支付改革促公立医院转型

医保支付制度改革要求医院建立相应的自我控费、质量保证和运行效率提高机制。

支付方式是指购买方将费用支付给提供方的方式。从医保购买服务的角度来说，医保支付方式改革是一种价格的改革，涉及4个价格要素：计价单位、付费标准、质量标准和支付先后时间。而相关改革的实质是改变4个价格要素，即计价单位从按项目付费为主，转变为按结果付费；付费标准从国家的医疗服务定价，转变为依据医疗机构的服务成本和历史数据；质量标准更加规范；支付时间从后付制转为预付制。

促使医方行为改变

支付制度是指以支付方式为核心建立的一整套与支付相关的规章制度。支付制度改革的核心问题在于：谁承担经济风险？对提供者产生何种激励？支付标准是否合理？产生何种结果？

上述问题的解决过程，也是一系列新机制建立的过程。

首先要建立医疗机构和医保部门的风险共担机制，其次要建立医疗机构的自我控费机制，第三要建立医疗机构的质量保证机制，最终促成医疗机构运行效率的提高。如果医疗机构不抓住机会，尽快建立相应机制，未来就要承担经济风险。而建立相应的机制，意味着医院在行为上需要发生改变。

具体来说，医生的诊疗行为首先需要改变：减少不合理用药和检查，在选择诊疗方案时，需要考虑成本因素，按临床路径治疗患者，以此规范医疗行为、保证医疗质量。

其次，医院管理者需要重视经营管理，包括预算管理、成本核算、成本效率分析和绩效分配等。这意味着，不仅是临床科室，连后勤服务、信息化建设等，都需要降低成本、提高效率，从而提升医院整体的资源利用效率和运行效率。同时，医院还需要摆脱规模扩张的战略选择，转而投向控制规模，注重内涵建设。

其实，上述转变都是公立医院改革内容。可以说，医保支付方式改革对公立医院的要求，与公立医院的改革方向完全一致。前者是后者推进的有力抓手，比依靠行政手段推进更有效。

很多医院院长，一听到支付方式改革便有些害怕，害怕改革把医院整垮，害怕改革为医院带来负面影响。我承认，如果支付方式改革做不好，比如将付费标准定得过低，医疗质量便会受影响。因此，支付方式改革的设计者必须按科学规律办事，不能抱着将医院卡死的心态，只是按照医保基金总数向医院付费，否则医院会将高花费的患者转走，最终损害的是患者利益。同时，不讲究客观规律的控费，还会影响到新技术在医院的引进和应用，影响到患者的有序就医。

试点支付方式各异

当前，各地都在进行支付方式改革的试点。正在应用和尝试的支付方式有：按项目付费、按病种付费、按床日付费、按人头付费、按服务人次付费、按总额定额付费、疾病诊断相关组付费（DRGs）。然而，现在公认较为合理的支付方式，是不同支付方式共存的混合方式。比如在总额预付制基础上，再按当地情况选择其他几种付费方式。

当前新农合已经采用的支付方式有：总额定额付费、按出院人次付费、按单病种付费、分类（组）床日付费、病种分类（组）付费、DRGs等。可以看出，这些支付方式在管理上，是一个由易到难的渐进关系。

近几年，各地都涌现出了一些较为成功的新农合支付方式改革试点。比如山东省潍坊市的总额定额付费、黑龙江省富锦市的按出院人次付费、陕西省镇安县的单病种付费、江苏省常熟市和陕西省眉县的分类床日付费、甘肃省会宁县和江苏省东海县的分组床日付费等。特别是云南省禄丰县，已经在进行简单版本的DRGS试点。

支付方式改革的成败，取决于很多因素，如当地的经济社会发展水平、人口及医疗资源配置情况、医保及医疗服务部门的管理能力等。对于即将开展支付方式改革试点的地区，我建议，各地的支付方式选择，一定要结合当地实际，不能照搬照抄。首先需要考虑当地的管理和信息化水平，可以由简单到复杂、由细到粗、逐步实践、难易结合。比如从单纯的总额预付，向按人次、床日、病种付费过渡，最终走向国际通行的DRGs。