上海市某社区糖尿病眼病综合干预效果观察

摘要：

[目的]探索依托全科服务团队开展糖尿病眼病综合干预的模式，并评估综合干预的效果。

[方法]开展为期2年的前瞻性队列研究，依托全科服务团队开展防盲、治盲与健康教育为一体的综合干预，以健康知识掌握、疾病管理能力、实验室指标变化、视力改善情况、糖尿病视网膜病变的变化情况为评价指标。

[结果]干预组在健康知识掌握、疾病管理能力、实验室指标的改善、视力损伤的发生及糖尿病视网膜病变的控制等方面情况均优于对照组。

[结论]让全科医生和专科医生参与到慢性病防治网络中的综合干预模式的效果是显著的。

关键词： 糖尿病；糖尿病眼病；综合干预 中图分类号： R 587.1文献标志码：B

糖尿病眼病是糖尿病患者最常见的慢性并发症之一，是导致失明的重要原因。常见有糖尿病性视网膜病变、白内障、暂时性屈光不正、眼部运动神经麻痹和角膜病变等。

近年来，我们依托社区综合干预网络对纳入规范管理的糖尿病患者开展了眼底筛查和病变危险因素调查，了解目前上海市淮海中路

社区糖尿病眼病患病率，发现可能导致糖尿病患者合并眼病病变的危险因素[1-2]。在此基础上开展了为期2年的前瞻性队列研究，探索依托全科服务团队开展糖尿病眼病综合干预的模式，并评估综合干预的效果，现将相关研究结果报告如下。

1对象与方法

1.1对象

淮海中路社区共有19个居委会。将2010年6月底全社区纳入管理的糖尿病患者

依据《上海市糖尿病患者血糖控制目标》，按血糖控制情况进行分组，全年（2009年6月—2010年6月）血糖控制在“理想”和“一般”水平的时间少于3/4的患者纳入观察队列。以简单随机抽样的方法抽取干预组居委会10个，其中合计糖尿病患者162人，对照组居委会9个，其中合计糖尿病患者162人，开展为期2年的前瞻性队列研究。

1.2方法

1.2.1制定干预措施依托全科服务团队开展防盲、治盲与健康教育为一体的综合干预，进一步完善管理模式。

① 为干预组对象建立专项健康档案。1人1表，由公共卫生医师负责开展防盲保健工作，每月随访1次，尤其是针对危险因素调查中发现的独立危险因素血压和空腹血糖进行严格监测，及时发现异常及时采取干预措施，并做好动态记录。由全科医生每半年1次开展眼底随访，早期发现和干预眼底病变。对于在检查与干预过程中发现的严重患者，则由中心的眼科医生定期随访，指导治疗和用药。

② 加强糖尿病眼病教育。编制了1套共3个系列内容生动、科学易懂的糖尿病眼病并发症的预防手册，分别为“糖尿病眼病重在预防”、“糖尿病患者的眼保健”、“糖尿病眼病防治有八招”。并制作了药盒、折叠包等宣传品，通过日常设摊宣传、随访中宣传教育、邀请上海市眼病防治中心的专家授课等方式深入开展健康教育，提高随访对象的防病意识，增强疾病自我管理能力。

③ 建立糖尿病眼病随访治疗绿色通道。与上海市眼病防治中心合作，开设就诊绿色通道，对在随访中发现的有眼部不适或有眼病并发症的患者，可前往上海市眼病防治中心“淮海社区糖尿病专题门诊”就诊，并免除专题门诊诊疗费和验光费用，提高患者的就诊依从性。

1.2.2对照组管理模式由公共卫生医师常规每月开展1次血糖、血压监测，并进行用药、饮食和体育活动控制等方面的指导和健康教育。

1.3干预效果评价

分别于干预前、后开展2次流行病学调查（包括患者的基本情况、疾病相关情况、健康知识和疾病自我管理能力、体格检查和实验室检查等）和眼部并发症筛查。眼部检查内容包括视力、外眼及眼前节检查、眼压、眼底裂隙灯检查、眼底免散瞳照相等。采用Snellen国际标准视力表检查日常生活视力，对裸眼视力

由检查医师根据检查结果确定引起视力损伤的主要原因。以上检查由上海市眼病防治中心眼科医生组织实施。对照前、后2次检查结果，以调查对象健康知识掌握、疾病管理能力、实验室指标变化、视力改善情况、糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）的变化情况为评价指标。

1.4数据分析

调查资料经EpiData 3.1软件双份录入，一致性检验后，修正录入结果。数据采用SPSS 13.0软件进行统计分析。

2结果

2.1研究队列的基本情况

干预前干预组和对照组的性别、年龄、民族、婚姻、糖尿病类型、病程、并发症的分布等差异均无统计学意义（表1）。

2.2干预效果评价

2年队列研究过程中，干预组死亡1人，失访1人，失访率为1.23%。

对照组死亡2人，因动迁搬离原居住地址6人，失访率为4.94%，两组失访率差异无统计学意义（Pearson χ2=3.71，P=0.10）。

2.2.1健康知识掌握情况两组患者干预2年后，在空腹血糖诊断标准等8个项目的知识掌握上，差异有统计学意义（表2）。而适量运动对糖尿病有益处、饮食治疗对糖尿病有影响、糖尿病发病与遗传有关等3个方面的认知上两组差异无统计学意义。

