智利医保双轨并行

公共医疗部门和私有医疗部门并存的双轨制是智利模式的重要特点。这种平行运作的双重医疗保险制度，在智利医疗改革的过程中发挥过很大的作用。20世纪80年代～90年代，智利医疗保险进行了两轮改革，但是到2000年为止，智利公共部门和私有部门并行的医疗保险体系并不能适应国民的需要，在运行过程中出现了很多问题。

公共医疗部门

20世纪90年代，公共部门的支出增长非常迅速。从1990年到1997年，其支出增加了100%，其中国家财政的贡献增长了164%，占GDP的比率也从0.7%上升到了1.3%。

除了支出的高速增长，公共卫生体系中仍然存在许多严重的缺陷。另外，从属于SNSS的许多服务项目还存在经费和人员配备不足的问题。

工资和奖金是公共部门最大的支出项目。据1997年的统计数据显示，工资和奖金占公共部门总支出的40%。且奖金和工资并不直接与工作表现、服务质量挂钩，而是与资历和级别相关。因此，工资和奖金支出的增长并不能代表卫生服务质量的提升。

医疗基础设施投资也是重要的支出项目。1989年，该项支出只占总支出的3.6%，但在1994年却翻了一倍多，达到了9%，虽然在1997年回落到7%，但占比仍然很高。这些投资的价值也没有从人民获得的医疗服务中体现出来。

提高服务效率并且统筹管理医疗资源，是智利医疗体系改革的重要目的之一。公共卫生保健部门进行权力下放、改善医院以及基层保健中心的支付和预算体系等改革。

SNSS和公共卫生管理部门的权力下放工作始于20世纪80年代。1994年《市立健康部门员工约束条例》的通过，使权力下放获得了进一步的发展。为了改善这些从业人员的工作环境，该法成立了专门的委员会，使得健康服务中心与地方政府间能够更顺利地沟通。

医疗资源从FONASA转移到公共健康服务中心的数量由两方面决定。一方面是过去的预算，主要包括工资和奖金；另一方面根据1978年引进的服务计价系统计算药品和医疗服务方面的支出。中央政府层面对医疗资源的分配具有很大的随意性，其依据的原则往往是不透明的。

这种分配医疗资源的方式会滋生出很大程度的无效性。由于预算一向奖励高支出而惩罚节约储蓄，医疗保险部门会出现增加支出而忽略资金使用质量和有效性的倾向。支出和结算系统同样也会影响医疗系统服务的质量和成本。

目前国际上对于后续支付的缺点已经达成共识。大部分国家试图根据效率和有效性的原则分配资源。在智利，财务上医疗资源转移机制的变化也顺从了这一趋势。在SNSS的医疗机构中，1997年开始投入预先付费系统（PPS）和基于诊断的付费系统（DRP）试运行。其中，DRP系统主要运用于二级或者三级医院，在17个SS中运作，系统包含了26种常用的服务。对于26种服务中没有在DRP中预先设定价格的，PPS系统就会派上用场。

除了引进像DRP和PPS这样的系统，公共卫生体系的资源分配继续以一种形式的固定方式进行。

私有医疗部门

自从1981年Isapres设立以来，其覆盖的人口比例增长极为迅速。1994年，它覆盖了智利26%的人口，保费收入占全国保费收入的64%，相当于当年智利GDP的1.3%。

Isapres曾想扩大业务，将中等收入者吸引为自己的投保人，但是其成员仍仅限于高收入群体。从1984年到1997年，开放式Isapres的参与者的平均税收收入降低了31%，以1997年12月的价格为基准，其税收收入从442605比索降低为305601比索。

Isapres与FONASA不同，它的运作就像一个私有保险公司，从Isapres支付保费和购买服务的规则中，并不包含转移支付的条款。因为公平性并不是Isapres追求的目标。

支持建立Isapres的人认为，它可以提高医疗保险体系的效率。在提供服务和筹资方面引进市场机制，将会方便和刺激投保人在公有部门和私有部门之间做出选择，以此提高资源分配的效率。但同时，Isapres也会对公平性和转移支付制度提出挑战。国际经验表明，医疗保险市场的公平和效率是此消彼长的关系，而供给和需求之间简单的自由选择，并不能保证提高医疗服务市场的有效性。

