上海市白鹤社区实施糖尿病信息化管理的研究

摘 要 目的：探讨上海市白鹤社区实施糖尿病信息化管理模式的成效，为社区糖尿病信息化管理提供依据。方法：以政府为主导成立糖尿病信息化管理中心，建立基于政务网的信息化管理网络，积极探索家庭医生制服务模式开展糖尿病专项管理。结果：通过管理糖尿病患者的糖尿病知识知晓率由69.91%上升到82.27%，血糖监测率由58.3%上升到78.2%，血糖达标率由42.36%上升到57.82%，糖化血红蛋白达标率由34.27%上升到59.88%。结论：建立社区糖尿病信息化管理中心是提高社区糖尿病患者疾病管理的有效途径，家庭医生制服务模式在农村地区具有可推广性。

关键词 糖尿病 信息化管理 家庭医生

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.370

Abstract Objective:This study is carried out to understand the effect of Computerized Management of Diabetes Mellitus in Baihe Town,and to provide evidence for computerized management of diabetes mellitus in communities.Methods:We established a government dominated diabetes mellitus computerized management center,and built a computerized management net work,positively exploring a mellitus specialized family doctor managing mode.Results:Through this management,patients' awareness rate of diabetes mellitus rose from 69.91% to 82.27%, and glycaemia monitoring rate was raised from 58.3% to 78.2%,while success rate of glycaemia and glycolated hemoglobin rose from 42.3% to 57.82% and 34.27% to 59.88% respectively. Conclusion: To establish diabetes mellitus computerized management centers is an effective way to improve management of diabetes mellitus patients in communities,and the family doctor serving mode is worthy to be spread in rural areas.

Key Words Diabetes Mellitus;Computerized Management;Family Doctor

在我国，随着生活水平的提高和生活方式的改变，糖尿病的患病率明显升高，有文献报道中国糖尿病已达9000多万。由于糖尿病是一种慢性病，需要终身治疗，大多数患者是在社区环境中进行自我管理和监测，因此，要提高居民糖尿病的治疗率和控制率，单纯依靠医院门诊治疗是远远不够的，必须重视并加强开展社区人群防治和对患者的干预管理，才能收到明显的效果。因此，糖尿病已经成为了一个越来越值得关注的公共卫生问题。就上海市郊白鹤地区近2年来开展社区糖尿病管理的情况作如下报告。

资料与方法

2009年5月～2011年8月加入糖尿病专项管理的糖尿病患者1055名，男472名，女583名，年龄30～91岁，平均61.7岁。所有患者均经二级及以上医疗机构确诊。

方法：⑴建立社区糖尿病信息化管理中心：中心建立以社区科为主要职能科室的糖尿病信息化管理中心，管理中心分患者管理组和家庭医生管理组。患者管理小组主要负责糖尿病患者的建档工作，包括资格审核登记、制卡、发卡及积分兑换工作，糖尿病患者凭二级以上医疗机构的疾病诊断可在本中心申请加入糖尿病单病种管理并享有相应的优惠政策(免费血糖监测、上门服务、获得积分等)。家庭医生管理小组主要负责家庭医生糖尿病管理的监督和考核。⑵建成基于政务网的糖尿病信息化网络平台：利用政务网网络建成中心糖尿病信息化管理数据库，在中心主要科室及各村卫生室电脑终端上加载糖尿病管理软件，从而实现糖尿病患者档案的实时更新和信息共享，同时糖尿病人可以不受区域限制实现全网点监测。⑶成立以全科医生、乡村医生为主的家庭医生制管理队伍：积极探索以辖区为单位的家庭医生制糖尿病管理队伍，全科医生主要对本辖区内糖尿病患者实施健康教育、行为习惯指导、风险评估、药物指导及双向转诊等。乡村医生以卫生室为平台对糖尿病人进行生理基础指标及血糖的监测，同时在病人与全科医生之间及时传递信息。主要的管理手段：①健康知识讲座：由健康讲师团及外聘专家进行讲课，每个社区每季度1次大讲课，糖尿病患者可持卡听课并获得管理积分。②社区坐诊：全科医师每周半天到村卫生室坐诊，对糖尿病人进行现场解答，饮食指导、药物指导、心理疏导等。③家庭访视：对血糖长期控制不良的糖尿病患者进行家庭访视，访视内容为强化患者及家属对DM相关知识的认识，并及时给予针对性指导和帮助。④预约门诊：对长期在卫生室就诊且控制不良的患者预约至中心门诊进行相应的检查，以早发现、早治疗并发症。同时外聘专家定期进行个体化指导。⑤主题活动：在中心建立“慢性病健康馨园”，针对特定人群开展“我参与、我健康、我快乐”的比赛，对在年度内各项生理指标达到要求的病人予以奖励，并组织病人到社区介绍自我管理心得。⑷依托政府财政作后盾：中心每年向政府申请糖尿病专项管理资金，资金主要用于糖尿病患者免费血糖监测、体检和积分兑换，其余用于设备维护和人员成本。

