，双肺哮鸣音消失；（3）循环稳定；（4）动脉血气正常；（5）通过0.5～2 h自主呼吸试验（SBT）。SBT判断标准：①成功标准：试验过程中及结束时患者主观上感觉舒适；生理参数稳定复查血气分析显示无严重代谢性酸中毒和低氧血症或达到病前稳定水平。②失败标准：患者不能咳痰，出现明显胸闷、出汗或发绀并有精神症状等; 生理学参数明显变化：如RR>30次/分，HR>100次/分或较试验前增加20次/分以上,收缩压较试验前升高或下降>20 mmHg；SpO220 mmHg。

1．4 药物治疗：所有病人同时给予糖皮质激素、茶碱、β2受体激动剂解除气道痉挛，应用抗生素抗感染治疗，以及补液祛痰、纠酸，应用镇静剂(安定、咪唑安定、丙泊芬)镇静对症等综合治疗；另外心跳呼吸骤停立即启动心肺脑复苏，休克给予抗休克治疗，气胸立即放置胸腔闭式引流瓶排气。

1．5 监测指标：（1）机械通气前后动脉血气分析结果；（2）病情好转率与病死率；（3）机械通气时间(h)。

1.6 统计学处理:本研究中所有资料用百分数（％）或均数±标准差(x±s)表示，采用治疗前后自身对比，使用SPSS12.0.1软件进行t检验，P

2 结果

6例心脏骤停患者均心脏复苏成功，其中5例开始复苏时间在5～6分以内，1例超过15分钟；所有34例患者机械通气2小时后均有血气分析明显改善，最终31例(91.1%)病情控制，脱机拔管存活出院，3例死亡(8.9 %)；死亡原因：2例肺部感染未控制至导致多器官功能衰竭；心脏骤停心脏复苏后缺氧性脑病脑复苏无望放弃治疗1例。应用机械通气时间4～152 h，平均（65.4±31.79）h。所有病例均未继发气胸、皮下气肿、纵隔气肿等气压伤。34例患者机械通气前，机械通气2 h后，脱机后（死亡者取末次血气分析）动脉血气分析变化结果见表1。

3 讨论

3.1 危重症哮喘发作属于临床危重状态,病死率极高,其发生机理[2]是：（1）进行性加重的气道炎症；（2）气道炎症持续存在且疗效不佳，同时伴有支气管痉挛加重；（3）在相对轻度炎症状的基础上骤发急性支气管痉挛；（4）重症哮喘导致气道内广泛黏液痰栓形成。危重哮喘发作时患者气道反应性增高，支气管广泛痉挛，气道阻力显著增高，气体呼出受阻，功能残气量显著增加，产生内源性PEEP（PEEPi），致呼吸功耗大为增加，产生呼吸肌疲劳；又因过度充气的肺泡血流灌注减少，增加生理死腔，加上功能残气量处于肺压力－容积曲线（P-V环）高位平坦段，患者潮气量小，肺泡通气不足，CO2潴留，缺氧更为严重，发生混合性酸中毒；而严重缺氧和酸中毒激发全身一系列病理生理改变，导致呼吸道痉挛进一步加重，药物难以控制哮喘发作而产生恶性循环，甚至危及生命。其中突发性危重哮喘更应被重视；它具有如下特点：起病快，发展迅速，发病前多无预兆，发病后短时间内出现明显呼气困难，并且迅速（数分钟到数小时）恶化导致意识障碍甚至呼吸心跳停止。本文中6例心脏骤停患者中有5例属于此类型。由于危重哮喘发作导致严重缺氧、CO2潴留和酸中毒严重威胁病人的生命， 需快速缓解病情来挽救生命，而机械通气能有效解除呼吸道痉挛，增加肺泡通气量，纠正呼吸性酸中毒和缺氧，使其所引发的一系列病理生理改变得以改善，中止恶性循环挽救生命；所以机械通气是危重哮喘患者的首选治疗方法。

