慢性硬膜下血肿86例临床分析

【摘要】2006～2009年共收治慢性硬膜下血肿86例,男66例,女20例,年龄20～85岁,其中70岁17例。双侧21例,单侧65例。有10例无明显外伤史,均为老年人,76例发病前数月均有不同程度的头部外伤史,外...

摘 要 目的:探讨慢性硬膜下血肿患者的诊断和治疗。方法:回顾性分析慢性硬膜下血肿患者86例的临床特点、手术方式和预后情况,65例均匀一致低密度影的慢性硬膜下血肿患者,采用单孔钻颅方法;21例混杂密度影的慢性硬膜下血肿患者,其中采用双孔钻颅方法20例,骨瓣开颅血肿清除术1例;25例因引流通畅而不予血肿腔冲洗,其余病例血肿腔予以冲洗。结果:本组86例全部治愈,15例患者有少量硬膜下积液。平均随访4个月,6例积液消失,9例减少或未增加。结论:单孔或双孔血肿引流是治疗慢性硬膜下血肿的有效方法。

关键词 慢性硬膜下血肿 手术治疗

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.045

慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后3周以上出现症状者。目前对于血肿的出血来源和发病机制尚无统一的认识,其发生率约占颅内血肿的10%,血肿常发生于额顶颞半球凸面,积血量可达100～300ml。本病表现为慢性过程,如能及时明确诊断和手术,效果满意。疗效欠佳或病死者,多因未及时诊治、病情危重或伴有并发症者。

资料与方法

2006～2009年共收治慢性硬膜下血肿86例,男66例,女20例,年龄20～85岁,其中70岁17例。双侧21例,单侧65例。有10例无明显外伤史,均为老年人,76例发病前数月均有不同程度的头部外伤史,外伤时间1.5～13个月。

临床表现:表现为头痛、头晕、呕吐22例,肢体偏瘫55例,失语10例,局限性癫痫3例,智力障碍5例,记忆力减退30例,人格改变15例,意识模糊8例,一侧Babiskin征阳性56例。

辅助检查:本组病例均行头颅CT检查而确诊,慢性硬膜下血肿的CT影像学表现是硬膜下新月形占位性病变,表现为低密度影66例,混杂密度影12例。血肿量的计算按多田公式计算。血肿量30～50ml 1例,50～100ml 25例,100ml以上40例,平均为80ml。意识模糊患者血肿量均超过100ml。

手术方法:对于65例均匀一致低密度影的慢性硬膜下血肿,采用单孔钻颅的方法,且血肿腔不予以冲洗;对于21例混杂密度影的慢性硬膜下血肿,采用双孔钻颅的手术方法20例,采用骨瓣开颅血肿清除术1例,有25例因引流通畅而未行血肿腔冲洗,其余病例的血肿腔予以冲洗。引流管常规接脑室外引流器。引流管留置时间为1.5～5天,平均2天。

结 果

术后患者头痛立即减轻或消失,偏瘫、失语体征均于术后1周内恢复。术后第2天常规复查头颅CT,常规住院2～3周,出院前亦复查头颅CT 1次,71例提示血肿全部消失,15例患者尚有

讨 论

慢性硬膜下血肿是神经外科常见病之一。手术治疗是有效方法,但慢性硬膜下血肿手术方法的选择尚不一致,术后可有少数血肿复发,并可能出现脑内血肿或张力性气颅等并发症,如不及时诊断和处理,常可危及生命。

慢性硬膜下血肿占颅内血肿的10%[1],一般认为,血肿的不断扩大与脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高和凝血机制有关。出血多由脑皮层小血管或矢状窦旁静脉损伤后引起。慢性硬膜下血肿多发于老年患者,因其早期受伤多较轻,不引起病人及家属注意,出现临床症状及神经系统体征后,常被误诊为脑梗死、高血压、老年性痴呆等。要提高对本病的警惕,及时行CT扫描。

慢性硬膜下血肿一旦确诊,应及早手术治疗。手术方式有钻孔引流术(单孔法或双孔法)及骨瓣开颅血肿清除、包膜切除术[2]。单孔钻颅引流术已被临床证实为简单、安全、易操作、无严重并发症且疗效满意的首选方法[3]。本组中单孔法65例,双孔法20例,骨瓣开颅血肿清除术1例。

慢性硬膜下血肿优先考虑单孔法颅骨钻孔血肿腔冲洗闭式引流,手术时要注意:①单孔法:血肿较小,意识障碍轻的病人,均采用此法,注意要定位准确,接近血肿中心稍低位作小直切口,大孔钻颅,悬吊硬脑膜,颅骨孔近枕部咬一小缺口,引流管要软,以便引流置弯曲角度小,冲洗方便,不至损伤脑组织。术中如发现硬膜腔血凝块较多,难以彻底冲洗,可改用双孔法或骨窗开颅[4],彻底清除血凝块。术中如发现有不能自止新鲜出血,应果断开颅,彻底止血;②双孔法:一孔同上,同法于额后部再钻一骨孔,放入导管,冲洗。③骨瓣开颅血肿清除术用于包膜较厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿,或经钻孔引流失败的病人。

本组1例为双孔法引流失败者,作额颞顶部大切口,切除血肿包膜,而贴附于脑皮质的血肿膜保留不动。不管何种术式,均将引流管通过钻孔外2～3cm处的刺孔引出,关颅前脑组织常尚未复位,引流管处的头部切口置于最高点,血肿腔充满生理盐水,排尽气体,再缝合头皮。术后如果血肿残腔大(>原1/2),特别是中线结构复位不全,有脑受压征象者,主要是由于血肿包膜及腔内成分的阻挡作用,致引流不畅,注入尿激酶可溶解血栓及血凝块,消除其阻挡作用,利于脑复位。需要注意的是有出血倾向或凝血功能障碍为禁忌证,须予相应治疗。本组术后复查10例血肿残腔缩小为原血肿的1/3～2/3,通过注入尿激酶引流,2～3天内血肿残腔均缩小至术前的1/3～1/4以内,之后痊愈。

慢性硬膜下血肿一经发现应尽早手术,颅骨钻孔血肿腔冲洗闭式引流术是首选,无论单孔法和双孔法均具有方法简单、损伤小、安全、并发症少、不受年龄及病情限制等优点,是一种疗效肯定的好方法

参考文献

1 周良辅.现代神经外科学.上海:复旦大学出版社,2001:233-234.

2 吴洪波,刘细成,张书清,等.慢性硬膜下血肿39例手术治疗分析.湘南学院学报(医学版),2008,1(1):27-28.

3 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科技出版社,2005:442-443.

4 扬明,朱永坚.慢性硬膜下血肿的诊治.浙江创伤外科,2006,8,11(4):346.