医保开支必须降低

美国财政赤字巨大，今年可能达到1.3万亿美元(接近GDP的10％)，且长期前景亦不容乐观。据国会预算办公室(CBO)的数据，至2035年，仅社保和医保就将耗尽美国税收收入。

在短期，美国可以通过融资来解决赤字问题。事实上，最近美国国债利率已降至历史最低水平。但若财政状况长期不能改善，美国与全世界均将面临很大麻烦。因此，美国急需实现四个转变。

一是全面的税收改革，使税收与合理的经济激励相匹配。特别是，美国应该像其他工业化国家一样实行增值税。通过对消费和生产各环节征税，可以减少过度消费，从而抑制信贷泡沫、提高储蓄和投资。诚然，增值税是一种累退税，但只要和相应的减免和退税政策相结合，就可以转变为累进税。

此外，美国需要警惕减税政策演变成变相的消费支出政策。以住房抵押贷款利息税收优惠政策为例。当前，该优惠对100万美元以下的抵押贷款有效，已成为美国过度买房激励的主要来源，其他工业化国家早已取消类似政策。

二是碳排价格改革，可通过拍卖排放配额或直接征收碳排税实现。此举能带来巨大财政收入――2008年，CBO估算，不论采取哪种措施，都可在2012年带来1450亿美元的收入，未来还会增加。其中一部分可用于补贴因能源价格上涨受到冲击的贫困家庭，其余可用于平衡财政赤字。

反对者认为碳排税将危害经济增长。但《经济学人》最近刊出的研究表明，碳排税既可以增加财政收入，又可以刺激经济产出(主要通过取代现行效率低下的能源补贴实现)。

三是金融部门税收改革，可通过对享受政府隐性担保的大型银行的利润和报酬征收金融活动税实现。据IMF估算，这种形式的增值税可带来相当于GDP的0.5个到1个百分点的财政收入。

此外，征收金融活动税还有助于消除大银行对小银行的资金优势，也有助于抑制大银行不断做得更大的冲动。IMF称，在G20国家实行金融活动税能改善金融体系的最大弊端，并减少因银行规模过大导致的竞争扭曲。

四是权益支出改革，主要问题是医保成本。在CBO的替代财政方案中，社保支出较为温和，其占GDP的比重将从2010年的4.8％上升至2035年的6.2％。

与20世纪80年代一样，该政策中参数相对较低的变化可以降低其未来成本。与此同时，医保的相对成本将扩大一倍以上，从占GDP的4.5％上升至10.9％。

降低政府医保开支的方法有二：降低政府埋单的医保总量，或者降低医保成本。最简单的方法是强制政府降低医保总支出，比如提高养老医疗保险年龄门槛、限制高收入人群医保补助等。

但这一方法的问题在于，养老医保的起始点并不高。若年龄门槛上升，许多人的医保负担将压在雇主头上，从而提高了所有工作人口的医保成本。更好的方法是指出如何降低医保成本。

今年的医保改革法案迈出了第一步。据CBO数据，医改法案每年能降低相当于GDP两个百分点的财政赤字。当务之急是保持并扩大该法案中的成本削减条款。

另一项显而易见的步骤是，逐步取消雇主医保计划的免税待遇，这不仅能增加财政收入，还能消除雇主补贴对医保造成的扭曲。

但医保成本削减方案必然会受到阻力。敏感领域的改革向来不易，去年的医改法案风波就是明证。

重整美国医保体系，令其着眼于成功的结果和生命的质量，而非使用最新和最昂贵的技术，是一项迄今未有成熟解决方案的挑战。本较于其他因素，这一点对于财政的长期可持续而言最为关键。