3．2 危重哮喘患者的机械通气策略：（1）肺保护策略：危重哮喘发作具有气道阻力和功能残气显著增加、肺过度充气等特点，所以提倡肺保护通气策略，避免过大潮气量或过高气道压造成呼吸机相关性肺损伤。其中容许性高碳酸血症通气( PHC)策略由于采取小潮气量（5～6 ml/kg）能够减少气流阻力，避开气道高压，使气道峰压逐渐下降，以及减少肺的过度充气，有效避免气压伤而被广泛应用于危重哮喘的机械通气；但是应用PHC难免发生高碳酸血症和呼吸性酸中毒导致心脑血管功能紊乱等不良作用，而且还可进行性加重肺不张和复张后的重新萎缩[3]；所以我们认为PHC只是一种为避免并发症的一个过渡策略，而如果中等潮气量（7～10 ml/kg）通气可将气道峰压和平台压控制于相对安全范围应该首先选用；如果因为气道压力过高必须行PHC，在肺过度充气缓解，气道压力降低后仍应逐步更改通气策略。（2）低水平PEEP应用：目前认为哮喘危重机械通气时加用较低水平PEEP可达到机械性扩张气道降低吸气阻力，使等压点内移，阻止了小气道过早关闭，呼气较为彻底，减轻过度充气，减低PEEPi，从而减轻吸气负荷，降低呼吸功[4]。但具体所需的PEEP多少为合适，并无定论，Ranieri认为体外PEEP应小于内源性PEEP的85%，钮善福[5]认为PEEP 3～5 cmH2O是比较合适，我们经验是2～6 cmH2O是安全有效的。（3）肺开放策略：危重哮喘尤其“沉默肺”患者常常气道阻力很高而潮气量极小，气道几乎完全陷闭，患者可很快因窒息而死亡，仅仅依靠常规机械通气方式很难保证有效氧供，此时必须依靠肺开放技术打开气道来保证有效机械通气进行。我们对5例患者应CPAP 30～40 cmH2O并持续30～40 s的方式来开放肺，取得良好效果，没有发生气压伤，原因可能为支气管严重陷闭时，大部分压力用于抵抗气道阻力，而传递到肺泡的压力实际很小。（4）机械通气模式的选择：目前对危重哮喘患者机械通气的模式尚没有统一, 我们认为SIMV+PSV通气方式，有扶持自主呼吸，保证每分钟通气量，减少呼吸功耗的优点，可克服单用PSV时由于自主呼吸频率、力量、时间不稳定时所发生的通气不足或通气过度，也可避免单用SIMV有可能增加呼吸功耗，加重呼吸肌疲劳的缺点，更加符合生理通气需求，对危重哮喘患者是一种安全有效通气模式。而采用PRVCV方式的SIMV+PSV由于吸气相采用减速波形，在吸气相早期输送大部分预设潮气量，使得患者气道峰压更低，发生气压伤机会减少，可能是更好的通气模式。

3．3 机械通气治疗危重哮喘疗效是肯定的，但应注意以下几：

（1）气管插管可引起迷走神经兴奋，可发生反射性心跳、呼吸骤停，尤其严重的缺氧者，故插管时随时准备复苏。（2）插管后应使患者适当镇静，争取维持Ramsay镇静评分3～4级水平：重症哮喘患者由于气道高反应性、支气管痉挛、感染导致支气管黏膜水肿、痰栓形成，引起气道阻力及压力均明显升高,导致肺高充气，及内源性呼气末正压，加上清醒的患者常有焦虑、紧张、烦躁、恐惧，不能耐受气管插管及气道吸痰操作，易发生人机对抗，并对心血管功能产生影响。因此必须及时应用镇静剂如吗啡、安定、咪唑安定，使患者处于安静状态，减少患者氧耗，使人机协调，既利于有效氧合，但过渡镇静会影响患者意识，不利于扶持自主呼吸、气道管理和肺部感染控制，延长患者机械通气时间，甚至脱机困难可能。（3）呼吸机参数应依据患者症状、体征、呼吸机工作力学参数、血气分析改变加以调整。（4）机械通气目的是抢救生命，为常规治疗发挥作用赢得时间。加强气道管理（翻身、拍背、引流、气道湿化，祛痰、吸痰）；加强抗感染，应用大剂量肾上腺皮质激素、氨茶硷、β2激动剂，以及补液及时纠正水电解质紊乱和酸碱失衡等综合治疗仍很重要。一旦患者意识清醒、病情好转、吞咽反射恢复，支气管痉挛缓解后，气道阻力下降，自主呼吸功能改善后应尽快脱机拔管，防止患者呼吸机依赖，导致脱机困难。

机械通气是危重哮喘患者的首选治疗方法；把握适应证,正确的通气策略，配合综合治疗,尽早脱机拔管是治疗成功的关键。

参考文献：

[1] 中华医学会呼吸病学分会.支气管哮喘诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,1997,20:261.

[2] Brllomor R，Malanghlin P，Tai E，et al.Asthma,requiring :mechanical Ventilation，；A low norbidity approch[J].Chest，1994，105：891.[3] 俞森洋.机械通气策略[J].中华内科杂志，2003，7：512.

[4] 孔 彬，郑瑞强.呼气末正压治疗重症哮喘的临床观察[J].江苏临床医学杂志，2000,3:191.

[5]钮善福.机械通气治疗危重哮喘呼吸衰竭[J].临床肺科杂志，2005，5(3):272.

收稿日期：2007-07-06