慢性阻塞性肺疾病营养治疗的研究进展

[摘要] 慢性阻塞性肺疾病患者常发生营养不良,而营养不良可加重病情,延长病期,呈恶性循环。所以合理地进行临床治疗的同时结合营养支持疗法对防止疾病的急性期、缓解情和恢复期身体状况的进一步下降和病情的恶化非常重要。本文对慢性阻塞性肺疾病引起营养不良的原因和营养治疗等进行综述,以期为临床和营养疗法治疗COPD提供依据。

[关键词] 慢性阻塞性肺疾病;营养治疗;研究进展

[中图分类号] R563.8[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2009)08(c)-005-02

Study progress of nutritional support therapy in the treatment of COPD

WU Jie, MU Bingxia

(Ya'an Vocational College, Ya'an 625000, China)

[Abstract] Patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) mostly suffer from malnutrition, which can worsen the condition of patients and prolong the course of disease. Thus a vicious circle is formed. Therefore it is essential to prevent the further reduction of physical condition and the deterioration of the illness during the acute period, recovery period and the remission period, thus COPD are treated with clinical treatment rationally combined with nutritional support therapy. This article reviews the reason of malnutrition caused by COPD and nutritional support therapy, etc., hoping to provide evidence for COPD treated with clinical treatment combined with nutritional support therapy.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease;Nutritional support therapy; Study progress

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是由慢性支气管炎、肺气肿,以及两者导致的气道阻塞组成的临床综合征。以呼气性呼吸困难为主要表现。国外文献报道有25%～65%的慢性阻塞性肺疾病患者合并营养不良[1-2],可导致肺功能损伤加重,从而增加死亡率,故为COPD患者提供合理的营养支持是非常必要的[3]。对营养不良的COPD患者增加合理的营养治疗可防止患者营养状况进一步恶化及体质的进一步下降,改善免疫功能,提高患者生存质量。

1 COPD引起营养不良的原因

1.1 代谢因素的影响

COPD的主要病理基础为低氧血症、反复感染和呼吸衰竭等所导致的高代谢和高分解状态。COPD患者因能量摄入不足及静息能量消耗较正常人升高10%～20%,如伴有感染、发热等情况,用于呼吸的能量可较正常人升高10倍[4],加上体内抗氧化剂受到破坏,肺泡表面活性物质减少,可表现为营养不良,清蛋白减少,体重减轻,免疫功能低下及肺功能进行性损伤[5]。营养不良使呼吸肌肌力和耐力降低,易发生呼吸肌疲劳而加重呼吸衰竭,肺功能的减退与营养状态的恶化相平行[6],患者住院次数及死亡率增加,故给予COPD患者合理的营养支持越来越受到人们的重视[7]。

1.2 胃肠道因素

长期慢性低氧,胃肠道淤血影响食欲和消化吸收功能。低氧血症和高碳酸血症可损伤胃肠黏膜,表现为食欲不振和影响消化吸收。饮食的摄入常绝对或相对不足以满足能量消耗,导致营养素负平衡。

1.3 其他因素

如一些药物的副作用引起患者食欲不振,恶心、呕吐都可影响到进食和营养的摄取。病情较严重的患者由于持续性呼吸困难造成进食困难。长期反复感染、细菌毒素、炎症介质、低氧、抑郁忧虑的情绪均可引起内分泌紊乱,进一步影响营养吸收。

2 营养状况的评价

2.1 营养状况调查

膳食评价:包括膳食摄入情况,纠正不良饮食习惯和偏食等。实验室检查,如血清清蛋白、运铁蛋白等的水平。临床检查:病史采集包括病史长短、用药史等;体格检查包括是否存在消瘦、头发稀疏、缺少光泽、体脂减少等营养不良体征。

2.2 营养状况的生理测定指标

体重是营养评价中最直接的指标。现实体重占理想体重(IBW)的百分比(%)=(现实体重/IBW)×100%。大多数学者认为,体重低于理想体重的90%,可作为判断COPD患者存在营养不良的标准,是目前较为简便和有效的方法[8]。

2.3 营养状况的监护

当COPD患者体重/IBM

3 COPD的营养治疗

3.1 营养状况对COPD患者的影响

COPD患者存在能量负平衡,发生营养不良极易导致消瘦。呼吸肌的收缩不断消耗营养底物,营养不良引起最重要的呼吸肌――膈肌体积缩小,重量减轻以及收缩力和耐力明显降低[10],进而减少维持正常通气的动力,导致肺通气功能下降。研究表明,营养不良患者的MVV(最大通气量)、FVC(用力肺活量)较营养正常患者明显降低[11]。营养不良可对患者的各功能系统产生有害影响,使呼吸衰竭过早发生[12]。

