糖皮质激素治疗急性重型肝炎1例

1 病例报道

患者，男，38岁，已婚，洗车工。主因"恶心、呕吐，尿黄4d"于2011年11月9日收住鄂尔多斯市第二人民医院。既往体健，无乙肝病毒密切接触史，无乙肝家族聚集现象，无肝功能异常病史，无酗酒史。患者于4d前受凉后出现食欲欠佳，食量为正常饭量的1/3左右，进食后出现频繁的恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，非喷射性呕吐，无发热、寒战、腹痛、腹泻、头晕、头痛等，急就诊于当地诊所给予抗生素治疗（具体药物及剂量不详），患者症状未有缓解，故前往鄂尔多斯广厦医院，诊断为"黄疸型肝炎？"。为求进一步诊治故来我院，门诊以"病毒性肝炎 乙型"收住我科。

入院查体：生命体征平稳，神志清，查体合作，面色晦暗无华，全身皮肤巩膜重度黄染，未见出血点及皮疹，未见肝掌及蜘蛛痣。心肺听诊无异常发现。肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线第5肋间。腹软，全腹部轻压痛，尤以剑突下较明显，无反跳痛，无腹壁静脉曲张，无胃肠形及蠕动波，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿。其余（-）。

诊治经过：入院后诊断"病毒性肝炎 乙型 急性 黄疸型"。入院后完善各项实验室检查，血常规：WBC 8.3×109/L，RBC 4.63×1012/L，PLT 162×109/L。肝功能：TBil 292.14μmol/L，DBil 208.51μmol/L，ALB 41.7 g/L，GLB 16.10 g/L，ALP 163 U/L，γ-GT 57 U/L，CHE 3673 U/L，AST 969 U/L，ALT 2151 U/L。血糖：3.23 mmol/L。凝血功能：PT 46.8s，PTA：14.6%，APTT 87.2秒。乙肝五项（定量）：HBsAg：6818，HBeAb：0.069，HBcAb：0.008（参考值分别是：阴性1，阴性>1）。其他各型病毒性肝炎标志物均为阴性。HBV-DNA：2.090×104 copies/ml。甲胎蛋白：11.34 ng/ml。彩超示：肝脏左叶前后径约70mm，右叶最大斜径约126 mm，包膜光滑，实质回声略增强，肝内管状结构显示清晰。胆囊壁水肿。患者于入院第2d出现精神萎靡，极度乏力，频繁恶心，反应迟钝，定向力、计算力障碍，查体不合作。明确诊断：病毒性肝炎 乙型 急性 重型，肝性脑病。

治疗：①予抗病毒治疗，选择恩替卡韦（博路定）1.0 mg/d[1]，4w后复查HBV-DNA 定量下降至

经上述治疗后，患者全身不适症状、乏力程度、精神状态较入院时明显好转。患者黄疸逐渐消退，肝功能、凝血功能及血常规进行性好转，化验单结果（见表1）。于入院后第42d（2011-12-21）患者无诱因的出现右侧腰背部疼痛，呈阵发性绞痛，不可耐受，无放射痛，无恶心、呕吐，亦无大汗、心慌、气短等。急查血常规、尿常规、生化、电解质、腹部平片等均无特殊异常。彩超示：①弥漫性肝病；②胆囊外形大；③右肾轻度积水并右侧输尿管上段扩张 中下段梗阻可能；④脾大；⑤腹水。考虑结石所致，治疗上给予硫酸阿托品、654-2以解痉缓解疼痛，效差。于2011年12月25日转诊于鄂尔多斯市中心医院泌尿外科，诊断为"右肾积水，右输尿管梗阻"，考虑肾结核。并于2011年12月28日在腰硬麻醉下行"经尿道输尿管镜检查，右侧输尿管D-J管置入"术，术中病变发现：右侧输尿管中上段见感染的絮状物。术后患者病情平稳，未有疼痛。出院后一直口服恩替卡韦 0.5mg/d，在我院门诊亦定期复查血常规、肝功能、凝血功能、腹部彩超等，各项指标逐渐趋于好转。直至2012年8月复查HBsAg 已阴转，HBsAb出现，随即停用恩替卡韦。主要指标变化见表 1。

2 讨论

此例患者无慢性肝病基础，符合 2000 年《病毒性肝炎防治方案》[2]急性重型肝炎的诊断标准，同时也符合2006 年《肝衰竭诊疗指南》[3]病毒性肝炎，急性，乙型 急性肝衰竭（中期）的诊断标准。

