与公立医院改革激励相容

支付方式改革的成功很大程度上取决于公立医院改革的方向和程度。

如何控制不合理的医疗费用支出，保证医保基金的使用效率，是当前医保制度所面临的严峻考验。

针对此类问题，人社部、财政部和卫生部纷纷发文，提出了付费方式改革的具体目标。由此，医保支付方式改革逐渐在社会各界形成共识。

支付方式改革的目的是凭借其经济杠杆的核心作用，有效地影响医疗服务供方的行为导向。

国家卫生计生委副主任马晓伟曾在谈及医改下一步工作任务时，提出了补偿机制的建立，主要取决于三方面：一是加大政府财政对公立医院的投入；二是改革支付方式；三是通过医保，加大对医疗机构的约束和激励。

任何支付方式背后，都蕴含着医疗服务质量和价格的形成机制。不同的支付方式则导致不同的医疗服务行为，包括医疗服务供给的数量和质量。其中，预付制使医疗行为自主性大大增强，对医院建立医疗质量保障体系的要求也更高更迫切。因此，预付制已成为支付方式改革的必然趋势。

然而，在医保基础性作用的思维框架下，对支付制度的理解不应仅仅限于是对医疗费用的补偿；同时还要着眼于其对医疗服务机构的资源配置效用，包括对医生薪酬的影响，以便促进医院形成合理控制医疗费用增长、提高医疗服务质量、调动医疗服务工作者积极性和建立和谐医患关系的激励机制。

因此，医保支付方式改革会推动医疗机构行为的转变，同时，改革的成功很大程度上也取决于公立医院改革的方向和程度。

纵观医改大局，医保支付方式改革与公立医院改革具有相同的目标：通过建立“激励相容”的补偿机制，促进医疗机构控制成本、提高服务质量、提高医保基金使用效率、优化医疗资源配置。

同样，支付方式问题实际上也是医疗服务价格的确定以及如何为此价格买单的问题。买卖双方协商谈判定价，是建立形成合理支付方式的前提。支付方式改革为医保部门参与医疗服务价格谈判提供了契机。谈判主要包括三方面内容：一是基金支出的预算；二是付费标准的确定；三是风险分担机制。然而，在唯一付费方的体制下，基金支出总预算的分配，直接关系到医疗机构收入。

因此，医保方需要通过与医疗机构的集体谈判，共同确定基础付费标准，以及不同医疗机构和地区的调整系数。

其中，关于风险共担方式的谈判同样包括三个方面：一是指示风险的指标，二是启动风险共担机制的指标，三是具体的费用分担比例。

最后，鉴于医疗服务市场信息的不对称性，好的支付方式，应该是激励医生和医院资源，控制医疗费用并提供必要的服务方式。单方面的外部管理与约束，难以收到各方期待的效果。

因此，最好的支付方式，是能够使医院及医生个人自愿控制医疗费用、加强自身管理、提供优质医疗服务，最终达到医患双方共赢的局面。