2.2.2疾病自我管理能力两组患者干预2年后在感到不适时马上监测血糖等6个项目的疾病自我管理能力掌握上差异有统计学意义（表3）。而平时遵医嘱按时定量服药、监测餐后2 h血糖的频率等2个方面的自我管理能力掌握上两组差异无统计学意义。

2.2.5糖尿病视网膜病变情况干预组有7人在第1次调查时因严重白内障影响了眼底检查，在随访期间接受了白内障手术后才完成糖尿病视网膜病变诊断，其中4人无糖尿病视网膜病变，3人为单纯型糖尿病视网膜病变。2人在第1次调查时诊断为增值型糖尿病视网膜病变，在合理的药物治疗和严格血糖、血压监测后在第2次调查时发现病情稳定，控制为单纯型糖尿病视网膜病变。对照组因血糖控制不佳进展为增值型糖尿病视网膜病变2人，新增单纯型糖尿病视网膜病变11人，其中4人为第1次调查时眼底不清，在随访期间接受了

3讨论

糖尿病是社区综合干预的重点疾病之一[4-5]。淮海中路街道社区卫生服务中心近年来不断完善已建立的糖尿病管理网络，全面开展糖尿病综合干预工作。针对常规随访管理对眼病并发症干预不足的情况，中心积极探索依托全科服务团队开展糖尿病眼病综合干预，综合干预模式的特点是让全科医生和专科医生参与到慢性病防治网络中。干预2年后，干预组8个项目的健康知识掌握、6个项目的疾病自我管理能力、3个实验室指标的改善情况以及视力损伤的发生情况均优于对照组，进一步验证了健康的行为生活方式、血糖血压监测干预等非药物干预的作用是切实有效的相关报道[6-7]。项目实施期间，糖尿病患者健康管理率从2009年的16.55%上升到2012年6月底的32.97%，说明综合干预模式对扩大糖尿病监测人群，完善慢性病监测网络的效果是显著的。

糖尿病视网膜病变是糖尿病并发症中最常见且可早期诊断的一种严重的可致盲性眼病。随着我国糖尿病患病率的逐年上升，糖尿病视网膜病变已成为糖尿病患者致残、致盲的主要原因之一。因此，本次研究中将糖尿病视网膜病变的控制情况作为干预前后的评价指标。干预过程中针对糖尿病视网膜病变危险因素调查中发现的独立危险因素血压和空腹血糖进行严格监测，并做好动态记录。通过对其干预发现，在初次调查时的2眼增值性糖尿病视网膜病变被稳定控制在单纯型糖尿病视网膜病变，说明所采取的干预措施是有效的，与文献报道一致[8]。干预后两组对象糖尿病视网膜病变分型差异无统计学意义，可能与本次研究的调查对象均为社区医生管理随访对象，糖尿病视网膜病变的发生率低于文献报道[2]有关，还需在更大的人群和更长的时间周期内观察。

综合干预过程中发现，寻求专科医院的支持和帮助是非常重要的。中心作为一级医疗保健机构，虽然也配备了能满足基本眼科检查和治疗的医疗设施，但在眼底检查技术的应用、糖尿病视网膜病变等眼病的早期处理上较薄弱。在该项目的推进过程中，中心积极加强与上级业务部门的沟通协作，邀请市眼病防治中心的专家开展专题培训，加强对中心眼科医生的业务指导，提高对眼底病变的诊疗水平。应用和推广操作简单、成本低廉又易进行大规模人群筛查的眼底检查技术，2011年组织全科团队完成5 862名65岁以上老年人的视力筛查和眼底检查工作，其中白内障患者289人，双盲老人79人，双低353人，弱视力5 141人。今后仍需进一步加强与专科医院的沟通协作，积极寻求他们的技术支持和指导，进一步扩大和完善就诊的绿色通道，提高患者的就诊依从性。

4参考文献

[1]徐枫，朱剑峰，童晓维，等.上海市某社区338例糖尿病患者眼部并发症筛查结果分析[J].中华疾病控制杂志，2011，15（5）：401-404.

[2]徐枫，朱剑峰，童晓维，等.上海市某社区糖尿病病人视网膜病变患病率及相关危险因素分析[J].中国初级卫生保健，2011，25（3）：19-20.

[3]第三届全国眼科学术会议.糖尿病视网膜病变分期标准[J].眼底病杂志，1985，1（1）：42.

[4]容悦玲.社区396户家庭健康调查结果浅析[J].第一军医大学分校学报，2000，23（1）：68-70.

[5]李惠娟，陈玉霞，何嘉敏.广州市白云街道社区人群健康状况及医疗需求调查[J].中国初级卫生保健，2005，19（8）：22-24.

[6]熊建箐，卢伟.糖尿病患者非药物干预研究[J].中国慢性病预防与控制，2006，14（5）：382-385.

[7]孙福红.糖尿病社区综合干预效果调查[J].中国社区医师，2010，12（3）：58.

[8]王伟伟，邹海东，朱剑锋，等.上海市北新泾街道社区糖尿病眼病3年防治调查[J].中国临床康复，2006，10（44）：7-10.

（收稿日期：2013-02-25）