保险市场上的保险商存在风险选择加剧了效率和公平问题。如果保险商的利润与风险歧视紧密相关，他们就只会把精力放在避免高风险人群参保上，而不是改进自己的资源管理水平。

智利私有保险市场的另一个问题就是管理和营销成本过于高昂。保险公司保险合同的高度同质化，使其需要需要多样化的营销手段来争夺客户，增加了营销成本。20世纪末，其管理和营销成本之和占总成本的比率固定在20%左右。

为了更好监督管理Isapres系统，1990年，智利成立了健康保险机构监管局（ISAPRE监管局）。该机构职能是根据18933号法律的规定，强化对保险公司和投保人签订合同的约束。

1995年，为加强ISAPRE监管局的监管能力，18933号法律的规定被19381号法规进一步修改，要求Isapres和ISAPRE监管局向投保人提供的信息必须进行规范和标准化。

总而言之，所有措施都是为使 Isapres提供的保险合同具有更大的确定性，但这却不能完全解决私有医疗体系下固有的风险歧视问题。

公私有别

公共医疗保障系统的保险费率仅与受益人的收入有关，与年龄、受益人数和健康状况无关。每位购买公共医疗保险的投保人，缴纳收入的7%作为保险费。而私有医疗保障部门的保险费则依据每个社区的费率确定。具体到每一个投保人，保险费又会根据投保人的年龄、性别和家庭人数而有所差别。

公共医疗保障系统与私有医疗保障部门的保障水平也不同。在FONASA中，每个人都缴纳7%的医疗保险税，获得相同的一揽子最低医疗服务。但私营保险的保障水平取决于缴纳的保险费，获得的保障程度与缴纳的保费呈正相关。

1997年，公共医疗保障系统的支出占当年GDP的2.7%，而Isapres的支出占当年GDP的1.7%。在保障覆盖率方面，公共卫生系统覆盖了全国64%的人口，而Isapres则覆盖了全国人口的26%。

在公共医疗系统的经费来源中，财政支出的重要性正日益突出。1997年，FONASA收入的50%来于国家财政拨款。这一款项占GDP的比率从1989年的0.7%上升到了1997年的1.3%。强制医疗保险金是公共医疗保险体系的第二大资金来源，1997年其占FONASA收入的32%。财政拨款和强制医疗保险金占到了总比例的82%，剩下18%由FONASA投保人自己负担的医疗费和其他收入构成。

在Isapres体系中，主要的收入来源是受益人缴纳的保险费，约占总收入的93%。剩下收入中的大多数来源于自愿保险计划的缴费收入，占总比率的4%左右，财政拨款负担了私有保险部门剩余2%的收入比例。

虽然公共医疗保险部门已经付出了极大的努力，1990～1997年，其在公共健康方面的支出提高了一倍，但是与私有医疗保险部门相比，在人均支出方面还存在着相当大的差距。1989年，Isapres投保人的人均医疗支出是FONASA投保人的3倍，1997年这一差距缩小到1.5倍。

公共和私有部门之间人均缴纳保费的数量差异也非常大。1989年，Isapres人均缴纳保费数量是FONASA的7倍。1997年，两者的差距仍然高达四倍。

由于双重的保障制度存在横向交叉性，私有保险机构提供的短期保障合同对智利的医疗保障制度提出了严峻挑战，造成了普遍的不公平现象。

有数据表明，以收入为指标研究公共和私有医疗保险部门的人群分布，中低收入人群主要加入了公共卫生医疗体系，全国人口中最富裕的20%才会选择加入私有卫生医疗体系。而以年龄为指标的研究结果显示，随着年龄增长，医疗风险增高，私有医疗机构理所当然地回避风险，歧视这部分人，人们越来越倾向于加入FONASA。即使在收入最高的20%的人群中，年龄大于50岁的人也大多加入了公共卫生医疗体系。

根据智利法律的规定，保险公司允许在年龄和性别方面进行一定的风险歧视。这种政策设计使得Isapres中30%的投保人需要支付其收入的8.5%～10%作为医疗保险费用，远远超过了国家强制标准的7%。