该患者实验室检查示：HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+），HBV-DNA：2.090×104 copies/ml，我国现已上市的可用于抗病毒的核苷类似物有拉米夫定（ LDV）、阿德福韦酯（ ADV）、替比夫定（LdT） 和恩替卡韦（ETV）。我们为患者选择恩替卡韦（博路定）1.0 mg/d，4w后已测不到病毒复制。基于选择起效快、安全等因素，在短期内控制病毒的大量复制及病毒因素造成的肝损害。目前对 HBV-DNA 阳性的重型肝炎患者，大部分学者提倡抗病毒治疗，对HBsAg（+）、HBV-DNA 检测不出的患者，亦应考虑抗病毒治疗[1]。LDV、LdT、ETV均可以用于重型肝炎治疗中。其机制是通过抗病毒药物降低机体病毒载量，缓解过强的免疫反应，从而缓解病情。

乙型肝炎病毒（HBV）是激发强烈免疫反应的启动因素。多年以来重型肝炎中的激素应用问题一直存在争议，争议焦点为是否可用、介入的时机和具体给药方法，包括剂型、剂量、给药时间和疗程等。既往观点多反对重型肝炎应用激素治疗，近年来随着抗病毒药物的上市，越来越多的观点赞同应用激素。糖皮质激素治疗重型肝炎的可能机制是：①糖皮质激素是一种广谱免疫抑制剂，可通过抑制细胞毒性T细胞等淋巴细胞的功能而阻止或延缓过强细胞免疫所致的原发性肝损伤；②糖皮质激素能抑制肝细胞膜表达细胞间粘附分子（intercellular adhesion molecule，ICAM）-1活性，从而阻止细胞毒性T细胞等淋巴细胞对HBV感染肝细胞的攻击破坏，是其治疗重型肝炎的另一理论基础[4]；③糖皮质激素能抑制肝内外单核-吞噬细胞释放TNFα、白细胞介素-1等多种炎症介质，从而阻止或延缓继发性肝内微循环障碍的发生；④糖皮质激素具有很强的稳定肝细胞膜的功能。因此有学者认为，短期试用糖皮质激素可直接阻止肝细胞进一步崩解坏死，阻抑肝功能的快速进行性恶化，为肝细胞再生和其它治疗药物发挥效应赢得宝贵时间。目前倾向于激素对轻、中型病例无明显效果，只有严重病例才能从激素中受益，且以早期疗效最好。在综合保肝、支持治疗的基础上加用糖皮质激素后，对控制肝脏炎症、减轻中毒症状，改善微循环、疏通肝内毛细胆管、增加胆汁排泄，降低血清胆红素水平，增进食欲，改善症状，有利于患者尽快康复。

糖皮质激素是一把双刃剑，重型肝炎早期应用得当可以挽救患者的生命，应用不当可引起严重不良反应，甚至危及生命。由于乙型肝炎病毒基因组含有对糖皮质激素应答的序列，激素治疗可引起病毒复制活跃，使病情进一步加重。其次，长时间使用可出现向心性肥胖、满月脸、水牛背、痤疮等类库欣综合征，引起代谢紊乱（激素性糖尿病、高血压病、负氮平衡、水电解质紊乱）、消化性溃疡、消化道出血、骨质疏松、肾上腺皮质功能不全和精神异常等不良反应，进一步加重病情。它可抑制机体免疫功能，增加感染的危险性[5]，继发感染是重型肝炎和长期使用糖皮质激素后最常出现的并发症，继发感染的成功防治对提高重型肝炎患者的存活率具有十分重要的意义。

本例在患者入院后的第2d即应用糖皮质激素治疗，病情得到缓解。于治疗后第42d出现右侧腰背部阵发性的绞痛，在腰硬麻醉下行"经尿道输尿管镜检查，右侧输尿管D-J管置入"术，术中病变发现：右侧输尿管中上段见感染的絮状物。我们考虑为使用糖皮质激素后出现的并发感染。经手术治疗后患者病情恢复正常。这也提醒我们，对一些身体条件较差的重型肝病患者，更应慎重应用激素。

总之，正确掌握适应证，合理选择使用糖皮质激素治疗可挽救部分重型肝炎患者的生命。反之，无助于重型肝炎的治疗，甚至可能加速其病情恶化。防治激素的相关不良反应。充分发挥激素的优点，克服其缺点，可显著提高其治疗重型肝炎的成功率。

参考文献：

[1]李娟，于红卫，张剑，等.1例慢加亚急性肝衰竭临床诊治剖析[J].临床肝胆病杂志，2010，26（6）：654-656.

[2]中华医学会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志，2000，8（6）：324-329.

[3]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南[J].中华肝脏病杂志，2006，14（9）：643-646.

[4]张绪清，顾长海，王宇明，等.细胞因子等对人原代培养肝细胞细胞间粘附分子-1表达的调控[J].中华传染病杂志，2002，20（5）：172.

[5]Zhou QX.The treatment of severe hepatitis[J].Chin J Hepatol，2000，8（5）：307-308.