3.2 营养支持治疗

营养支持是通过消化道或静脉将人体需要的营养物质送入患者体内,以达到纠正异常代谢状态、提高抵抗力、缩短病程、提高治愈率的目的,是现代综合治疗方法的重要组成部分。

3.3 营养支持的途径

包括全肠外营养及胃肠道补充营养。静脉输注:如葡萄糖、复方氨基酸和蛋白等。从患者的经济承受能力或生理要求来说,营养支持的途径应首先考虑胃肠道补充营养。

3.4 COPD患者三大营养要素供给的注意事项

在营养治疗中首先应注意测定患者每天所需要总热量,一般根据Harris-Benedict方程式计算出其基础能量的需求(BEE)。

男:BEE=66.473+13.751 6×体重(kg)+5.003 3×身高(cm)-4.675 6×年龄

女:BEE=66.595+9.563 4×体重(kg)+1.896×身高(cm)-4.675 6×年龄

COPD呼吸衰竭者因公斤体重耗能增高,应乘上校正系数C(男性为1.16,女性为1.19)。为了使患者降低的体重得到纠正,故应在此基础上增加10%的BEE。

营养供应三大营养要素依据比例:碳水化合物45%～50%;蛋白质15%～20%;脂肪30%～35%[13]。

3.4.1 蛋白质 COPD患者蛋白质补充不足会发生低氧血症及低碳酸血症,摄入过量可使呼吸中枢对二氧化碳的反应明显增加,增加呼吸肌的负荷。蛋白质的需要量至少1～2 g/(kg・d)[14]。当病情加重,机体处于应激状态如施行机械通气时,分解代谢增加,此时蛋白质的需要量增加。

3.4.2 糖 COPD患者碳水化合物热卡摄入增加,过多应用葡萄糖代谢及产生大量二氧化碳可加重呼吸负担,还可产生呼吸性酸中毒,导致高碳酸血症,故在供给营养时要注意热卡比例[14]。

3.4.3 脂肪 分为饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸,具有构成细胞成分,维持生命活动,保护内脏和维持体温等重要作用。营养支持中增加脂肪对减少二氧化碳的生成是有利的[14],可改善症状。

3.5 根据具体情况进行营养支持

通常脂肪和碳水化合物有保护蛋白质的作用,供热应主要由它们完成。通气障碍严重的患者饮食结构应以高蛋白、高脂肪和低碳水化合物为宜[15]。高脂肪、低碳水化合物的静脉营养给予可使二氧化碳的生成减少,PCO2降低,达到降低通气的需求,从而达到治疗COPD的目的。对水肿者应避免饮入过多的液体。

研究表明[15]给予抗感染,平喘,持续低流量吸氧等处理的患者如果再给予高脂肪等行肠外营养治疗等营养支持治疗,治疗前后PO2显著升高,PCO2下降,表明高脂肪的肠外营养支持比常规普通饮食更有临床应用价值。对于处于肺源性心脏病急性期的患者,研究表明,PN是现阶段营养支持治疗切实可行的方法[16]。胃肠内营养为主和胃肠外营养为辅并用是近年来营养支持治疗重要进展之一。

COPD伴呼吸衰竭患者的营养支持应以减轻呼吸负荷及减少身体组织丢失为目的,长远目标应使患者体重恢复正常[13]。除积极抗感染和吸氧、止喘等治疗外,应用静脉补充支链氨基酸及脂肪乳剂可以促进蛋白质提供足够的能量,减少蛋白质分解,降低蛋白质氧化率和更新率,产生节氮效应[17]。故静脉营养支持疗法是一种有效的基础治疗。

COPD缓解期患者的综合治疗应包括营养支持。营养摄入以口服营养为主,并注意食物的色、香、味和烹调方法。对低氧较重的COPD患者,进餐前和餐中同时吸氧,有助于进食并增进食欲。

综上所述,对营养不良的慢性阻塞性肺疾病患者进行营养支持治疗非常重要,可以改善免疫状况,避免呼吸肌的萎缩,能明显改善肺功能。因此,应根据患者的具体情况提供不同的营养支持的方案,合理给予营养物质对提高患者生存质量,延长寿命具有重要意义。

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(收稿日期:2009-01-16)