评价指标：以2009年5月为时间切入点，对管理前后糖尿病管理人数、糖尿病知识知晓率、血糖监测率进行前后比较；对血糖达标率(空腹血糖≤7.0mmol/L和(或)餐后2小时血糖≤10mmol/L属达标，用毛细血糖仪)；糖化血红蛋白达标参照美国糖尿病协会(ADA)的建议：＜7%为达标，≥7%为不达标，进行前后比较。

统计学处理：以6个月1个管理周期，统计周期末的检测数据进行统分析，进行X2检验，以P＜0.05有统计学意义。

结 果

信息化管理前后糖尿病知识知晓率、血糖监测率比较。糖尿病信息化管理后糖尿病管理人数由741人上升至1018人，糖尿病知识知晓率、血糖检测率分别较管理前的69.91%、58.30%上升至目前的82.27%、78.20%，见表1。

信息化管理前后血糖达标率比较：管理后6个月血糖达标率与管理前相比无统计学意义，以后随着管理时间的延长，血糖达标率逐渐增长。见表2。

信息化管理后糖化血红蛋白达标情况。信息化管理前未常规对糖尿病患者进行糖化血红蛋白检测，通过管理后12个月、18个月、24个月与管理后6个月作一一比较显示，随着管理时间的延长，糖化血红蛋白的达标率逐渐提高。见表3。

讨 论

糖尿病是严重危害人体健康的疾病之一，现在我国已成为发病率仅次于心血管疾病和恶性肿瘤的占第3位的常见病，严重影响病人生活质量。因此，如何建立一套切实可行的糖尿病管理模式至关重要，并且在管理过程中予以不断加以完善，就本社区实施糖尿病管理以来作如下总结：①建立社区糖尿病信息化管理中心是提高社区糖尿病病人疾病管理的有效途径。糖尿病管理是一项系统工程，尤其是社区卫生服务中心在管理过程中要顾及辖区内所有的糖尿病患者，不可能像学术研究一样设定少量样本来进行。在当今信息化时代要充分利用计算机进行智能化管理。本中心在人员配置基本不变的情况下实现，糖尿病管理人数成倍增长，患者信息查询准确无误。此外，以社区科为主导的管理中心能够在整个中心层面上组织协调工作，避免出现医疗、预防各自为政的局面。②家庭医生制管理模式是社区慢性病单病种管理的有效手段。当前上海市正在积极推行家庭医生制服务，中心以此为契机尝试“1+1=1”模式，即一个全科医生+1个乡村医生=1个家庭医生。通过各种形式的交流互动，家庭医生已成为病人得以信赖的朋友，医患关系日益融洽，病人遵医行为逐步提升。③与二级医疗机构联手是提升糖尿病管理质量的关键。慢性病防治离不开医务人员的技术和能力，区卫生局积极为社区搭建平台，由区内二级医院内分泌科专家负责社区医生糖尿病管理的规范化培训，为社区培训具有一定专业水平的糖尿病防治队伍，同时鼓励专家下乡服务，专家与全科医生共同参与，资源共享，优势互补的模式，是社区慢病管理的有效新途径，值得进一步的探讨。④以政府为主导成为社区卫生服务中心开展慢性病管理的有效保障。糖尿病管理是一项社会工程，单靠医务界的努力是远远不够的，农村地区的糖尿病人往往受制于经济压力，因此，作为政府部门要切实体会到老百姓的疾苦。本社区在政府财政的大力支持下设立糖尿病专项管理资金，由于资金得到保障各项工作开展顺利，社区居民满意度大幅提升，政府执政形象得到认可。

参考文献

1 Wenying Yang,Juming Liu,Jianping Wen,et al.Prevalence ofDiabe.tes among Men and Women in China［J］.N Engl J Med,2010,362(12):1090-1011.

2 赖静.建立糖尿病管理中心对社区病人实施护理干预的效果评价［J］.南方护理学报,2005,12(9):8-9.

3 叶金朝,程长松,段先飞,等.示范社区卫生服务中心慢性病管理的实践与体会［J］.中华医学实践杂志,2008,7(3):282-284.

4 周平南,洪淇,匡培清,徐轶,等.江阴市社区糖尿病管理模式效果分析［J］.内科,2010,5(4):387-389.