急性心肌梗死致室间隔穿孔及室壁瘤形成1例

陈务华　黄宗良　陈伯钧

中国分类号：R542.2　R256.2　文献标识码：C　文章编号：1672-1349(2007)07-0657-02

室间隔穿孔是急性心肌梗死(AMI)最严重的机械并发症之一，临床发生率为1％～2％，病死率高，预后差。紧急外科手术有时成为挽救病人生命的重要手段。目前在中西医结合内科治疗下，急性心肌梗死并室间隔穿孔治疗也取得较好的疗效，提示在将来心肌梗死并发症治疗中，中西医结合治疗有着广泛的应用前景。

1　资料

老年女性，以胸痛2h，加重伴恶心、呕吐，于2006年6月29日入院。既往有高血压病病史2年。入院症见：神疲乏力，胸闷痛，呈持续性，疼痛难忍，并放射至左肩部，恶心呕吐，四肢发凉，无心悸，舌暗淡、苔白、脉细。当时血压为130/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率为76/min，查体：心界向左下扩大，・心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心电图示：STV1～V4弓背上抬0.05.mV～0.4.mV；肢体导联低电压。实验室检查：心肌酶谱提示：谷丙转氨酶(AST)58U/L，肌酸激酶(CK)482U/L，乳酸脱氢酶(LDH)290U/L，红细胞沉降率及血脂正常。西医诊断：急性广泛前壁心肌梗死；中医诊断：真心痛(气虚血瘀)。入院后给予吸氧、卧床休息、镇静止痛、扩冠、营养心肌细胞等西医治疗，中医予活血化瘀通络等治疗，其胸痛及呕吐等症状明显改善。7月2日病人血压开始下降，波动在(80～99)/(40～70)mmHg，无胸闷痛等不适，查体：心率正常，律齐，在心尖区厦胸骨左缘第3肋～第5肋间可闻及新出现的响亮的V/6级全收缩期吹风样杂音，伴有震颤。急查心肌酶谱提示：AST192U/L，CKI 655U/L，LDH.446U/L。床边心电图提示：STV1～v4弓背上抬0.05mV～0.30mV；当时考虑病人存在室间隔穿孔或二尖瓣肌断裂等可能，建议其行心脏彩超，病人家属拒绝。治疗上在原方案基础上加用果糖厦参麦针。血压(80～100)/(40～65)nxY正电，心脏听诊同前，未诉不适。7月5日病人出现腹胀满、恶心欲呕、大便稀、食欲不振等，腹部查体未见异常。治疗上给予美托洛尔(倍他乐克)厦吗丁啉等治疗，7月6日病人腹胀满消失，复查心电图示：STV1～V4弓背上抬0.05mV～0.25mV；7月7日复查心酶谱示：AST 35U/L CK167U/L，LDH279U/L。7月10日其无不适，要求出院。经劝说无效，准许出院。13日晚其出现胸前区憋闷，伴气促，不能平卧，再次入院，查体：血压90/60mmHg，呼吸28/min，左肺底可闻及少许小湿性音，心脏查体基本同7月2日，双下肢无水肿，心电图示：STV1～V6弓背上抬(0.05～0.20)mV；心肌酶谱正常，考虑存在心肌梗死后室间隔穿孔或二尖辩肌断裂等心力衰竭可能，告病重，嘱卧床休息，给予吸氧、心电监护、镇静止痛、强心利尿扩冠、抗凝、解痉平喘厦丹参酮针静脉输注等积极抢救治疗。病人生命体征渐恢复正常，但其多次出现突发气促、胸闷及恶心呕吐，心电图仍示胸导联ST段广泛上抬，治疗方案不变，其气促、胸闷见明显改善，但见神疲乏力，食则呕吐，病情加重。于7月24日转广东省人民医院CCU治疗。7月25日行心脏彩超检查示：广泛前壁心肌梗死后超声改变，前间壁心尖部位穿孔，约9.5/mm，左室心尖部室壁瘤形成等。血压(50～60)/(30～40)mmHg，予多巴胺维持血压及肠外营养支持，螺内酯(安体舒通)、立普妥、阿司匹林及奥美拉唑(洛赛克)等治疗。病人病情重，建议行介入度外科手术治疗，家属因无法承担手术费用，于7月29日转回我院保守治疗。此时病人神疲乏力，半坐卧位，食欲不振，食则呕吐，余未诉不适。查体：血压仍低.心率正常，双下肢无水肿，肺部及一心脏查体基本同前。西药维持省人民医院用药，中医予丹参酮、灯盏花素针厦参麦针静脉输注，其食则呕吐，予生姜加竹茹煮粥服用，7月30日其呕吐止，治疗方案不变，血压波动在(70～90)/(50～65)mmHg，神疲乏力改善，可平卧。8月10日，病人未诉不适，病情好转，予出院。多巴胺及丹参酮继续使用1周，长期服用立普妥、阿司匹林，间歇服用安体舒通等。1周后停止使用多巴胺，多次测血压均正常，无不适。20日复诊，生命体征正常，心脏查体基本同前。9月19日复诊，病人精神好，无不适，查体同第1次复诊。

2　讨论

心肌梗死后发生室间隔穿孔病例较少见，发生在急性期室间隔肌部，下壁心肌梗死形成室壁瘤且室间隔穿孔破入右室极为罕见，心肌梗死后约20％的病人并发室壁瘤，其发生原因主要是心肌梗死后，梗死区愈合过程中坏死心肌由结缔组织取代，加之心腔内压力作用，梗死区变薄，心肌向外膨出而形成。有研究表明，广泛前壁或心尖部大面积透壁性心肌梗死者更易发生室壁瘤。心肌梗死后室壁瘤形成并室间隔穿孔为心肌梗死少见的致命并发症。

急性心肌梗死合并室间隔穿孔病人的基本特征多为高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟等病人，梗死部位多发生在前壁、单纯下后壁、前壁合并下后壁等。其发生率较低，但病死率很高。24％的病人在穿孔24h内死亡，7d内46％的病人死亡，1年病死率高达93％～95％。早期手术并不能提高生存率，影响手术疗效的重要因素是术前是否发生了心源性休克，若过早手术，穿孔部位尚未形成瘢痕组织，修补不会牢固，影响手术成功率。对于出现心源性休克或者严重心力衰竭的病人应当继续慎重地进行内科治疗，尽可能在血流动力学和全身状况改善后4周～6周再实施手术，这样可降低手术的病死率。

对急性心肌梗死并发室间隔穿孔及室壁瘤形成的病人，应当结合体格检查、超声心动图以及左室造影等检查，尽早做出诊断，首先联合主动脉内气囊反搏术以及药物治疗，以期尽可能稳定病人的病情，力争保持血流动力学稳定4周～6周后再实施手术治疗。本例病人在中西医结合内科治疗下，取得较好的疗效，提示在将来心肌梗死并发症治疗中，中西医结合治疗有着一定的应用前景。